胸部外伤时气胸、血胸或血气胸的发生率近60%，但大多可通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流治愈。需要及时手术治疗者往往病情较重，比如活动性出血、大的肺裂伤或支气管破裂等情况。胸部外伤因其病情危重复杂，麻醉管理难度较大。由于是急诊，常无充裕的时间来进行更多的思考与准备，处理不及时或处理失当都将危及生命。

患者，男性，58岁，体重58kg。主诉：胸部异物插入1小时余。患者入院当日在工地跌落导致铁钎斜插入胸腔，铁钎尾端较长一截露在左胸背部，头端贯穿胸腔未露出体外，伤口出血明显。急诊行颈部胸部CT示：①左后胸壁至左肺尖部贯通伤；左侧肩胛骨及第5~8肋骨多发骨折；②左侧液气胸、部分积血；左肺部分肺不张；左侧胸壁皮下气肿；③颈部皮下广泛气肿。急诊以“左胸贯穿伤”收入院。既往史无特殊。个人史：抽烟多年，戒烟十余年。入院辅助检查：血常规：WBC 24.58×10 ⁹/L，NEU 75.4%，RBC 4.27×10 ⁹/L，HGB 134g/L，PLT 214×10 ⁹/L。心肌酶谱：肌酸激酶CK 421U/L，Glu11.26mmol/L，凝血四项：PT-lNR1.20，血浆D-二聚体D-Dimer19.76mg/L，其他辅助检查未见明显异常。入院诊断：①左胸部贯穿伤；②左侧第5~8肋骨多发骨折；③左侧肩胛骨骨折；④左侧液气胸。拟在全麻下行开胸探查术。

患者俯卧位由急诊科带监护仪及氧气瓶推入手术室，意识清楚，痛苦表情，躁动不安，全身大汗淋漓，呼吸急促30次/分，心率112次/分，无创血压（NBP）151/79mmHg，脉搏SpO ₂92%。左侧胸部可见铁钎插入胸腔，呼吸运动减弱，听诊左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清晰。入室后立即在上下肢分别建立静脉通道，常规监测心电图、无创血压、脉搏SpO ₂，右侧桡动脉穿刺后行直接动脉压监测，随后右侧卧位，助手扶住铁钎尾端，充分吸除口腔分泌物后，诱导按“饱胃”处理，先床边备好吸引器，静推止吐药舒欧亭一支，面罩给氧（浓度100%，流量6L/分），异丙酚TCl血浆靶控浓度3μg/ml、瑞芬太尼TCl血浆靶控浓度3ng/ml、罗库溴铵50mg静脉快速诱导，该过程平稳，右侧卧位可视喉镜下插左侧双腔管欠顺利，助手一方面帮助清理气道，另一方面于环状软骨处加压以避免误吸，协助置入左侧双腔管，纤支镜定位满意后机械通气，设定氧流量1L/min，潮气量6~8ml/kg，吸呼比l∶E=1∶2，静脉维持麻醉，间断按需补充镇痛及肌松药物。由于患者被迫右侧卧位，且躁动不能配合，所以在全麻诱导插管后行超声下定位左颈内静脉穿刺置管，操作顺利。单肺通气满意后开始手术。急诊手术名称：左侧胸腔探查+异物取出+右头臂干动脉修补+左侧无名静脉修补+胸导管结扎+肋骨骨折固定术+胸腔闭式引流术。手术开胸后吸除凝血块约2000ml，动脉血气示pH 7.14，Hb 67g/L，PaO ₂191mmHg，PaCO ₂77mmHg，BE-8。麻醉过程中密切监测气道阻力，注意SpO ₂和P _ETCO ₂的变化，间断吸引左侧血性液及肺内分泌物，及时发现和纠正缺氧和二氧化碳蓄积，输血补液并行血气分析，维护凝血功能，维持水、电解质及酸碱平衡，注意保温，微量泵注去甲肾上腺素0.01~0.10μg/（kg·min），直接动脉压监测未出现剧烈波动。手术历时4小时，出血约1000ml，输血1400ml，总入量6450ml，总出量5950ml，手术结束时血气示Hb 95g/L。术中取出铁钎顺利，长约40cm，直径约3cm，关胸前双腔管内充分吸引分泌物后胀肺。术后换单管带管入胸外科lCU，严密监测生命体征，予以抗炎、止血、镇静镇痛、护胃、营养补液等对症治疗，术后第二天清醒拔管，第27天病情稳定后转康复科继续综合康复治疗，在康复科经肌电图检查发现左正中、左尺神经损伤，行左手功能康复训练。

1.胸部外伤术前评估注意事项有哪些？

2.麻醉前准备？

3.开胸探查术中麻醉管理注意要点？

4.术后拔管注意事项？

胸部创伤在车祸、高处坠落伤中较为多见且往往伴有其他损伤。胸部创伤时气胸、血胸或血气胸的发生率近60%，但大多可通过胸腔穿刺或胸腔闭式引流治愈。需要及时手术治疗者往往病情较重，有活动性出血、大的肺裂伤或支气管破裂等情况。麻醉前应在病情允许的前提下尽可能地全面检查病人。注意其受伤的时间、原因、程度及合并伤，是否饱胃（饱胃则先行胃肠减压），意识状况，有无呼吸困难和发绀，气管是否移位，呼吸音是否清晰，有无休克、贫血或心律失常，有无气胸、血胸及胸腔内组织受压移位情况。患者临床表现包括：疼痛，呼吸或咳嗽时加重；咯血，呼吸困难，呼吸运动异常；胸壁上有伤口或胸廓畸形，胸廓压痛，或可扪及皮下气肿，听诊呼吸音减弱、触诊语颤异常，气管移位等。开放性气胸者宜用面罩加压给氧以使肺复张；张力性气胸者须先做胸腔闭式引流减压后方可实施麻醉；休克者则需快速输血输液，必要时应用血管活性药物，最好使血压升至相对安全水平后再实施麻醉。该患者铁钎贯穿左侧胸腔，呼吸运动减弱，听诊左肺呼吸音弱，可能除肺挫裂伤外还伤及纵隔及大血管，所幸伤后意识清楚，无反常呼吸运动，插入铁钎受到保护，无移位，未造成二次损伤或再次大出血。

（1）对伤情危重者，准备工作重点是：①保持呼吸道通畅，及时清理口腔及呼吸道异物（如痰、血块、胃内容物）；②改善循环：根据病情输入全血、血浆或代用品以补充血容量，并注意维持中枢神经系统和其他重要脏器功能。③尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动，迅速解除胸膜腔内高压以恢复正常胸膜内负压，对气胸特别是张力性气胸者，应立即行第二肋间的胸腔穿刺或胸腔闭式引流，以免正压通气时加剧胸腔积气和纵隔移位。对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流以减压，对因血、气胸已行胸腔闭式引流者，应注意维持引流通畅。在胸腔闭式引流后，若持续不断有大量气体排出，患者呼吸困难不能缓解，提示严重的肺挫裂伤或支气管损伤。

（2）麻醉前设法维持足够的呼吸气体交换。对胸部创伤而呼吸困难者，有呼吸道梗阻者，休克者，或者伴有昏迷者，可考虑气管插管，保证呼吸道通畅和进行通气支持。实施麻醉前尽可能行静脉穿刺测压和有创血压监测，保证两路以上通畅的静脉通路。清创或开胸探查应选择全麻气管内插管，首选双腔支气管插管。

（1）对急性创伤的患者均应视作“饱胃”患者，应于环状软骨处加压以避免误吸；对难以确定有无颈部脊椎损伤者，插管时应注意尽可能地减少颈椎的活动，最好人工固定患者头颈部，在气管内插管时保持颈椎稳定。此类患者多有失血性休克，应尽快进行复苏。对严重胸部创伤或胸腹部联合伤者行静脉输液，输血通路最好一处在上肢，另一处在下肢。如估计输液量大，则应对输入液体加温。

（2）全身麻醉药物应选择对心血管系统无明显抑制，不明显增加颅内压的药物。绝大部分吸入麻醉药物均抑制循环，其程度与麻醉深度成正比。芬太尼、舒芬太尼对心血管无明显抑制作用。此类患者对麻醉药物的耐受性很低，麻醉处理的原则是施行浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。手术中应连续监测血压、心电图、中心静脉压、脉搏氧饱和度。氯胺酮适用于急症手术的危重患者麻醉诱导，原因是：①氯胺酮具有明显的拟交感神经特性；②可安全地用于饱胃患者；③可用于哮喘患者。

（3）开胸手术与其他手术相比有一定特殊性。开胸时的体位多为侧卧位，侧卧时气管导管易移位、扭折、脱出或被患侧肺内的分泌物、血液倒流等堵塞，造成支气管阻塞或肺不张。因此，术中密切监测气道阻力，注意SpO ₂和P _ETCO ₂的变化，及时发现和处理缺氧和二氧化碳蓄积。

（4）对胸部创伤的患者不宜采用N ₂O，对合并颅脑损伤者不宜应用氯胺酮。当手术需要单肺通气时，应尽可能缩短单肺通气时间，尽可能行双肺通气；对通气侧肺，FiO ₂为1.0，单肺通气量10~12ml/kg，调节通气频率使PaCO ₂维持在35±3mmHg，可用PEEP 0~5mmHg；在非通气侧肺用CPAP（5~10cmH ₂O）联合通气侧肺用10cmH ₂O的持续气道内正压，它包括了在正压通气下持续氧气吹入以维持静态肺并可防止肺泡的完全萎陷。在单肺通气期间低氧血症经上述方法处理不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除患者，可结扎肺动脉以限制无通气肺的血流。当稳定的患者出现异常情况时，应行双肺通气直至问题解决。

（5）液体选择的原则是：首先恢复血容量，其次是维持适宜的血红蛋白浓度，最后是保持正常的凝血机制。晶体溶液在补充细胞外液方面优于胶体溶液，而胶体溶液在维持血管内容量和微循环血流比晶体溶液有效，且可增加心排出量、氧供和提升血压，用量比晶体液少。

（6）对有肺挫伤者，应限制输血、输液量，密切监测，谨防输血、输液过量而致肺水肿。对有急性心脏压塞者，应注意心包内压力升高是影响心室充盈的主要因素，其升高的速度决定影响循环的严重程度，应紧急进行心包穿刺减压，适当进行输血、输液并用正性肌力药物维持循环。这类患者可能出现大量输血相关并发症，应注意；监测体温；监测凝血功能，适当补充血小板和凝血因子；监测钙离子水平，纠正低钙血症，在估计血容量已足够而仍出现低血压时补充钙剂。

术后要严格掌握拔管指征常规给氧，防止缺氧发生。开胸病人须待自主呼吸完全恢复，潮气量符合生理要求，肌松作用完全消失，神志基本清醒，循环稳定的情况下方可拔除气管内导管。支气管内插管或双腔管插管的病人应先把支气管导管退到气管内或改插单腔气管内导管，然后再拔管。拔管前应尽量吸净呼吸道内分泌物及血液，加压通气以建立术侧胸膜腔正常负压。估计不能及时拔管的患者可在术后改口插管为鼻插管。由于全麻药的残留、胸痛、气道内插管的刺激、呼吸道分泌物增加及手术操作所致的肺充血均可使病人的SpO ₂降低，所以拔管后应常规给氧。

胸部创伤在车祸、高处坠落伤中较为多见且往往伴有其他损伤。胸部创伤病人的围术期管理因其特殊性而有需特别注意的地方。术前要尽可能仔细了解病人的情况，作好麻醉前评估及准备，麻醉中全方位监测；术中要特别注意有无缺氧、CO ₂蓄积和心律失常发生并及时纠正；术后要严格掌握拔管指征常规给氧，防止缺氧发生。

刘克玄，南方医科大学南方医院麻醉科主任，教授，主任医师，研究员，博士生导师，“珠江学者”特聘教授，2010年入选“教育部新世纪优秀人才支持计划”。主要从事"围术期肠保护"的相关研究，主持了5项国家自然科学基金等项目，以通讯作者在Crit Care Med，lnten Care Med，Anesthesiology，Br J Anaesth等专业杂志上发表SCl论文40余篇。兼任中华医学会麻醉学分会青年委员会副主任委员、中国医师协会麻醉学医师分会副会长、中国中西医结合学会麻醉学委员会常务委员、中华医学会麻醉学分会临床研究与转化医学学组副组长、广东省医学会麻醉学分会副主任委员、广东省医师协会麻醉医师分会副主任委员等职务。

1.胸部创伤病人的麻醉处理有其特殊性。该患者由一长约40cm，直径约3cm铁钎插入左胸腔造成多发肋骨骨折、左侧液气胸、胸导管断裂以及右头臂干动脉、左无名静脉损伤，急诊凶险，麻醉抢救团队需要勇气和胆识给外科医生提供手术救治时间窗，充分评估，高效合作，本例患者不能平躺，只能右侧卧位诱导，在助手的协助下插入左侧双腔管，然后在超声引导下行左颈内静脉穿刺置管，单肺通气满意后开始手术，术中麻醉全方位监测及管理直至手术结束转入胸外科lCU，每一个环节都是麻醉团队协作和麻醉管理水平的体现。

2.术中注意加强监测，像此类胸部外伤患者尤其关注开胸对循环的影响，如心排出量降低、心律失常，一方面是由于外伤造成大血管直接损伤大量失血，另一方面由于开胸手术单肺通气引起：①开胸侧胸腔负压消失；②开胸侧肺的萎陷；③纵隔剧烈的摆动；④通气功能紊乱、通气/血流比值失调。关注气道压力、及时听诊，吸引气道分泌物，注意SpO ₂和P _ETCO ₂的变化，监测血气、及时发现并纠正缺氧和CO ₂蓄积；严格控制术中输血输液，防止输血输液过量导致肺水肿、肺损伤加重。幸运的是该例患者手术顺利、平稳，预后令人满意。

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