第二节 检查方法

骨伤科理学检查是为了发现客观体征，用以诊断有无骨与关节病变，以及病变的部位、性质、程度、缓急和有无合并症的一种诊断方法，所以，认真、细致地检查病人，是避免误诊、漏诊的唯一方法。然而，对于症状复杂而诊断困难者，更需全面系统的检查，甚至定期、多次、反复的检查，特别是神经功能的检查，更应如此，以求得正确的诊断，避免延误治疗。

骨伤科检查要有整体观念，不可只注意局部或一个肢体，除了病情简单的病例外，都应在全身检查的基础上，根据骨与关节损伤和疾病情况，结合诊断和治疗的需要，选择不同的检查方法。为了作好骨伤科的理学检查，必须注意下述事项:

对被检查的部位或关节，首先要熟悉它的解剖关系和生理功能，每一项检查要有明确的目的。

骨与关节是运动系统，在不同的体位其表现不一，同时因肌张力的改变，使邻近关节产生代偿性体位的变化，因此，在检查某关节时，要注意身体的姿势、关节的体位，并常需在关节的不同运动体位下进行检查。

由于神经和肌腱的作用，一个关节的病变所引起的症状，可反映到另一个邻近关节或肢体远端，甚至突出地表现出来，因此，当有症状的关节或部位未发现肯定的阳性体征时，不要忽略对邻近关节或更远部位的检查。

注意观察患者的行动和表情，从步态、脱衣裤、坐、卧、站立的过程中，可初步估计出病变的关节和一些主要体征，有助于重点的实施检查。

检查时应遵循“对比”原则，即患侧与健侧对比;如果两侧都有伤病时可与健康人对比;对不能肯定的体征须进行反复检查;对急性疾患、损伤和肿瘤的患者，手法要轻巧，以减少患者的痛苦和病变扩散的机会。

检查既要充分利用现代科学仪器，以弥补四诊检查的不足，又不要过分依赖X线等现代科学仪器的检查，而忽略四诊的全面检查。

骨与关节局部检查要有一定的程序，一般可按下列次序进行:视诊―触诊―叩诊―听诊―关节活动―测定肌力―测量―特殊试验(特殊检查)―神经功能―血管检查等。结合病情每项检查都各有其重点，如一些骨与关节畸形的检查，视诊、关节活动、测量、特殊试验等比较重要;对肿块的检查，则以触诊为主;对神经麻痹如脊髓灰质炎后遗症的检查，以步态、关节活动、肌力检查更为重要。

目前，虽有很多科学仪器能对人体进行直接检查，但也存在其局限性，仍不能代替检查者的理学检查诊断，但是，检查者应结合利用现代科学仪器，来提高临床检查的水平，更准确地作出诊断。

总之，理学检查是首要的也是最重要的检查方法，在临床上应用范围很广，理学检查是在四诊检查的基础上，根据病情采用某一种或几种具体方法，在患者一定部位进行检查，借以了解疾病的性质、发生发展的根由及其预后的一种检查方法。在骨伤科的检查中，除一般望、闻、问、切四诊外，更重要的是受伤局部的理学检查，因此，察其受伤轻重以及骨疾病的缓急、性质，始能作出正确的诊断，从而为正确的治疗打下基础。

骨关节检查法

一、测量

(一)与测量有关的问题

正常关节均有一定运动范围，但因其结构、年龄、体态、肌力、补偿能力、锻炼程度等，而有所不同。然而，在其运动范围内，一般应能活动自如，无障碍。在发生病变时，可因肌挛缩、肌萎缩、麻痹、疼痛、炎症、软组织纤维化、创伤、骨骼畸形或关节病变等，使其运动范围发生变化，或受限制，或完全消失，或有异常活动度。进行测量时，应注意此种改变是由于关节本身的病变所致，还是关节外因素所致。

测量检查应先测定关节的自主运动范围，然后测定其被动运动，正常时，关节自动与被动范围应基本一致。关节病变时，则自动与被动活动度均可能受限;而在肌腱断裂或肌肉麻痹、韧带松弛时，则被动活动度较自动活动度为大。

测量时须取一标准解剖位置(即中立位0°)为基准，以求得一致，并须与对侧比较，同时亦应测量其邻近的上下关节，方可获得较完全而正确的结果。在临床上根据关节及肢体的大小，关节活动度的测定可能不十分准确，大关节误差较小关节大些，一般在2°～5°，误差是可以接受的。关节的测量与关节类型、运动方向、关节的有效运动等有密切的关系。

1．关节类型

(1)不动关节:骨与骨之间由结缔组织或透明软骨连结，故无运动，如颅骨即属此类关节。

(2)微动关节:组成关节的两骨端靠纤维软骨盘或骨间韧带相连，前者如椎体之间的椎间盘和骨盆的耻骨联合，后者如下胫腓关节。

(3)可动关节:组成关节的两骨端各有一个关节软骨面，骨端由周围的韧带相连接，并被关节囊包绕，关节囊的内层为滑膜组织，能分泌一种润滑性液体，即滑液(内含大量玻璃酸)，滑利关节的运动。

可动关节有的只能沿着一个平面运动，也有的可以沿着几个平面运动，只能在一个平面运动的关节称为“一面运动自由关节”，包括指间关节、拇指的掌指关节、踝关节和跟距关节;在两个平面运动的关节称为“二面运动自由关节”，包括肘关节、膝关节和腕关节;能沿着三个平面运动的关节称为“三面运动自由关节”，包括胸锁关节肩锁关节、肩关节、髋关节、跗间关节、拇指的腕掌关节、手指的掌指关节以及跖趾关节。

2．关节的运动方向 关节的运动方向常用三个平面来表示，即矢状面、冠状面和横面，三面之间呈相互垂直关系，沿着矢状面的关节运动叫伸屈;沿着冠状面的关节运动叫外展和内收;沿横断面的关节运动叫内旋、外旋。必须指出，几面运动自由的关节，在进行许多动作时，不是一个平面的运动，而是几个平面的复合运动，例如用足尖在地面上划一个圆圈的动作，髋关节需要相继进行屈曲、外展、外旋、伸直、内收和内旋运动。

3．关节的有效运动 关节的功能并不完全取决于关节主动运动的多少，还需决定于是哪一范围内的运动，例如肘关节的运动若是介于0°～40°之间，虽然总的运动度有40°。但对功能来说没有多大益处，但是，如果肘关节的运动是在50°～90°之间，同样是40°的运动度，肘关节的功能却要好得多。

4．几面运动自由的关节，不仅存在着运动范围的问题，而且还有一个运动平面的问题，如桡骨下端骨折中桡侧方骨折相嵌，愈合后虽然腕关节仍可有良好的背伸和掌屈运动，但其运动的平面发生了变化，即运动不是像正常那样地从桡侧背面向尺侧掌面，而是从尺侧背面向桡侧掌面，又如髋关节骨关节炎时，其屈曲度可以保持60°之多，但屈曲运动不是像正常那样沿着矢状面，而是沿着斜面，即髋关节在屈曲运动同时呈现内收、外旋，这样对步态是十分不利的。由于髋关节缺乏内旋运动，就必然影响足的离地动作，又因外旋运动不正常，故足跟的正常触地动作亦受到影响。还因下肢不能像正常一样朝前，正常跨步动作亦受到影响。关节运动的限制对测量的影响关节运动限制可以轻度的减少或完全丧失，关节运动的限制可以是由于关节本身的病变，可能是受关节外组织改变的影响所致，临床上常见有三类:

(1)关节强硬:关节已呈骨性连接，无任何运动形式。这种情况除关节畸形外，不应有其他症状，多见于化脓性关节炎及风湿性关节炎。

(2)关节强直:是由于关节周围大量瘢痕组织的形成或关节内瘢痕的粘着所致，故亦称纤维性强直。这种情况可有微小的动作，如损伤、结核性炎症。

因此，对一个关节功能的测量和估价，不仅要测定关节运动度的多少，亦需了解是哪一个范围以内的运动，还需要注意关节运动是否沿着正常平面进行的。

鉴别强硬与强直的方法:检查时需将关节的近端骨骼固定不动，然后扳动关节的远端骨骼，如检查髋关节则用一手固定患侧骨盆，另一手抓住大腿进行内收、外展、内旋、外旋及屈伸运动，倘使骨盆与大腿的运动，在程度上是完全一致的，并且无丝毫痛楚，常说明为关节强硬;反之，如骨盆与大腿的运动并不完全相同，而且病人有酸痛，表示为关节强直，X线片有助于鉴别。

(3)关节挛缩:是指关节受周围软组织挛缩的影响，关节运动受到限制，其运动限制的多少，则因组织亦挛缩的严重程度而异。

1)神经性挛缩:分为精神性(癔症)、中枢性(脑和脊髓)和周围神经性(刺激性病变、疼痛、自主神经扰乱引起的反射性挛缩)。神经病变引起受累神经所支配肌群经常处于痉挛状态，日久，神经性挛缩可演变成结构性挛缩。

2)结构性挛缩:分皮肤挛缩和肌肉挛缩。皮肤挛缩为原发性皮肤挛缩，系由皮肤受损伤或炎症，形成瘢痕而发生挛缩，为继发性皮肤挛缩，是指在长期关节挛缩畸形中，皮肤亦逐渐发生挛缩。肌肉挛缩是因为不论弛缓性麻痹或痉挛性麻痹，只要存在着肌肉之同拮抗的不平衡，终会引起肌肉挛缩，从而导致关节挛缩。

检查肌肉挛缩的方法:如果一个关节的挛缩畸形，可以用调节其他关节角度的办法(设法缩短肌肉起点与止点间的距离)来求得改善，说明是由于肌肉挛缩的缘故，如前臂损伤的病例中，手指的屈曲畸形能通过腕关节掌屈而获得纠正或改善，说明为前臂屈肌挛缩。

肌腱因缺乏弹性，在各种病理中其长度常无改变，故不参与关节挛缩的形成。

(4)韧带挛缩:当肌肉挛缩迫使关节长期处于畸形位置，可使有关的韧带、关节囊及筋膜亦发生挛缩，挛缩的程度常与损伤的严重程度有关。

(5)混合性挛缩:关节挛缩只有初期还可辨别其主要挛缩的组织，日久，挛缩为混合性即包括上述各种组织的挛缩。

关节挛缩的最初表现是关节缓冲运动的限制或丧失，关节缓冲运动即指髋关节的后伸，膝关节的反屈和踝关节的背伸运动等，关节运动过大对测量的影响:关节运动如果超过正常许可的范围，亦是一种病态表现，如膝关节受伤后，若出现过多的侧方运动，则表示侧副韧带破裂或关节内骨折或关节面破坏，当关节周围的肌肉发生弛缓性麻痹时，关节运动亦能有过大现象，此在肩关节麻痹中最明显。几面运动自由的关节，有时可以发生一面运动的限制，而另一面运动过大，此等情况，常由于关节内骨折引起关节面的改变所致。

(6)关节活动度的测量(即角度测量法) :每个关节由中立位(即0°)到关节运动所达到的最大角度称之为关节活动度。当关节完全伸直时的角度就称为伸直角度(A—G—E) ;当关节完全屈曲的角度称之为屈曲最大角度(A—G—F)。例如膝关节最大伸展角度为50°，最大屈曲角度为140°，其活动度应记录为:

A—G—E=50°; A—G—F= 140°; A—G—F—A—G—E=其活动度结果为90°，这是膝关节的屈伸活动度。又如测量髋关节的活动度，则应测量其最大伸展度、最大屈曲度、内收角度、外展角度、内旋角度和外旋角度6个动作，按其总和计算其活动度，然后再按髋关节的活动度将其关节功能分为6级:0～30°为Ⅰ级; 30°～60°为Ⅱ级; 61°～100°为Ⅲ级; 101°～160°为Ⅳ级; 161°～210°为Ⅴ级; 211°以上为Ⅵ级。

测量关节活动度时应以中立位为零度开始，然后将量角器的轴心对准关节的中心，其两脚放在肢体轴线上，记录其活动度，并分析影响功能的原因，一般自动活动小于被动活动，可能与关节疼痛、肌肉痉挛和肌麻痹有关。正确分析自动活动和被动活动不同的原因对诊断和治疗关节疾患有很大的帮助。根据各关节的特点，确定所测的运动平面，常规可选用矢状面、冠状面和横断面进行。

关节运动度的计算法，通常有两种，两者的根本不同点，在于运动的始点命名问题，运动点是指关节从何位置开始而言。以往多采用立正姿势时，各关节的中立位为运动始点。近年来将关节中立位一概命名为0°，按此运动计算就方便得多。常用的测量(或记录方法)有以下两种:第1种为中立位0°法，先确定每一关节的中立位为0°，如膝关节完全伸直时定为0°，完全屈曲时为140°，这一种记录方法目前在临床上较广泛应用;第二种为邻肢夹角法，以两个相邻肢段所构成的夹角计算，如肘关节完全伸直时为180°，屈曲时为40°，则关节活动范围为140°。

为了避免记录紊乱，本书采用中立位为0°法作测量，对不易精确测量角度的部位，关节功能可用测量长度的方法以记录各骨的相对移动范围，例如，颈椎前屈可测下颊至胸骨柄的距离;腰椎前屈时测下垂的中指尖与地面的距离等。

(二)脊柱

每一脊椎活动无法测量，一般只能以脊柱作一整体度量其活动度。

1．颈段活动范围

中立位为面部向前，双眼平视。前屈正常约25°～35°;后伸正常约35°～45°;左右侧屈每侧可达45°;左右旋转每侧约60°～80°。

2．腰段活动范围

中立位不易确定，一般以伸直位为中立位。前屈正常可达60°～90°，但角度的测定不易准确，可与年龄相仿的正常人应有的运动范围作比较，并注意脊柱腰段的曲度，还应在坐位及立位分别检查。正常时手指应可达到足背面，弯度呈弧形;后伸一般可达20°～30°，注意胸段及腰段脊柱弯度改变的程度;侧屈即向左及向右的侧屈度，正常为30° ～45°;旋转即脊柱左右旋转的程度，应根据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度计算，正常约30°。

(三)肩关节

主要指肩肱关节，其中立位为上臂下垂紧贴胸侧壁(0°)，肘关节屈曲90°，前臂指向前方。但须固定肩胛骨，再测定其活动度。

1．前屈

于矢状面前屈，可达与肩关节成水平的位置，即70°～90°。水平位屈曲可达135°如继续前屈，因肩胛带的作用，可达150°～170°。

2．后伸

向后与垂直面成30°～45°;水平位后伸可达45°。

3．外展

最多可达90°，如超过90°。则为肩胛骨的作用。

4．内收

上臂置于胸侧壁，肘可触及同侧乳部，即为内收，约20°～30°;上臂水平位，肘可放于与身体正中线平行位，约35°。

5．外旋

注意双侧对比。①中立位外旋:上臂位于胸侧壁并屈肘，前臂旋至侧位垂直线交角150°以内，即外旋45°～75°;②外展位外旋:上臂位于侧位水平位，屈肘，外旋至身体侧面平行，即外旋达70°～90°。

6．内旋

①中立位内旋:让上臂贴胸侧壁并屈肘，前臂内旋90°至胸前;②水平位内旋:上臂水平位并屈肘，前臂内旋至与身体侧面平行约60°～80°;③上肢可自行经体后放置于背部正中，手可触及对侧胁部或肩胛骨内侧缘，手经胸前可触及颈后中线。

7．上举

此包括肩肱关节及肩胛骨的作用，可达150°～170°。但在检查时，应防止由于脊柱侧弯或脊柱过伸所引起的误差。

(四)肘关节

中立位为前臂伸直位，与上臂成一直线。屈曲可达140°。即前臂与上臂轴线交角40°左右，手指可触及同侧肩部前方，一般伸直为0°，过伸者可达25°，此在女性较多见。旋转运动不是肘关节的作用，而是前臂及腕部的运动，屈肘至90°，拇指向上，此为度量肘及腕旋转运动的中立位置。外旋(旋后)即由此位向桡侧旋转，亦即度量桡尺关节活动度，正常可达80°～90°;内旋(旋前)与外旋相反，约80°～90°。

(五)腕关节

中立位为手与前臂成直线(0°)，手掌向下。掌屈(屈曲)手指伸直时可屈70°，手指弯曲时屈曲稍差;背屈(伸直)手指屈曲时伸直可达65°;桡侧偏斜(外展)可达25°～30°;尺侧偏斜(内收)可达35°～45°;旋转腕部的旋前及旋后同肘部的旋前及旋后，均为80°～90°。检查旋转活动时，应使上臂贴胸侧壁并屈肘，拇指向上。注意，如上臂外展90°，可增加旋前程度;如上臀内收，可增加旋后程度，故应防止因位置错误影响结果。为了比较两侧腕关节的伸屈活动，可合掌或对合手背以测定，这种方法比较简便，90°即表示动度正常，反之，则为异常。

(六)手及指

1．拇指中立位

为拇指沿食指方向伸直。①屈伸:第2掌腕关节:伸15°，屈60°;第2掌指关节:伸10°，屈45°～60°;指间关节:伸0°，屈80°～90°。拇指伸平与手正中线成45°;手指全伸时，拇指与食指成55°;②外展:按照拇指与食指间所成角度量，即测定第1掌骨轴线与第2掌骨轴线相交角，正常为40°～60°;③内收:基本上无动度，但在拇指紧贴食指时，可测定其力量的强弱;④对掌:对掌动作较复杂，包括外展、屈曲、旋转等动作，不易量出度数，但可注意拇指横越手掌的程度，对掌后，指甲应转至与手掌平行位。由于大鱼际肌作用，拇指指端可触及手掌大部分及每个指的掌面与指腹。如果是大鱼际肌麻痹，拇指虽可因拇长屈肌的作用，与小指接触，但拇指无旋转。当握拳时，拇指可触及每个手指的背面自尖端至近节指间关节。

2．手指中立位

为手指伸直，测定各手指动度。①掌指关节:当指间关节伸直时，掌指关节可屈曲80°～90°，伸0°～20°;握拳时，掌指关节屈70°;②指间关节:近侧指间关节伸0°，屈80°～90°;远侧指间关节伸0°，屈70°～90°。手指总屈度可在屈位时测定手指指甲缘与手掌远侧掌横纹间的距离，正常应可触及该横纹。注意有无过度伸直，或过度的侧方动度。

3．手

测量手指分开时最大宽度，可作双侧手对比;手指并拢，并测知其强度，握拳测定指尖与掌面距离，测定手指掐捏、紧握、钩住的力量。

(七)髋关节

中立位为髋关节伸直(0°)，髋骨向前，并固定骨盆。

1．前屈(屈曲)

测量时，根据情况，站立或卧位，使膝关节弯曲，另侧髋关节中立位，此时可使大腿触及腹前壁，屈120°，即大腿与躯干能形成60°角度，若在伸直膝关节检查，则仅可达90°;站立位时，不弯膝，可屈躯干至90°，手可触地;如髋关节有屈曲挛缩时，须将另侧髋关节屈曲，固定骨盆，并使腰椎前凸消失，才不致影响其测量结果。

2．后伸(伸直)

俯卧位，使另侧大腿垂于检查台边，成90°，然后检查该侧大腿，可达40°～45°。站立位亦可检查，但由于重心移动的影响，后伸度数变小。

3．外展、内收

注意防止骨盆移动，以一手固定，另一手进行检查，自髂前上棘向膝关节外侧髂胫束作连线，与髂前上棘间线垂直，即以此纵线作起点(0°)计算，外展45°～50°。内收时在大腿上1/3处交叉，可达35°～45°。

4．伸位旋转(外旋或内旋)

俯卧位，屈膝至90°，然后测定，正常外旋约50°～60°。内旋约30°～40°;亦可采用不屈膝，下肢呈伸直位，推动小腿使之旋转，该方法动作轻微，若能引起疼痛，则其他检查须小心为好。

5．屈位旋转(外旋或内旋)

仰卧位屈髋及膝至90°，以小腿作杠杆旋转，本法检查动作比较剧烈，应慎重，一般外旋50°～60°，内旋30°～40°。

(八)膝关节

中立位取伸直位(0°)，即大腿与小腿成一直线。

1．屈曲

屈曲时，小腿可触及大腿，即屈140°～150°;

2．伸直

为0°，若可过度伸直，度数亦是有限的，约5°～10°;

3．旋转

在膝关节完全伸直或全屈时，可有少许旋转动度，伸膝可使膝关节锁闭，旋转仅0°～5°;屈膝20°时，内旋约10°，外旋约20°;小孩的膝关节旋转运动范围稍增大，向前后的运动宜于屈位90°测定;左右间的运动则于伸直位测定，均有极少活动度，伸展能力完全消失时，应测定其固定的屈度。

(九)踝关节

中立位为足外缘与小腿成90°。而足无内或外翻。①背屈(伸直) :测量时，应于屈膝及伸膝位分别测定，以免受小腿后侧肌肉紧张的影响，正常约20°～30°;若在屈膝、外展足时，其背屈曲度稍有增加，若足有严重畸形(弓状足)，测定时，只取跟部至骰骨间一段用作度量，避免高足弓的影响;②跖屈(屈曲) :正常时约40°～50°，足跖屈时，距骨介于两踝之间，其轻微侧位动度可以测出，如踝间距增大，可以察觉。中立位不易确定，一般取足底与小腿成直角为中立位。

1．距下关节

内翻(旋后)正常约25°，一般测定较困难，可通过视诊及按诊测定，记录其功能丧失为正常的1/2、1/3、1/4或1/5;如欲确切测量，可测定第5跖骨基底部至外踝间距离，以毫米计算，并双侧对比。

2．跗间关节

足前部内收、外展动度系跗间关节的作用，可采用被动方法测定，测定时，保持跟骨于中立位置，并两侧对比。

3．跖跗关节

动度极小，应双侧对比。

4．跖趾关节

其测定以趾较为重要。背屈(伸直)可因人而异，应两侧对比，一般约65°～90°;跖屈(屈曲)一般为35°～50°;外展因人而异，偶有5°～10°;内收因人而异，偶有5° ～10°。

5．趾间关节

由于所穿鞋履的习惯，可影响趾的动度，可行双侧对比，按正常运动范围估计比较，记录时注明增加或减少，近侧趾间关节背屈0°，跖屈25°。

(十)关节活动度观察法(即直接观察法)

上述关节动度的测量，不能适应大批人员的检查时，可采用以下数项简单的动作进行直接观察，如能完成者，则四肢关节正常或基本正常;若不能完成某一项者，再作详细的测定。

1．上肢

受检查者可取坐位或站立位:受检查者两上肢自然下垂(证明肘关节伸直正常)，手掌向前，观察有无明显的活动受限，并同时观察有无畸形及体表上的异常;两侧上肢向上举起，两手手指交叉合拢，放于头后，以观察两肩外展、外旋及肘关节的屈曲度数，两手放置背部，使指触及对侧肩胛骨下角，观察两肩内旋程度;两肘屈曲90°。并靠胸侧壁，前臂作旋前或旋后动作，若掌心朝上，能转至掌心朝下，则证明尺桡关节正常。

2．下肢

受检查者取站立位姿势:正面观察直立姿势，膝关节是否伸直，有无各关节外表畸形;将两侧足跟抬起，脚尖着地，然后嘱检查者慢慢蹲下，使足跟紧靠臀部为止，此可证实踝、膝、髋的屈曲及髋关节的外展运动范围基本上正常。

3．肢体长度的测量

(1)肢体轴线的测定

1)下肢轴线:

正常的下肢轴线在站立位和仰卧位时，从髂前上棘、髌骨内缘至第l、2趾间三点连一直线，并拢两下肢时，膝、踝部均一同靠拢。

2)上肢轴线:

正常的上肢轴线是从肱骨头、肱骨小头、桡骨头及尺骨茎突四点连成一直线，上臂与前臂轴线的交角为携带角，正常时男性为10°，女性为15°，若轴线发生改变，即形成内、外翻畸形，是因为骨干或骨骺端处骨骼畸形所致。

3)外翻及内翻畸形的判断:

畸形的方向总是根据身体中线，而不是肢体的中线;畸形的方向总是以远端部分的方向为准，如膝外翻即表示小腿及足远离中线而外展，内翻则表示小腿内收，测定时，如为膝内翻，可并拢两踝，使内踝靠拢，测量两膝间距离，并根据大腿与小腿轴线的交角以确定其内翻角度，若为膝外翻，则并拢两股骨内髁，测量两胫骨内髁间距离及其外翻角度。

(2)肢体长度的测定:

两侧肢体长度多半相等，在正常时，两下肢亦有不相等者，如果相差不超过1～2cm，不得视为病态，但对功能障碍及发育异常的病人，均应测量肢体的长度，临床上常采用两种方法来测定:

比量肢体法:比量肢体亦称之为视诊测定(或目测)，比量下肢时让患者仰卧，比量上肢则采取坐位，此法较筒易，可迅速获得结果，特别适合大批伤员的检查。

度量肢体法:测量时应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标志，并作好记号，然后用带尺测量两标志点间的距离，如有肢体挛缩而不能伸直时，可分段测量。测量中发现肢体长于或短于健侧，均为异常。

1)上肢的测量:

从肩峰至桡骨茎突尖(或中指尖)的长度为上肢长度。上臂的相对长度由肩峰至尺骨鹰嘴;上臂的绝对长度由肩峰至肱骨外上髁;前臂的相对长度:由肱骨内上髁至尺骨茎突;前臂的绝对长度:由尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨头至桡骨茎突。

2)下肢的测量:

由髂前上棘至内踝尖，或脐至内踝尖的长度为下肢长度。大腿的相对长度由髂前上棘至股骨外髁;大腿的绝对长度由股骨大转子顶点至膝关节外侧平面，小腿的长度由膝关节内侧缘至内踝尖，其中胫骨的绝对长度，由胫骨平台上缘至内踝尖，腓骨的绝对长度，由腓骨头至外踝尖。

3)足部的测量:

除在对称情况下测量趾尖至足跟的长度外，还应测量第1至第5趾关节间的宽度、踝后缘平面的宽度及足背高度、足印等。测量足的长度和足的高度，可用度量器，根据统计，得出正常足的指数及平足指数。正常足的指数=足高度×100/足长度= 29～31，平足指数=25～29(严重者＜25)。采用第1跖骨头、跟骨结节及内踝三点所形成的三角形以测定平足的程度。顶角正常为95°。平足时可达105°～120°，弓状足60°。跟骨外角正常为60°。平足为50°～55°。弓状足为65°～70°。

平足的改变常伴发补偿性改变，此包括足后部内转及前足外旋，脚掌成弯曲，前足外展，故在平足时，应测定前足外展及跟骨内转位置。后足内转的测定须使病人站立，在小腿后上作中轴线(即连中点至后跟中点)，然取其垂直地面之线所交的角，正常时两者相合为一。正常足的轴线经第2趾骨末节中点及两踝间线的中点，正常交角小于90°，平足时大于90°，并可测出前足有无外展。

足印的描绘在观察治疗效果或诊断时亦常用。采取足印可用10%碘酒或印刷用颜料、石灰粉，或用以下两种溶液:①氯化高铁酊50%、酒精45%、甘油5%;②鞣酸10%、酒精90%。先涂第1种溶液，病人站立于纸上，经4～5秒后移开足，经5～10分钟后于纸上涂第2种溶液，即可得到完好的足印。

4)脊柱的测量:

主要包括侧凸、后凸及扭转。侧凸的测定，可使病人站立，作各棘突间的连线，正常时成一直线，两肩峰及髂嵴上连线平行，而且与之垂直，如有侧凸，则不成直线，不成垂直相交。如前后凸成角畸形，可用量角器测定，但圆背畸形则不能，此时可使病人俯卧，勾绘弧度于立于其旁侧的纸上，以测量后凸;前凸则须站立测量骨盆倾度。

5)骨盆的测量:

比较测量两侧自剑突至髂前上棘之间的长度，可以测定骨盆有无移位畸形。

(3)肢体畸形的形成和补偿作用对测量的影响:

在临床上若发现肢体短缩(或延长)，可根据情况分为四种形式:①表面短缩(或延长) ;②真正短缩(或延长) ;③相对短缩(或延长) ;④综合性短缩(或延长)。

当肢体结构缺损，关节固定于屈曲强直、挛缩、僵硬等，或由于疾病的补偿作用，此时所度量的长度即显示表面短缩或延长。

如果髋关节有静力性畸形病变，则可产生补偿性改变，当有挛缩、强直时，大腿可能固定于屈曲、外展或内收位，限制动度，均可影响肢体的度量，例如，髋关节如果屈曲畸形，则腰椎前凸增加给予补偿，若内收则同侧骨盆上升，外展则相反，骨盆下降。

(4)肢体周径的测量:

临床上通过肢体周径的测量，可了解肿胀和肌萎缩的程度等。在度量肢体周径时，亦应依据骨性标志，在相对的同一平面比量。如测量肿胀时取最肿处;测量肌萎缩时取肌腹部。

二、运动检查

运动检查系指检查关节、肌肉在主动运动和被动运动时功能状态，主要观察活动的姿势、范围以及活动与疼痛的关系，临床运用时应结合望诊、摸诊与量诊。

(一)体位与姿势

人体各部长度均有一定的比例，正常人的指距，即两臂向两侧平伸，两手转向水平位时，左右中指尖的距离，应与体高近似或相等。身体上部的长度即坐高，从头顶至耻骨联合之间的距离，身体下部的长度，即自耻骨联合至足底间距离，应各等于身长的一半，注意不合比例的发育不一定是病理现象，但内分泌障碍常致其改变。

体态多因身体储存脂肪的分布情况及站立姿势而定，如过度肥胖，必将影响体态，发育良好者，在站立时，两肩平直，胸廓膨满，腹部平坦，肌肉坚实。然而，在临床上由于体态各异，故应注意加以区分。

不论何种类型的体态，均要求站立，从而维持挺胸、收腹、头颈正直的良好位置，以保持正常的身体力学状态。若因肌肉缺乏锻炼、习惯性、职业因素或其他原因，常可导致体态不良，姿势不正，以致发生病变，检查时应注意这一点。

在临床上，骨盆的位置也能影响姿势，故应检查其倾斜程度，骨盆的倾斜度包括前后倾斜度及水平倾斜度。前者用骨盆倾斜度测量器测定;后者测定两侧髂前上棘是否居同一水平，若有改变，需进一步检查下肢是否等长，有无补偿性改变，并追究其原因。

静力性畸形也常引起病态，例如平足可引起膝部或腰部劳损及慢性疼痛，若不细心检查，将延误诊断。

某些创伤或疾病亦能引起明显的姿势改变，此根据病况、部位及程度而异。如第5颈椎骨折合并脊髓损伤，则上肢完全不能动，置于躯干两侧;第6颈椎骨折合并脊髓损伤，则上臂外展外旋、屈肘、手旋后而屈，上肢高举过头;第7颈椎合并脊髓损伤，则上臂外展、屈肘、手置胸前、屈指半握拳式;以上典型症状是由于尚未损伤的神经所供给的肌肉作用引起。若患强直性脊椎炎，常呈驼背;锁骨骨折患者常以健手扶持患肘;某一肌肉或某肌群麻痹常引起特殊姿势。故姿态亦是由于疾病呈被动或被迫的改变，此有助于诊断。

(二)步态与跛行

下肢步态须仔细检查，因为对疾病的诊断有很大的帮助，正常步态亦各异，其速度、频率、协调程度、平稳度、弹力及平衡等因人而异，同时亦可受所着的鞋履、衣服等影响，故检查时应了解病人的习惯和职业。

正常步行角度由行走的方向与行走时足的长轴所组成，约为15°。步行宽度则为足后跟与步行路线间的距离，每一个人各不相同，可因年龄、性别而有差异。步行长度则为一足后跟后缘与下一步同足后跟后缘间的距离，故有左侧与右侧的步行长度，亦因年龄、性别和职业而不同。

正常步态为足向前时，足跟部着地，然后躯干向前，前足着地，最后足趾用力，使向前迈步，从整个步态来看，关节活动节律协调，行走平稳。

步态不稳及跛行多属病态，原因甚多，可因局部炎症、疼痛、下肢不等长、畸形、强直、关节不稳，肌肉软弱或痉挛、共济失调等原因而发生，其引起的步态亦各异。

1．疼痛因素

为保护性跛行，患侧迅速起步，不能完全负重，而且显示强直。

2．下肢短缩

一侧肢体短缩1～2cm者常无明显跛行，是由于骨盆倾斜而补偿;如果短缩2～3cm，由于骨盆及躯干倾斜，常以足尖着地或屈患侧髋、膝部而呈跛行。

3．关节强直

如髓关节强直患者，行走时，患肢向外挥出，转动躯干，然后起步;若膝关节强直于伸直位，则健侧足趾升高，患肢前行，或患侧骨盆升离，患肢前行;若踝关节强直，步态常借助于身体前倾或膝后伸来完成。

4．足弓疾患

如严重平足者，足常外翻，呈拖行步态;如为弓状足及跖屈畸形，则呈跳跃式步态。

5．先天性髋脱位

若为一侧，可出现升降式步态(跛行)，是由于患侧负重时，提健腿跨步，则患侧臀部不能相应上升，而躯干倾向患侧所致;若为双侧脱位，则呈鸭步态。

6．麻痹患者

因身体重心向前倾，病员急于站直，企图不倒，而出现步态慌乱，如为垂足(腓总神经麻痹)，则足趾在地上拖行，鞋底消磨最多，举步亦离，因前足着地前进，呈跳舞型步态;如为一侧股四头肌麻痹，病人行走时用手压住患侧大腿前下方，以稳定膝关节。

7．脊髓痨共济失调

两足分离很远，举步很高，着地较重。

8．痉挛性瘫痪

双下肢呈痉挛性伸直，步行时，两腿前后交叉前进，呈剪刀式步态，见于大脑痉挛性瘫痪。

9．小脑肿瘤

行走时，突然向患侧倾倒，如在动荡的船上行走。

10.间歇性跛行

多为下肢血液循环障碍所致，主要由于缺血，易疲乏及疼痛，久站多走后易发作，休息后有所好转，故为间歇性跛行;椎管狭窄症亦可出现同样的间歇性跛行，注意鉴别。

(三)运动功能的检查

包括关节主动活动和被动活动的功能检查，如果活动幅度不足，或活动的方向、幅度超过了正常范围，均应视为异常。

1．关节主动活动的功能检查

正常各关节的运动方式及活动范围各不相同，而正常人又因其年龄、性别、锻炼情况而有所不同。儿童的关节活动范围较大;运动员及杂技演员的某些运动范围亦可明显增大;相邻关节的运动范围亦可互相补偿或互相影响，检查时应考虑到这些特点而作出正确判断。例如，髋关节运动受限时，可由腰椎各关节的运动加以补偿;膝关节屈曲挛缩，可继发髋关节屈曲挛缩。因此，临床检查时对患病关节的上下关节的运动，也应进行检查和测量，并与对侧比较。

2．关节被动活动功能的检查

被动活动可分为两类:一类是和主动运动方向相一致的活动，正常时这类活动往往比主动运动范围稍大，一般应当先检查主动活动，后检查被动活动，以此比较两者相差的度数，关节运动范围过大，见于先天性疾患或关节囊、支持韧带受损者，关节囊破坏或过于松弛时，各方向的被动活动均可能增大;关节强直时，关节运动完全丧失，主动及被动活动均受障碍;假关节活动，指非关节部位出现类似关节的异常活动，见于骨折、骨折不愈合或先天性骨不连、骨缺损者;肌肉瘫痪时，该肌支配的关节丧失主动活动功能，但被动活动可达正常，甚至超过正常范围。另一类是沿躯干或四肢纵轴的牵拉或挤压活动，及侧方牵拉或挤压活动，以观察有无疼痛及异常活动，被牵拉的组织主要是韧带、肌肉、筋膜、肌腱及关节囊等，被挤压的组织主要是骨与关节以及神经等。

3．肢体活动与疼痛的关系

了解肢体活动与疼痛的关系，对诊断与鉴别诊断有重要意义。劳损性疾患疼痛在活动时加重，休息时减轻;而增生性关节炎则与此相反;腰痛伴间歇性跛行是椎管狭窄症的主症之一。关节各方向活动均受限且伴有疼痛，见于关节内粘连或关节内病损者;仅在某一方向或某一范围内活动受限且伴有疼痛，而其他方向、范围的活动良好且无疼痛，见于肌肉、韧带、筋膜等软组织损伤或粘连的患者，如肱骨外上髁炎，抗阻力伸腕或被动屈腕牵拉伸腕肌群时，可引起肱骨外上髁部疼痛，并在该伸肌总腱附着处有明显压痛;冈上肌肌腱炎的患者，在肩关节外展60°～120°范围时疼痛，而在此范围以外则无疼痛，由于疼痛导致肌肉痉挛，关节的主动及被动运动均可受限，甚至不能活动，当痉挛解除后，功能即可改善，但在中枢神经性疾患(痉挛性瘫痪)和精神异常(如意病性瘫痪)时，虽然肌肉也有痉挛，但活动时不痛。

三、特殊检查(详见有关章节)

影像学检查

影像学检查是诊断骨与关节疾病的重要手段之一，它可以准确地显示出病变的位置、范围和主要病理改变，多数病人均可根据影像表现得以确诊，少数病人则必须结合临床和病理检查，才可做出结论。影像学检查包括X线、关节造影、脊髓造影、电子计算机横断扫描(CT)、磁共振(MRI)、放射性核素骨显影、超声波等，虽然不能替代临床上的理学检查，但可弥补临床理学检查的不足，对提高诊断符合率有很重要的意义。

一、X线检查

创伤性骨折多可根据病史、症状及临床检查来确定诊断，但X线检查对骨折的诊断有其独特的意义。它不但可确定骨折、关节脱位的有无，而且对损伤程度、类型、移位情况及合并症的诊断、分析意义更大;对骨折的整复和复位效果也有很强的临床指导意义;对骨折愈合情况的鉴定也有很高的参考价值，并能发现一般临床检查难以确定的骨折，如疲劳性骨折、裂纹性骨折、小片撕脱性骨折、轻度压缩和嵌入型骨折、及关节内和近关节部的骨折和骨折合并脱位等;对骨的病理性改变，及牵涉事故、法律纠纷的损伤等，都需要做X线检查来确定，因此，为证实诊断，进一步掌握分析骨折局部的详细情况，提高诊断和治疗水平积累和保存病历资料，对每个骨伤病人进行常规X线检查及定期复查，是非常必要的。当然也不能过分地依赖X线，因为即使最先进的检查仪器，都不是绝对的，如对肋软骨骨折，临床畸形很明显，但X线也不能显示;又如某些股骨颈、腕舟骨和疲劳性骨折的早期，X线也难以显示，只有待两周后X线复查时才能显示出来。因此，应密切结合临床体征，以免误诊、漏诊，贻误治疗。

X线检查是骨伤科进行临床检查的最基本的技术，是对骨组织的损伤和疾病进行诊断的重要手段之一。骨组织是人体的硬组织，含钙量多，密度高，X线不易穿透，与周围的软组织能形成良好的对比条件，在X线检查时能显示出清晰的影像。X线检查不仅可确定骨折、关节脱位的有无，而且对损伤程度、类型、移位情况以及合并症的诊断有很高的参考价值，还可在治疗中用于指导骨折和脱位的手法整复、牵引、固定和观察治疗效果，以及病变的发展以及预后的判断等。此外，X线摄片还常用于骨关节结核、骨髓炎、骨肿瘤等骨关节疾病的诊断。

(一) X线检查方法

1．透视

X线透视有荧光透视和X线电视透视两种。主要应用于检查在火器伤中，金属异物的寻找、定位和摘除，外伤性四肢骨折、脱位的整复和复查。有些结构较复杂的部位，如肘关节、腕关节和踝关节附近有较轻微的骨折与脱位时，往往需要先经透视选择适当的投照位置，然后再行摄片，才能使病变在照片上正确地显示出来。特别是带电视的X线，影像清晰，不需暗室，更为方便，现已被广泛地用于手术内固定时的定位、火器伤中金属异物的寻找和骨折手法整复后的复查。

2．摄片

X线摄片是诊断骨折与关节脱位和骨疾病的可靠方法。因此，为满足诊断和治疗需要，摄片时应注意下列四点要求:

(1)摄片位置:

对四肢长骨、关节和脊柱的摄片，一般应采取正、侧两个相互垂直的投照位置，这在检查外伤性病变时尤为重要，因有些骨折仅向某一侧成角或错位，若不同时检查两个方位，将会误认为未骨折或骨折未错位。除了常规的正、侧位片以外，还可摄轴位、各方向的斜位及切线、断层和造影等，斜位片多用于脊柱和手足;切线位多用于轮廓呈弧形弯曲的部位，如头颅、面部和肋骨等;轴位则常用于颅底、髌骨或跟骨。

(2)摄片范围:

对四肢骨折，摄片应包括骨的全长和邻近关节，如此可为诊断骨折的部位、旋转、成角和移位的方向及整复提供依据。一般四肢骨干骨折要求:中段以下应包括下部关节，中段以上应包括上部关节，必要时可包括上下两关节;腰椎需包括胸12和骶椎;胸椎应包括胸腰段。

(3)与健侧对比:

在人体两侧对称的骨关节中，如果病侧的X线征象较轻微而难以确诊或疑为发育变异时，需摄健侧X线片作对比观察，如儿童期骨骺生长发育差异较大，故对骺损伤和某些关节的半脱位，往往需与健侧作对比观察才能确定诊断。

(4)有怀疑的骨折:

对某些部位的某些骨折，若X线检查与临床检查明显不符时，应按临床诊断处理，待2～3周后再摄片复查，如腕舟骨骨折、疲劳性骨折等，常可发现骨折。

(二) X线片阅读方法

阅读X线片，既要注意宏观的改变，也要注意细微的变化;既要观察主要部分，也不能忽视相关的部位;既要重视骨与关节，又要注意软组织。为了防止顾此失彼，避免误诊和漏诊，阅片时一定要养成按一定顺序进行读片的习惯。

1．软组织

阅片时可从软组织观察起，有些骨与关节的疾患常可引起软组织肿胀、破溃、萎缩、钙化等改变。而软组织病变亦可波及骨与关节组织，引起骨质破坏或增生。尤其是急性骨髓炎，骨的X线变化出现较晚，而软组织变化于发病后24小时至数日内即可出现，X线片上显示皮下组织与肌肉间的正常分界变得模糊，肌肉间隙阴影消失，并可见皮下组织增厚及皮下脂肪间隙呈辐射状线条阴影;若病变波及关节，则可见关节邻近的脂肪阴影模糊、变形或消失，如能发现及掌握这些改变，即能获得早期诊断，因此，在阅读骨伤科的X线片时，一定要重视对病变部位软组织的观察。

软组织正常X线的表现是:其密度比软骨组织为低;皮肤、皮下脂肪、肌肉、肌间隔、肌间脂肪的正常X线征象可以形成自然对比，当软组织有病变时，正常的密度关系就发生了改变。

2．骨外形

骨骼外形应与解剖相一致;骨骼的大小应与发育和性别相适应。许多疾病可以引起骨骼外形及大小的改变，如骨肿瘤、巨人症及发育性骨畸形等疾病。

3．骨结构

观察骨结构时需按以下顺序进行:

(1)骨膜:

骨膜是结缔组织，因此X线不显影。若在骨皮质外见到骨膜骨化增生，即表示骨膜有变化。

(2)骨皮质:

骨皮质的正常X线所见是:

1)密度:

骨皮质密度高，包绕在骨的周围。特点是:在骨干中部的骨皮质最厚，向两端则逐渐变薄，至关节面时，仅有一层很薄的骨皮质。但某些关节由于功能关系，关节面皮质可以稍厚，如指骨诸关节。

2)界线:

骨皮质内缘与海绵骨相连，无明显的交界线。

3)边缘:

骨皮质外缘光滑锐利，肌肉附着处有局限性凹陷或隆起，边缘不光滑，称为骨沟、骨嵴、结节或粗隆。

(3)骨松质:

骨皮质内的骨质称为骨松质。特点是:在骨干部的骨松质较稀薄，因被骨皮质遮蔽不易显影，骨松质多集中于干骺端，能见到纵横交错排列呈海绵状的骨小梁，故又称之为海绵骨。骨小梁的数量与年龄、性别及部位有关，骨小梁排列的方向与肌肉的张力及特殊功能有关，在股骨颈和跟骨的这种表现最为明显。

(4)其他骨结构:

包括以下六种。

1)子骨:

产生于骨骺附近的肌腱中，多呈圆形或椭圆形，以手、足部多见。子骨亦可有多个骨化中心，若未合并，在X线片上可见到几块。髌骨是人体最大的子骨，可出现二分或三分髌骨。在观察子骨时，除注意其形态与部位外，还要了解是否有病变存在，如骨折、脱位或感染等。在诊断有困难时，可摄对侧位作对照，子骨通常是两侧对称性出现。

2)副骨:

是由于某一骨骼的多个骨化中心在发育过程中没有合并，以致形成多出一块或几块骨，也可以由一个额外独立的骨化中心发育而来。副骨在腕部和跗骨中多见，如距骨后下缘的三角骨及足舟骨结节的副舟骨。

3)骨骺:

在骨骺生长发育过程中，有些部位的骨骺可有多个骨化中心，其形态、大小和轮廓很不一致，有时可引起诊断上的困难，如第五跖骨近端外侧出现半月状骨骺很像骨折碎片。在生长发育期，骺边缘可不规则，此种表现以股骨下端骨骺最为明显。多余骨骺可见于第二掌骨近端、髋臼外缘。有时骨骺可长期不联合或只有半联合，可见于尺骨鹰嘴、肩峰、肩胛骨下角、第五跖骨端、脊椎的横突和关节突等部位，此时不要误认为骨折。骨骺与骨干愈合后遗留下来的痕迹称为骨骺瘢痕，其X线表现为一横行的线条，呈密度增高的阴影，愈合数年后尚不消失，个别情况可持续终生。

4)营养血管沟:

长骨骨干的营养血管沟呈线状光滑的透亮影像，肩胛骨和髋骨的血管沟影像呈放射状;股骨髁间窝处血管沟可呈圆形、条带影或斑点状透亮区;椎体的血管沟于椎体前后缘之中心部呈切迹状凹陷。注意不同部位的血管沟影像应分别与骨破坏区别。

5)骨岛:

可分为致密骨骨岛和软骨骨岛两种。前者系一种骨松质内局限性骨质生长变异，表现为一边缘清楚的致密影，而存在于完全正常的骨质之内，一般可呈圆形或卵圆形，其长轴与骨纹的方向一致，直径多为2～4mm，以腕部和足部多见，亦可见于骨盆。后者是在骨骼发育过程中，骨骼内部的部分软骨保持原态而未钙化，此种遗留于骨内软骨，在X线表现为在正常骨质中有圆形透亮区，常见于股骨头或颈部，其界线清楚，常有一硬化环包围，在此环状阴影之内可见重叠的周围骨发纹理，软骨骨岛如发生钙化时可呈圆形致密阴影。

6)生长障碍线:

亦称之为发育障碍线。在骨端有时可以看到一条或数条平行的横行致密线，在髌骨则表现为弯曲线状阴影。生长障碍线形成的原因尚不明，有人认为是由于长骨纵径生长暂时遭受障碍所致，也有的认为任何急性病，特别是肺部感染之后，都会产生这种线。

4．关节

观察关节X线片时，按一定的程序进行，应注意以下五个方面:

(1)关节腔:

构成关节诸骨间的密度减低区，其中包含有X线平片不显影的关节面软骨、关节间纤维软骨以及较狭窄的关节固有间隙，在X线诊断中统称为关节腔。它的宽度与年龄及部位有关，若有增宽或变狭窄，均表示为异常所见。

(2)关节面:

软骨下由骨皮质覆盖，外缘光滑平整。

(3)滑膜及关节囊:

正常时不显影，若关节内积液肿胀时，由于本身密度增加，在周围脂肪垫的衬托对比下，显示出致密的膨隆阴影。

(4)韧带:

一般不显影，在大关节附近偶可见到。若有炎症及创伤后，影像模糊，有助于早期诊断。

(5)关节周围脂肪:

其附近的脂肪阴影为位于关节囊外的脂肪垫和位于软组织间的脂肪线，均呈透明性密度减低区。若发现阴影变形、移位、模糊或消失，即为异常所见。

(三)骨与关节X线照片的分析

骨与关节的疾病很多，X线表现也较复杂，同种病变可以具有不同的X线所见，而不同的病变又可以具有相似的X线表现，所以仅仅笼统地观察形态，或机械地背诵骨病的变化，都会导致错误的诊断。骨与关节的疾患虽多，但仔细分析，都是由几种基本病变不同的组合所构成，如能掌握这些基本病变，全面结合生理、病理知识，分析临床资料，并加以综合，就比较容易明确诊断。分析骨与关节X线照片应注意以下六个方面:软组织异常、骨外形异常、骨大小异常、骨膜的异常、骨质的异常和关节的异常。

1．软组织疾患X线的基本表现

软组织疾患可继发于骨组织疾患，亦可原发于软组织本身，其X线的征象为:

(1)溃疡或瘘管:

于皮肤之表面显不规则像或内陷像，为慢性炎症的征象之一，尤易见于骨结核或慢性化脓性感染。

(2)软组织肿胀:

炎症、水肿、出血、脓肿及肿瘤都可显出软组织肿胀像。病变部的密度较软组织其他部位略高。炎症、水肿的边缘皆模糊;肿瘤及脓肿的边缘大多清晰，可看到邻近组织有压迫和移位像;血肿的边缘可能是清晰的，也可能是模糊不清。

(3)软组织高密度影像:

可因为金属异物(如弹片、内固定物、铁屑)、药物(如碘油、碘酒、注射之铋剂)或离断的碎骨片等造成密度较高的影像。

(4)软组织内钙化像:

由于血管、淋巴管、脓肿壁、寄生虫或肿瘤等钙化所致，可以形成各种不同程度的密度增高钙化影像。

(5)软组织内气体像:

可见于外伤引起的气胸、气性坏疽感染或开放性创伤缝合口残存气体等所致。于皮下、肌肉束间或肌肉内出现多数泡沫状透亮像。

2．四肢骨疾患的X线表现

(1)外形异常:

外形扭曲、膨大、纤细、缺损、边缘不规整均属于异常范围。常见于先天畸形、骨发育异常、慢性感染、外伤、肿瘤及骨萎缩变形等。

(2)大小的异常:

表现在骨骼大小及长短与正常解剖不一致。

1)内分泌疾患:

如肢端肥大症、侏儒症、克汀病等。

2)神经营养性病变:

局限性见于先天畸形，如巨肢症、巨指(趾)症等，以及发育期骨髓损害。

3)局部血运供应失常:

见于骨营养障碍性损害。

(3)骨膜的异常:

正常骨膜不显影，骨膜因骨化而显影则属异常。骨膜异常的原因分述如下:

1)骨及周围病变:

骨本身或周围组织慢性刺激，见于感染、外伤及肿瘤等。

2)骨膜病变:

骨膜掀起后钙化，见于骨膜下出血、渗出、肉芽组织及向外生长的骨肿瘤等。

3)氧化障碍:

组织正常氧化障碍见于慢性肺、肝疾患(如肺性骨关节病)、血管瘤等。

4)全身性疾患:

见于先天性发育障碍、营养不良、维生素过多症、血液病及原因不明性骨疾患。

(4)骨质异常

1)骨密度减低:

影响骨的正常结构与密度有多种因素，如骨细胞的正常功能，营养状况、内分泌的平衡失调及神经系统、肾脏、胃肠道有无疾患等。除骨的局部病变以外，上述因素均可导致骨的密度减低。其密度减低可见于以下三种情况:

①骨质疏松:骨质疏松为在一定的单位体积内骨量减少，X线表现为骨端松质骨的骨小梁数目减少，骨小梁变小，骨小梁间隙增宽;骨干表现为骨皮质变薄，髓腔增宽，因而造成骨的密度明显减低。由于骨组织脱钙量达到20%～40%时，始能在X线上表现出来，因此，X线阴性不能否定骨质疏松的诊断。骨质疏松的原因很多，如全身性者有老年性、妇女绝经期内分泌紊乱、营养不良、代谢障碍、内分泌疾患等;局限性者有急性感染性骨疾患、失用性骨萎缩等。

②骨质软化:骨骼内骨样组织钙化不全，主要是骨内的无机盐不足，未钙化的骨样组织相对增多，使骨骼失去硬度而软化; X线表现除骨皮质变薄、骨小梁变细、骨的密度减低以外，骨结构显示模糊，而且可由于骨骼软化而引起持重骨骼变形，如长骨弯曲畸形，脊柱的椎体变扁、出现“双凹面”征等，见于佝偻病和骨软化症。

③骨质破坏:呈现比较局限的骨质缺损，骨组织被肉芽组织、脓肿或肿瘤组织所取代，形成局部骨质(包括有机质和无机质)的溶解吸收或为其压迫形成缺损，X线表现为局部的骨质密度减低，骨皮质与骨小梁模糊以至消失;骨质破坏及缺损的原因很多，如急性化脓性骨髓炎、骨结核、溶骨型的成骨肉瘤及骨软骨炎等。破坏区的不同表现，对决定疾病的性质常有一定的帮助，若边缘清楚锐利的，常提示慢性、修复性或良性的疾病;边缘模糊或不规则的，则提示为急性、进展性或恶性的疾病。

2)密度增高:

骨密度增高可见于下列几种情况:

①骨质增生硬化:在一定的单位体积内骨量增多，与骨质疏松成相反的改变。骨密度增高可见于单一或多个骨骼，病变可单发亦可多发。X线表现为可见骨干皮质增厚，轮廓增粗，髓腔变窄。松质骨骨小梁增多增粗，甚至硬化致密失去其海绵状结构。骨质增生常见于骨的慢性炎症或骨病的修复期中，亦可见于成骨性骨瘤、骨纤维异常增殖症等;全身者见于大理石骨症、畸形性骨炎、中毒性骨疾患等;另外，骨质外缘由于机械性刺激，骨刺生长或骨赘形成，多见于椎骨、跟骨及关节面边缘。

②骨压缩:骨压缩使单位体积内骨量增加，因而骨密度增高。骨质压缩最常见于椎体压缩性骨折，此外亦可见于骨缺血性坏死，后者密度增高的影像多不均匀。

③骨内或软骨的钙化:原发于骨的软骨类肿瘤，出现的肿瘤软骨钙化;骨栓塞所致的骨质坏死而出现的髓内钙化;少数关节软骨或椎间盘纤维软骨退行性改变出现的软骨钙化，均可使局部骨或软骨的密度增高。骨内或软骨内钙化的X线表现为小点状、线状或小环状的致密阴影，比骨质增生或骨质硬化密度更高。

④骨内矿物质沉积:一些矿物质如铅、磷、铋、锶等进入人体后，大部分都沉积在骨骼中生长发育最迅速的部位，即骨骺与干骺端;磷慢性中毒的骨骼改变多见于儿童患者，一般X线表现为干骺端横向的带状或线状致密阴影，使局部骨的密度增高。

⑤死骨形成:骨质破坏区内所见的无骨结构的致密阴影，称为死骨，多见于慢性骨髓炎;另外，结核、肿瘤、剥脱性骨软骨炎、无菌性骨坏死及骨梗塞等，也可见到死骨。

3．关节疾患的X线表现

(1)关节周围软组织肿胀:

X线表现为软组织肿胀、层次模糊、组织间隙消失、软组织内脂肪层移位或消失，见于关节外伤出血、感染、积液。

(2)关节及关节周围软组织萎缩:

X线表现为关节腔狭窄、骨骼变细、骨端变形、骨纹理粗大、周围软组织薄弱、肢体变细，常见于废用性关节疾患。

(3)关节腔增宽:

见于关节积液或积血。

(4)关节腔狭窄

1)软骨退变:

关节软骨发生退行性改变，分裂溶解，弹力消失，代之以纤维组织，导致关节腔狭窄，与此同时常伴有骨质增生，可见于大骨节病、外伤性关节炎、骨关节病。

2)软骨破坏:

由关节软骨破坏而引起。见于感染性关节炎、血友病、类风湿关节炎、痛风等。如病变侵犯骨质，同时亦可见到关节面骨质破坏。

(5)关节脱位:

骨端关节面失去正常解剖关系，多见于先天性畸形和外伤，亦可见于骨关节病、肿瘤、大骨节病、血友病等。

(6)关节内游离体:

又称关节鼠，系由碎裂的关节软骨、关节面脱落的碎块或滑膜所形成。若游离体含钙质，则关节腔内可见到圆形、卵圆形或不规则状密度增高的阴影，不含钙质的游离体，需通过关节特殊造影，方能显出病变。关节游离体见于骨软骨炎、关节软骨瘤病、创伤性关节炎、夏科氏关节等。

(7)关节骨质增生和硬化:

X线表现为关节面有唇样变、骨刺形成、附着韧带的钙化或骨化、关节面下骨松质硬化等改变。这些变化可见于外伤性关节炎、骨关节病、血友病、神经性关节病、大骨节病晚期以及老年骨质退行性变。

(8)关节强直:

可分为骨性强直和纤维性强直两种，都是慢性关节疾患的后果:

1)骨性强直:

关节间隙显著变窄或完全消失，并可见骨小梁贯通其间。严重者呈两端完全骨性融合，关节面消失，常为化脓性关节炎的后遗症。

2)纤维性强直:

虽然临床上患肢关节功能已经丧失，但X线片上仍可见不同程度变窄的关节间隙，且无骨小梁贯通其间，常见于关节结核。但关节纤维性强直不能单凭X线的征象来诊断，必须结合临床才能确诊。

4．骨折的X线表现与分析

(1)骨折线的判断:骨折线是骨折的基本X线表现。明显的骨折线不难辨认，对可疑而又难辨肯定的骨折，可加摄其他位置或摄健侧对照，或待2～3周后再摄片复查。对骨折线应注意观察其形态和走行方向及骨折的错位、成角、旋转、分离、重叠、嵌入、压缩等情况，分别予以描述。

(2)观察近关节部位骨折时，应注意其相邻关节有无合并脱位、半脱位或骨折。由于外力的传导作用，某些部位可发生骨折、脱位或并发其他部位骨折的复合性损伤，例如耻骨和坐骨骨折错位明显时，应注意观察同侧骶髂关节是否脱位;由高处坠下致跟骨压缩性骨折时，应注意观察是否并发腰椎压缩骨折;胫骨下段骨折移位或成角明显时，应注意观察腓骨上段有无骨折或上、下胫腓骨关节分离;前臂的单一骨折移位的或成角明显时，应注意观察肱桡关节或下尺桡关节有无脱位;股骨中段以上骨折出现内收内旋的反常畸形时，应注意观察同侧髋关节有无脱位等。

(3)骨折时间长短的判断:新鲜的骨折周围软组织肿胀，骨折线锐利，邻近骨质密度正常;若骨折线变钝、模糊或有骨痂出现、邻近骨质疏松等X线表现者，为陈旧性骨折。

(4)对骨折整复和手术效果的判断:首先观察骨的排列状况和对位对线是否良好;对手术复位内固定者，还应观察钢板、螺钉、髓内针等固定物的位置和关系及折端对合是否严密，有无骨质吸收现象等;股骨颈骨折内固定治疗者，除观察内固定物的位置外，还应注意观察股骨头的位置、密度及内固定物有否穿破股骨头关节面等情况。

(5)骨折愈合情况的判断:骨折愈合情况和X线表现有以下两方面:

1)骨质的变化:一般骨折固定一段时间后，因制动关系，常有不同程度的疏松现象，时间越久越明显，尤其功能活动差者;若折端出现吸收、折线增宽，为骨折迟延愈合现象;若折端萎缩，甚或硬化、髓腔闭锁，为骨折不愈合的征象。

2)骨痂生长情况:一般来说骨痂生长的多少和快慢，是判断骨折愈合情况的重要标志。成人的骨干骨折2～3周后可有稀疏骨痂出现，若出现时间过晚或很少，则有骨折迟延愈合趋势，有些虽骨痂量不少，但质较差而呈云团状堆集无连续性表现，也是愈合不良的征象;相反，有的虽骨痂量不多，但呈板层状连续或折端模糊不清(内骨痂)，却是骨折愈合的征兆;关节内或近关节部的松质骨骨折愈合时多无明显外骨痂，而只要骨折线模糊即为骨折愈合。

(6)其他影像表现:若为骨折并发感染者，局部骨质可出现炎症破坏和反应性新骨及密度相对增高的死骨影像;若为病理性骨折，则可根据骨质破坏的X线表现，结合临床和其他检查，确定病变的性质。

另外，要注意辨别两骨边缘的重叠和肌肉、脂肪的边缘及肠腔气体与骨骼的重叠影像等;还要注意辨别颅骨和长管状骨的边缘光滑、密度较低的弧状血管、神经沟影像和骨的解剖变异，骨骺线及胶片的污染与骨折线的混淆等。

二、关节造影检查

选用不同的造影剂(碘剂、气体)注入关节腔内，以便对关节内软骨表面、滑膜、韧带或半月板等组织进行检查，达到辅助诊断之目的。常见的造影部位有髋、膝、肩、腕等关节。因造影剂常使用碘制剂(如碘他拉葡胺、泛影葡胺等)，故造影前应做碘过敏试验。

(一)髋关节造影检查

1．适应证

主要适用于先天性或其他原因引起的髋关节脱位，尤其是轻度的髋关节脱位，在普通平片上往往无任何异常发现，而通过造影则可早期明确诊断，同时可以了解髋关节内各部分结构，包括髋臼软骨、股骨头形态、关节囊及圆韧带等情况。此外，还可以了解有无滑膜病变、游离体及髋关节置换术后并发症等。

2．造影方法

腹股沟部常规消毒，局部浸润麻醉，穿刺点常选用髋前侧进路，即腹股沟韧带的中点向下、向外各2.5cm，股动脉稍外侧垂直刺入，在X线透视协助下，于股骨颈内下方、髋臼下缘进入关节腔，证实穿刺针头在关节腔内后，注入30%～35%碘他拉葡胺或泛影葡胺等碘制剂10～20ml，被动活动髋关节，促使造影剂在关节内均匀分布，拍摄髋关节正位片。

(二)膝关节造影检查

1．适应证

适用于对膝关节滑膜、半月板、韧带、游离体等病变进行检查。常可采用单纯碘剂造影、气体造影或碘剂、气体双重对比造影。

2．造影方法

膝部常规消毒局部浸润麻醉后，穿刺点在髌骨内上或外上方距髌骨缘1cm处，斜行刺入膝关节腔内后，吸出关节液。然后注入造影剂，如选用碘制剂，可用30%～35%腆酞葡胺或泛影葡胺10ml;如选用气体造影，可用氧气、氮气或过滤空气40～100ml，注入气体量以病人感觉膨胀时为止;如选用双重造影，可用碘制剂10～15ml和气体20ml注入膝关节腔内，伸屈膝关节，促使造影剂在关节内均匀分布。拍摄膝关节正侧位片。

(三)肩关节造影检查

1．适应证

适用于肩袖破裂、肩周炎、习惯性肩关节脱位、肱二头肌长头腱滑脱或断裂等病损。

2．造影方法

肩部常规消毒，局部浸润麻醉，穿刺点常选用肩关节前侧进路，可在透视协助下将穿刺针头刺入关节腔内。证实穿刺针在关节腔内后，注入30%～35%碘他拉葡胺或泛影葡胺15～20ml，或碘制剂5ml和过滤空气20ml，活动肩关节，拍摄肩关节正位、轴心位、肩内旋和外旋各30°位片。

(四)腕关节造影检查

1．适应证

适用于腕三角纤维软骨破裂、囊性变及韧带损伤等疾患。

2．造影方法

腕部常规消毒，局部浸润麻醉，穿刺点可选用尺骨茎突背外侧或鼻烟窝处，证实穿刺针在关节腔内后，注入30%碘制剂2ml，活动腕关节，拍摄腕关节正、侧、斜位片。

三、脊髓造影检查

利用碘剂或空气作比衬，注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，拍摄X线片以显示椎管内病变。

(一)适应证

适用于椎管内肿瘤、椎间盘突出、神经根管及椎管狭窄等病损。

(二)造影方法

1．造影剂

(1)碘油类:此类刺激性小，但吸收慢而不完全，且与脑脊液不相溶，检查完毕后，应将造影剂尽可能抽出。

(2)碘水类:能与脑脊液充分混合，吸收快，无再行抽出之必要，应用安全，可避免抽搐或后遗蛛网膜粘连等。

(3)过滤空气及氧气，显负影，刺激性小，易吸收，但显影欠清晰。

2．操作方法

(1)蛛网膜下腔造影或称髓腔造影，按腰椎穿刺法常规进行穿刺，将造影剂缓慢注入，然后根据检查目的，采用不同体位，观察造影剂在髓腔内流动情况，注意有无造影剂充盈缺损、受阻等现象。

(2)硬膜外腔造影，可选用经腰椎穿刺法和经骶裂孔穿刺法，造影剂注入硬脊膜外腔，以显示硬脊膜外状态，对椎间盘突出显像效果好，还可显示黄韧带肥厚、椎管内静脉曲张等，造影后摄脊椎正、侧位X线片。

3．注意事项

(1)术前应做碘过敏试验。

(2)严格执行腰椎穿刺等操作常规，注意无菌操作。

(3)使用碘水类造影剂，能很快被吸收，故注射造影剂后应立即透视检查、摄片。

(4)使用碘油类或碘水类造影剂，如需采用足高位时，应将头部垫高，禁忌造影剂流入脑室，以免发生意外。

(5)椎管造影后应平卧24小时，以避免不良反应。

四、CT(电子计算机X线横断体层扫描)

(一)原理

CT是以X线束从多个方向对身体被检查的某一断层层面进行投照，计算机将测得的透过人体的X线量转变成数据、数字化后，经过计算得出这一断层层面各个单位容积的吸收系数，电子计算机又复将这些数据和系数重建转换成图像。由于机体中的病变组织和正常组织两者X线吸收系数不同，作了定量分析后，将不同的吸收系数转换成图像。由于此装置密度分辨率极高，就能很清楚地反映出异常病变的图像，从而使病变的检出率和诊断确诊率显著地提高。

(二)应用范围

骨科疾病用普通X线片检查，基本能满足诊断的需要，只是在普通X线片未能解决疑难病例时，才运用CT检查来进行诊断。

1．骨科疾病的诊断

CT能从横断面来了解脊椎、骨盆、四肢骨关节的病变，不受骨阴影重叠或肠内容物遮盖的干扰。由于CT具有较高密度分辨率的性能，对脊椎的小关节突、椎管侧隐窝、骨盆、长骨骨髓腔等处的微小改变能显像，故对诸如后纵韧带骨化症、小关节突肥大、椎间盘突出、椎管狭窄症等，是理想的检查方法。

2．骨肿瘤的诊断

不论是骨的原发性肿瘤或是继发而来的转移癌，不论是良性或是恶性肿瘤，CT的检出率和分辨率是很高的，故CT检查适用于以下情况:

(1)已知或怀疑有原发性骨肿瘤或骨肿瘤复发者。

(2)患者有可疑、但不明确的骨转移性病灶，用常规检查方法未能确诊者。

(3)已知或怀疑患者软组织病变，为明确其有或无，以及范围的大小。

(4)用常规检查方法发现关节病变有困难者。

(5)指导活检。

3．脏器疾患的诊断

(1)胸部脏器:

胸部由于具有较好的天然对比，利用普通X线检查一般都能得到比较满意的诊断结果，特别是肺部病变。但是，普通X线有很大的局限性，如心脏、肺门、大血管等重叠部分，常常显示不清，甚至遗漏，而CT可以比较圆满地解决这一问题，特别是脂肪比较丰满的患者。

(2)腹部脏器:

腹部存在多个脏器、组织，其实质性脏器如肝、胆、胰、肾、肾上腺等病变诊断，用普通X线平片获得的信息极少，以往主要依靠各种造影检查，如消化道造影、泌尿系统造影、胰胆管造影、血管造影、同位素扫描等; CT、超声波检查，使实质性脏器获以直接的图像显示。同时，CT可做横断面扫描，可同时观察到腹部同一水平面的数个器官的变化。

(3)盆腔脏器:

CT亦可诊断生殖、泌尿系统的一些疾病，特别是对子宫、卵巢病变的诊断更有意义。

五、MRI(磁共振显像)

磁共振显像技术是近几年来随着计算机技术、电子技术和超导技术的飞速发展而出现的一项重要的、新兴的诊断技术，已被广泛应用于临床医学。由于它在提供组织化学信息方面的潜在能力以及对人体没有因放射性引起的电离损害作用等优点，现已成为当前众所瞩目的医用图像方法。

(一)原理

Lauterbur在1973年，第一个提出了磁共振的概念，他根据在某些物质的原子核内具有单数的质子和中子，而质子在特定的磁场内进行着自旋运动，若外加一个与其频率相同的射频脉冲，则此脉冲可以激发质子，使其自旋方向发生改变，质子从外加的射频脉冲中获得能量，从稳定状态跃至高能状态，受激发的原子核(质子)将发生“共振效应，以共振频率将能量放射至周围环境，这种能量可被检测出称为磁共振信号，信号的强弱在人体各部分根据质子的不同差数而有差异，这包括活动质子的密度、质子的分子环境、温度与黏稠度等因素在内。磁共振器利用生物体内存有可被测量出的微量磁力质子或中子，如1H、13C、17O、23Na及31P，而人体内H核(质子)被选定为做磁共振检查的物质，当这些有磁力的原子核被置于强磁场内时，它们就围绕磁力线做旋转运动，由于各原子核的磁力强弱不同，又由于各组织器官内同一原子核的数量不同，磁共振器中的电子计算机有重组图像的技术，可将脏器原子核分布的一维、二维及三维图像显示出来，从而得到各种脏器显示出来的不同图像。

根据不同组织在MRI图像上可显示不同的灰阶，其信号强度表现如下:①高信号强度:如脂肪、松质骨。②非常低的信号强度:如皮质骨、空气、韧带和肌腱、纤维软骨。③较低的信号强度:如肌肉、透明关节软骨。④可变化的信号强度:充满液体的结构(关节渗出、鞘膜囊)、炎症或水肿的组织、新生物的组织、血肿。

肌腱、韧带、关节囊和纤维软骨均为低信号强度但比皮质骨稍高;透明软骨、肌肉为中等信号强度，因而能与其周围的低强度的皮质骨区分;松质骨内的脂肪和关节周围的脂肪为高强度信号;另外，血管中血流速度也可影响信号强度，血液正常流动时不产生信号，但在血液流动变慢或停止时，受累的血管发生增强的信号。

(二)应用范围

1．颅脑病变

MRI在显示颅底及后颅凹的疾病方面明显优于CT，是枕骨大孔部位病变最正确的诊断方法，对脑干、大脑的病变有较高的探测灵敏度。例如诊断脑脱髓鞘疾病、多发性硬化、脑栓塞、小脑扁桃体畸形、星形细胞瘤、脊索瘤、胶质瘤等，可分辨肿瘤、血肿或脑组织水肿，测定大脑血流量，及显示鼻咽腔病变等。

2．脊椎及椎管内病变

MRI显像对发现脊髓和髓核病变大有潜力，目前公认MRI成像较CT好，也比脊髓造影术优越，可以作为检查脊髓和髓核的首选影像诊断方法，例如诊断脊髓空洞症、脊髓肿瘤、脱髓鞘疾病、椎间盘突出等。

3．骨关节及软组织病变

普通X线片只能显示关节间隙，只有注射对比剂做关节造影才能看到关节内结构。MRI显像采用体表线圈进行膝关节扫描，能够显示关节解剖，区分关节内不同的组织，最明显的是关节软骨和半月板的MRI不同表现。用体表线圈对颞颌关节进行扫描也可以获得高分辨率图像，能够显示关节软骨盘，一些病变造成颞颌关节软骨盘的改变，可以从MRI图像上得到诊断。

MRI的缺点在于断层间隔大，不如CT检查精细，可遗漏细节;对骨化、增生缺乏信号，不能显示明显图像;椎管狭窄的病变显示不如CT;此外，体内带有金属的患者不宜做MRI检查。

六、放射性核素显像

(一)原理

放射性核素显像是利用趋骨性放射性核素及其标记化合物注入机体后，由扫描仪或Y照相仪探测，使骨骼在体外显影成像，以观察骨病变的新技术。

与显像剂具有亲和能力，或进行离子交换(如85Sr、18F)，或进行吸附与结合(如99Tc或113MIn标记的磷酸化合物)。由于这些物质具有放射性，故能使骨骼显像。其分布与骨代谢活性相一致。当骨骼有病损时，会发生骨质破坏及骨质修复两种改变，使放射性显像剂在病灶部位相对减少形成“冷区”或沉积增加形成“热区”。根据体内各脏器放射性核素分布的情况，可以了解各脏器的解剖结构，同时还可观察其功能变化。特别近年来ECT骨扫描的发展，能达到类似全身CT功能，对全身骨骼系统进行骨扫描，并能定量计数。但唯一缺点是对骨疾病的诊断缺乏定性能力。

(二)应用范围

1．骨骼系统疾病

99mTc磷酸盐是一种亲骨作用强、血液清除率快的骨显像剂，由于骨骼摄取量高，所以骨骼显像清楚。它最大的优点是比X线检查早3～6个月发现病灶，其阳性发现率比X线检出率高25%。全身骨骼均可进行扫描，可见颅骨、脊柱、骨盆、肩、肘、膝、踝等关节均浓集有放射性核素，肋骨亦见有散在点状分布的核素。用此核素来检查骨骼系统疾病，阳性率是较高的。

(1)原发性恶性肿瘤:

核素显像对诊断原发性骨肿瘤无特异性，但恶性骨肿瘤对核素聚集比度较高。核素骨显像对原发性骨肿瘤的应用价值主要是确定放射治疗的照射野、截肢范围和活检定位。因为显像的病灶范围一般比X线所见的范围大，敏度高。

(2)骨转移灶:

骨显像可比X线检查提前3～6个月发现移病灶。因此，当确诊癌症的病人，应定期进行全身骨显像，以便及时随访确定有无早期骨转移。

(3)骨病:

诊断创伤性和非创伤性股骨头无菌坏死，早期表现为股骨头局部出现放射性减低区或缺损区;坏死中期在缺损区周围出现不同程度的放射性浓集反应;坏死晚期整个股骨头呈放射性浓集区。早期诊断急性血源性骨髓炎，并通过核素血管动态造影和延迟显像对骨髓炎和蜂窝织炎等疾病进行鉴别诊断。另外，对各种骨代谢疾患，如原发性或继发性副甲状腺功能亢进、骨软化病、骨髓纤维化病、骨关节病等，均可用以进行诊断。

(4)确定移植骨的血液供应及移植骨的存活情况:

要了解吻合血管是否通畅，虽可进行X线血管造影术，但吻合的血管内膜异常敏感，碘油造影容易引起血管痉挛，而使用核素造影则无此危险，可在手术后10天左右进行，如血运畅通或移植骨有代谢能力时，就会在该处出现浓聚区。

2．肾与膀胱疾病

由于99mTc是经肾脏排出，故双侧肾显影清晰，膀胱因聚集核素较多，显影尤为明显，同时膀胱区受照剂量较高，应注意及时排尿，以减少对膀胱的损害;对其他脏器和组织均能进行核素显像检查，但所用的放射性核素有所不同而已，在使用时要特别注意。

七、超声诊断法

超声诊断是一门新兴的学科，迄今为止仅有几十年的历史。1942年奥地利K. T. Dussik使用A型超声装置探测颅脑，1949年才成功地获得了头部包括脑室在内的超声波形图。1956年瑞典学者第一个报告了A型超声图的脑中线移位，是由颅脑占位性病变压迫脑组织所造成。在同一时期，有人用A型超声诊断仪来诊断脑肿瘤、脑出血、胆结石、乳腺肿瘤、肾肿瘤而获得成功。1958年芬兰学者首次报告用超声诊断眼科视网膜剥离获得成功。1959年日本和贺井等报告诊断子宫肌瘤、早期妊娠等成功的病例。我国从1958年开始应用超声诊断，至今已积累很多资料，有了相当丰富的经验，并有新的创造和改进，目前应用的仪器类型、探查方法逐渐增多，诊断的疾病也日趋广泛，并在研究各种新的显像和探查技术。

(一)原理

听觉可感到的声波称可听声，可听声波的频率范围在20～20000Hz之间，高于20000Hz的称为超声。超声在介质中传播的过程内，遇到不同的声阻抗的界面，声能就发生反射折回，超声仪将这种声的机械能转变为电能，再将这种信号处理放大，在荧光屏上显示出来，将回声转换成的电信号显示为振幅高低不同的波型时，即A型超声诊断法(A超声示波) ;显示为光点扫描时，即M型超声诊断法(M超声光点扫描) ;显示为辉度不同的光点，进而组成图像的，即B型超声诊断法(B超声显像) ;显示超声的多普勒(Doppler)效应所产生的差频时，即D型超声诊断法(D超声频移)。

(二)应用范围

1．颅脑外伤及烦内占位性病变

用超声示波诊断法(A超)探查颅脑外伤引起的颅内血肿，以及颅内占位性病变。

2．脊柱及椎管内疾患

1952年美国D. H. Howry从超声示波法发展至超声显像诊断法(B超)，逐渐运用于骨伤科疾病，特别是对脊柱的探查，经过探头从多个方向行正中纵切面和左右斜切面进行探查，可清晰地显示出椎管和周围组织的关系。因此对椎管的肿瘤、黄韧带肥厚、腰椎间盘突出症等病的诊断是很有价值的。另外尚可用来诊断四肢骨和软组织的肿瘤或损伤。

3．各种心血管及内脏疾患

1954年瑞典Edler首先用超声光点扫描法(M超)诊断心脏疾病。此后，欧美等国医学家用M型超声诊断心血管疾病，并称此法为超声心脏图或回声心脏图。1957年日本村茂夫首先将多普勒效应用于超声诊断，来探测血流流向及流速，尚可诊断脉管炎、动静脉阻塞、动脉瘤等血管疾病。另外，超声诊断法尚可用于肝脏疾病、胆结石、子宫肌瘤、子宫颈癌、旱期妊娠、葡萄胎、乳腺肿瘤等疾患。由于超声诊断是一种无损伤的检查法，尤其是B超能实时成像，可以观察到各种脏器的动态情况，因此它已在临床上广泛地应用。

其他检查法

一、肌电图检查

横纹肌收缩时发生的生物电活动，通过电极加以检拾、放大，并显示在阴极射线示波器上，也可经扬声器转变成音响记录下来。我们能对肌电位的单个或整体图形进行分析，以此了解运动单位的状态，评定和诊断神经肌肉功能，这种记录与分析肌肉生物电的方法，称为肌电图检查。

(一)原理

用特制的皮肤电极或针电极，将肌肉的动作电位引出，尤其是针电极，其记录面积很小(0.015～0.07mm)，可记录单个或几个动作电位(运动单位)。经过肌电仪的放大器、阴极示波器、扬声器以及照像等装置，并以图像显示出来。根据不同波形变化，对动作电位的时限、波幅、波形和频率等参数进行分析，结合被检查者主动放松、小力收缩及最大力收缩三个时象的表现，可协助判断神经肌肉的功能状态，以供临床诊断参考。

(二)检查方法

患者平卧位，受检部位体表常规消毒，将已消毒的针电极插入被检的肌肉，分别观察在插针时、肌肉松弛时和肌肉随意动作时所产生的生物电活动。

1．正常肌电图

(1)插入电位:

在向肌肉插入或移动针状电极时，能引起运动单位(一个运动神经元及其所支配的若干肌纤维构成一个功能单位)短暂的放电，这种瞬间电位变化，称为插入电位。

(2)电静息:

肌肉完全松弛后，不出现肌电位，肌电图上呈一条直线，称电静息。

(3)运动单位电位:

当肌肉作轻微收缩时，可出现单向波、双相波或三相波，时限(持续时间)为3～15ms(毫秒)，波幅为100～200μV(微伏)，频率每秒5～10次，在肌肉轻、中、重用力的三种状态下，电位变化分别呈单纯相、混合相、干扰相。

2．异常肌电图

(1)纤颤电位:

表现于下运动神经元损伤。由于肌肉失去神经控制调节，肌纤维对血液中微量乙酰胆碱敏感。当肌松弛时，不呈电静息波形，反而由于自发性收缩产生纤颤电位，其肌电图特点为短时限(1～2ms)、低电压(10～100pV)。出现双相波形，放电间隔多不规则。

(2)正锐波或正相电位:

意义同纤颤电位，均属于肌纤维失去神经支配后产生的自发电位，型为单相或双相。

(3)束颤电位:

多在前角细胞损害，神经根受刺激时发生。肌肉松弛时，由一个运动单位自发产生的电位为束颤电位。波幅100～200μV(微伏)，时限3～15ms，频率极不规则。

(4)多相电位:

当神经部分损伤而肌肉收缩时，由于各肌纤维不能同时活动，因此出现4～5相以上的多相运动电位，波形复杂，有时不但位相多，而波幅也高，可达4～5mV(毫伏)，甚至10mV以上，故又称巨大电位。

(5)单纯相电位:

神经严重损伤而肌肉强力收缩时，由于参与的运动单位有限，不能呈现干扰相，而只出现多相的孤立电位。

(6)肌病电位:

进行性肌营养不良症和没有神经损伤的萎缩肌肉收缩时，出现多相小电位，波幅小，为50～300mV，时限5～20ms，频率每秒10～40次，亦称肌营养不良电位。

3．应用范围

(1)下运动神经元疾病及肌原性疾病:

肌电图可以区分神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩及其他原因所致肌萎缩。神经源性肌萎缩可见纤颤电位、正相电位、运动单位电位时限增长，电压增高;肌源性肌萎缩出现的肌病电位，运动单位电位时限缩短，电压降低。

(2)周围神经损伤:

部分失神经支配时，出现纤颤电位和正相电位，肌肉收缩时出现运动单位电位、多相电位。完全失神经支配时，除出现纤颤电位和正相电位外，无任何运动单位电位。数月后，肌电图上仍不出现任何运动单位电位，常提示神经完全断裂。

(3)神经压迫性疾病:

颈椎病、椎间盘突出症或椎管内肿瘤，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所支配的肌肉出现失神经的肌电图改变，并根据出现异常肌电图的神经节段判断神经根受压迫的位置。如脊髓型颈椎病，涉及双上肢;根型颈椎病，可为双侧，但大多数为单侧发病;若外展小指肌有异常肌电图，而外展拇短肌正常，结合临床有尺神经受累现象，则考虑下位颈椎的病变。腰椎间盘突出症多发生于L4～5或L5～S1，L4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，臀中肌、长伸肌、趾长伸肌有异常肌电图征; L5～S1椎间盘突出压迫骶1神经根，腓骨长、短肌，小腿三头肌及臀大肌出现异常肌电图。

二、体感诱发电位检查(SEP)

躯体感觉诱发电位(SEP)是评价由感觉神经末端至大脑皮层神经传导路线上的功能，客观的定量分析神经功能状态。

诱发电位(EP)分感觉EP及运动EP，前者有很多种，如体感、视、味、嗅觉EP等，但与骨科有关的是体感EP，现已应用于临床;而运动EP在我国正在研究应用。

在神经电生理检查中，体感EP主要是以故意的刺激感觉器官和感觉神经通路上的任何一点，而在神经干及中枢神经产生的可测出的电变化，用来评价神经功能状态，其包括神经电冲动速度、波幅及神经突触发放的电反应以及皮层终末细胞群的电反应等，借其变化来分析神经损伤的程度、部位及治疗效果。本项检查为非痛性，非损伤性检查。

(一)神经电的基本知识

1．神经纤维极化状态

正常静止状态下，神经细胞膜内外的离子电荷不一样，膜外为正离子，主要是钠(Na+)，显示正电;而细胞膜内为钾离子(K+)及带负离子的蛋白质，故为负电。细胞膜对钾离子外出弥散有通透性，从而使膜内外保持一定的电位差(约为50～100mV)，这种状态称为静息电位，此时轴膜呈极化状态。用电极引导纤维表面的电位，无电位差形成，描记出来的是一条直线。神经纤维的去极化和传导，当神经的某一点受到刺激后，神经纤维的轴膜通透性变化，在无髓纤维中为连续性传导，而在有髓纤维是以节间跳跃式传导。双极引导电极的一侧电极引导去极化部位时，其描记的曲线为向上的负向波，当去极化移至另一侧引导电极时，描记的曲线为向下的正向波，去极化走出两电极以外后，神经纤维在该段仍为极化状态，描记曲线为一条直线。

2．神经干的复合运动电位

以上从理论上谈到的是一条神经纤维的传导，在临床实际工作中所测得的是神经干的多条纤维的复合电位的传导。在一个神经干内包括的神经纤维种类不同，各神经纤维的传导速度也不一样。同样在神经突触时，根据冲动到达神经细胞体时的时间不一样，突触电位发放的时间不同，突触电位同样也是成千个纤维突触电位的复合波，这样记录到的复合波形比单个纤维的波形宽，可以知道，当各纤维的传导速度差别越大，开始突触电位的时间距离越大，表现波的时程增长(波宽)，如纤维的传导速度越接近一致，结果与上述相反，这一点在评定手术后效果时有一定的意义，因为手术后各种神经纤维恢复不尽相同，表现传导速度不一致，各纤维间差距增大，平均后的波形增宽。作为修复疗效比较，在其他条件相同时，波时程增宽为各种神经纤维恢复不同步，可评价修复方法的优劣。

3．神经元脊髓突触交接时电位及皮层电位

神经传导至大脑之前，存在一系列的神经元交换现象，类似电话的中继站。神经元交换时(突触时)有一个放电现象，为突触电位在临床上可以用表面电极在脊髓表面或表层皮肤上记录到(脊髓EP)，在大脑皮层表面或头皮表面记录到皮层EP(刺激对侧神经)。

在脊髓膨大部位记录到的诱发电位基本由三个相继向上的负向波组成:N1来自周围神经; N2来自中间神经元(第二级神经元) ; N3可能来自中间神经元与向上行的神经元突触反应或传出神经反应。

刺激神经，对侧大脑皮层区表层皮肤上可以记录到皮层诱发电位，整个波可分成主反应(原反应)及后发放(也称次反应)。主反应一般潜伏期比较固定，而后发放变化大，难以恒定。

(二)叠加技术及平均技术

诱发电位是由人工诱发出来，是指相对人体自发电活动而言，但将诱发电位从自发电位中识别出来存在着困难。众所周知，人体是一个容积导体，肌电(呼吸运动及肌肉紧张时)心电、自发脊髓电及脑电等干扰，均作为电“噪声”或称作背景电活动存在于体内。其波的幅度可达数百μV，而诱发电位很小约为0或1～20μV，所以将小几十倍至几百倍的诱发电位从背景噪声中识别出是不可能的，这就需要应用叠加及平均技术。叠加及平均技术用于记录诱发电位的理论依据是基于以下两种设想:第一，诱发电位总是在刺激后的固定时间内(潜伏期)出现，这种时间关系称为锁时间，也就是说反复多次刺激后每次出现的诱发电位都保持有同样的潜伏期和极性，波形及波幅基本一致;第二，背景电噪声随机出现，极不规律，波幅、极性和波形每次表现都不相同，其不取决于刺激的有无，故与刺激无任何关系，仪器记录的每次扫描电活动是一混合物，它不仅有诱发电位信号，还混有大量噪声，将多次刺激后的结果进行累加，结果是与刺激有锁时关系的信号，其有共同的潜伏期和极性所以愈加愈大，与刺激无锁时关系的电噪声因其出没无常，波幅及极性变化多端在累加过程中形成“负加正同等值”的关系，结果是互相抵消，描记出来是一条直线，从而使诱发电位显示出来。这种直接累加方法就是叠加技术，如将叠加的结果除以效期扫描刺激次数诱发电位恢复其原貌，该方法就是平均技术。

(三)波形命名

1．用波形的各个组成成分的极性及各成分出现的顺序而命名

P波代表正相波，N波代表负波，按出现顺序以数字1、2、3……或英文字母a、b、c……表示，以前者多用如N1、N2、N3……P1、P2、P3等。

2．用正常人诱发电位各成分极性峰潜伏期的正常平均值命名

例如N20、P25等。但应指出在潜伏期的数字上加一横道，如P25，意思是以此标明横道下方数值代表正常的平均峰潜伏期，而不是代表个体测得的结果。

(四)波形成分的测量及观察方法

1．各波潜伏期

诱发电位各成分的潜伏期一般以ms(1/1000s)表示。潜伏期是指刺激至出现波的某一点间隔时间，诱发电位的波形，基线常不稳，故多采用波峰的顶点作为测量点，称作峰潜伏期。

2．波幅

诱发电位的波幅一般以μV(百万分之一V)来表示，测量方法有三种:①基线至波蜂，这种测量方法常受到基线不稳的影响，当基线移动幅度大时测量不准确，甚至无法测量，所以除刺激后首先出现的第一个波进行此种测量外，均用下一种测量方法;②一个极性的波峰到下一个极性的波峰，以上两种测出的波幅称作绝对波幅;③波峰下的面积，这种方法只能用计算机帮助才能完成，所以实际应用较少。

3．波形

EP波有时将N1、P2等波认出来很不容易，特别是电反应很小的波，无法进行测量，将其分成五型在临床中应用有其价值:

Ⅰ型 EP未出现，描记出一条直线，或近似直线。

Ⅱ型 EP波型可见有反应但波的序数不能辨认。

Ⅲ型 波的正负呈不规则的形式，只能对少数返折点进行测量，EP波“w”形完全出现。

Ⅳ型 EP呈近似“w”形，但不规则波可大可小，有时近折点很小。

Ⅴ型 EP各波均出现“w”形，外形正常有时波幅稍低，潜伏期长。

4．同体双侧比较

诱发电位波幅个体之间差异较大，用个体之间比较来确定波是否异常很不准确，所以用同体双侧比较对于诊断很有帮助。当临床上一侧是正常时，对于比较意义更大，但有时双侧都异常，给比较造成困难，这种情况也应观察差别，并结合正常值及经验作出评定，一般的情况下:①潜伏期延长，而波幅，波形正常，临床功能不会有大的障碍或无障碍;②潜伏期延长波幅低外形不正常，临床功能存在障碍;③潜伏期正常波幅低波形不正常，临床功能存在障碍。

5．波的时程(峰间潜伏期)

各神经纤维受损程度或者恢复时间及程度不尽一致，故神经纤维的激发动作电的阈值及传导速度存在差别，到达诱发电位记录点的时间早晚不一，叠加后的综合波形时程增宽。

(五)诱发电位的检查方法

1．检查室环境

检查室尽可能远离人群、车辆、电动电器设备及频辐射源，如放射科、理疗室、监护系统、车库、电焊等。术中监护时注意高频电刀电灼器、心电监护机、空调等造成的干扰，如进行诱发电位检测时停止手术操作，同时将其他仪器切断与病人的接触，并且断电。检查室应在屏蔽房间并接地良好，周围环境安静，避免噪音，室内光线不应太亮，室内着色温和，温度恒定，受验者进到检查室应有精神松弛感。

2．记录电极置放的最理想部位

要求:①特定的传导道或投射区，该传导道代表的是某一神经的专一通路，投射区是某一神经的专一投射区，这样可进行单神经通路及投射区的评定;②接收记录电极距电发放区越近越好，如直接在神经干、脊髓、脑皮层表面记录;③记录电极与要接收的电发放区之间最好没有其他可产生电活动的组织(肌肉) ;④记录部位距其他电发放区(心脏、呼吸肌等)越远越好;⑤接收部位组织的阻抗应小。在实际工作中，从体表记录，不存在如此理想的部位。但可以通过努力接近以上的条件，如选择接收部皮下组织少及没有肌肉或很少有肌肉的部位，叠加器叠加时避免与心跳、呼吸同步，清洗皮肤或者用电极针均可有效地消除一些影响因素。如尺、正中神经在肘部接收记录结果比较稳定，重复性较强，相比较在Erb's点稍差;在头皮记录的诱发电位比在颈部或腰部记录者稳定而准确，因为腰椎及颈椎周围有大量的肌肉，不但在精神紧张及腰、颈痛时肌肉紧张会产生大量肌电，而且组织较厚使电极与电发放组织距离增大，在头皮记录者这种干扰较小，但应排除脑部其他疾患。

3．应用选择性神经肌肉接点阻断剂

肌肉接点阻断剂对于消除肌电“噪声”，引出正确的诱发电位很有帮助。根据兔子动物试验，在行腰脊髓及头皮诱发电位检查，经几百次叠加平均后显示一不确切的图形;给箭毒后(同时被动给氧)，末行平均的图形可观察到诱发波，经十几次叠加平均后完全真实的诱发波显示出。

给箭毒类药物行诱发电位检查对于动物极有价值，但对于病人应根据情况而定，因后者能较全面的配合，应用神经肌肉接点阻断剂必要性不大。

4．检查前的准备

该项检查是安全无害的，在检查前向病人讲清该项检查是怎样进行的;检查过程中有什么感觉，消除病人的疑虑及思想负担;病人不要思考问题，有些受检者随每次刺激而心中计数，这样对诱发电位的影响最大;检测前应排出大小便，否则将影响检测结果;病人卧位或者半卧位时一定要舒适，肌肉保持完全松弛状态，特别是颈部肌肉，非松弛状态对颈部、头部诱发电位的引出影响极大。

在检查中如患者感觉时间过长而烦躁劳累时，可提出停止检测，稍活动一会再进行，这样有利于诱发电位的引出，为避免影响因素，一般不用镇静剂。

(六)体感诱发电位在骨科临床应用

大脑皮层距记录电极近，远离椎旁肌肉、心脏、呼吸肌，干扰小，易于记录诱发电位，重复性强，而且操作方便，故在临床多用。皮层诱发电位(CEP)应用的目的:①观察神经损伤的程度;②神经损伤点定位;③客观反映感觉神经功能状态行参数分析;④观察神经客观恢复情况。

1．脊髓型颈椎病

颈椎间盘退化及骨质增生，除影响到神经根外常压迫脊髓，可造成不同程度的肌肉及感觉功能障碍，重者造成完全截瘫，CEP的表现也随临床症状轻重而不同。根据医院总结的308条神经CEP改变如下:

(1) CEP各型表现的分布

表1-2-1中Ⅰ型改变的病人多数完全性瘫;Ⅱ型改变多为比较重的不全瘫，生活多数不能自理;Ⅲ～Ⅴ型改变随病人的瘫痪减轻，CEP由坏向好转变。

由表1-2-1可以看出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ占少数，相对Ⅳ型最多，Ⅴ型次之;Ⅰ型改变中胫神经多见，原因是颈椎病截瘫的机会下肢多于上肢。Ⅱ、Ⅲ型改变尺神经居多，虽然影响程度比胫神经轻，但比正中神经重，原因是颈脊髓近段(正中神经段)受损必然影响到远段，而远段受损近段可能正常，所以远方肢体截瘫的机会较多。

308条神经在Ⅰ～Ⅴ型的分布示Ⅰ型最少，Ⅳ型最多，说明脊髓型颈椎病在CEP的表现多数为Ⅳ型改变，全瘫者占少数。

(2)双侧比较:

本种病人同类神经不同侧存在差别，204条神经，潜伏期延长侧平均长出对侧，桡神经2ms，正中0.8ms，尺神经0.6ms。但延长侧的平均波幅并不低于对侧，说明潜伏期延长时波幅可以不降低。

(3)术后恢复观察:

脊髓型颈椎病，术后恢复改变以波幅升高波形改变为主，而潜伏期变化不明显。

从手术后恢复看，有以下几种改变:①原Ⅰ型术后可以是Ⅱ型改变;②术前Ⅱ型，术后有趋向“W”外形的变化;③术前后波外形无变化，术后波幅增大，潜伏期变短或无变化;④原不尽正常的波型术后成为近似正常的“W”外形，在外形改变中，基本的改变是波幅的改变。

2．特发性脊柱侧弯

脊柱侧弯的主弯凹侧神经传导通路常受到压迫，表现潜伏延长、波幅低、外形不整，在这种病人也应注意到主弯凸侧的传导道，将波记录清楚以利手术中监护进行比较，术中应考虑到麻醉药物的影响。

3．腰椎间盘脱出症

腰椎间盘脱出多发生在腰4～5，腰5骶1次之，有单侧、双侧、中央型及伴有腰椎管狭窄者，CEP表现也不一样，由于各种挤压及狭窄的存在，CEP有时无截然的规律。一般情况下，腓总神经诊断腰4～5脱出阳性率比较高，常见的CEP表现如下:①双胫神经近正常，双腓总异常，多见于腰4～5椎间盘脱出双侧受压;②一侧的胫、腓总神经的CEP好于对侧，此种情况多见于单侧受压;③双侧胫神经及双侧腓总神经CEP均异常，多见于间盘脱出伴有腰椎管狭窄者，腰椎间盘脱出及伴随的情况多变，CEP的规律性不很严格，但一般均有表现。

4．椎管狭窄

CEP的表现“w”外形可部分性存在，潜伏期延长，全瘫者可以消失，但一般都有电反应，波形Ⅱ～Ⅲ型，手术后的病人CEP波幅可明显恢复，但外形可以异常。

5．脊髓伤

CEP用于脊髓损伤病例的检查可以达到以下目的:①对脊髓损伤的程度判断，完全伤者CEP消失，不完全伤者可以出现异常的CEP;②脊髓损伤范围的判断根据颈膨大及腰膨大的SEP可作大体的判断;③预后的判断，在急性脊髓损伤期如能引出异常的CEP，预后一般良好。

(1)完全性脊髓伤:

脊髓失去传导功能，CEP完全消失。

(2)不全性脊髓伤:

外伤后脊髓传导功能部分存在CEP表现异常，但一般无规律波幅降低，潜伏期可有延长。

(3)脊髓半切:

表现为感觉好侧CEP波幅明显。

(4)颈段中心性脊髓伤:

本损伤多发生在老年人后伸性颈部受伤，亦见于燥裂骨折由于受伤以脊髓的中心部分为明显，而致上肢功能障碍重于下肢，表现上肢CEP异常明显，下肢相对接近正常，或好于上肢。

6．脊髓内或脊髓外肿瘤及结核压迫

其影响传导道不同，CEP表现不一，基本表现同于脊髓伤的各种表现。但应提示在临床症状发生之前CEP有表现，所以能较早知道脊髓可能要发生的情况。

7．周围神经损伤

(1)臂丛神经损伤:

上肢提供刺激神经有正中、尺、肌皮及桡神经，在Erb's点，颈部及皮层记录EP。EP检测能区分神经根的节前或节后损伤，节前损伤多是在神经孔内或脊髓拔除性伤，手术修复是不可能的，应提早进行代替性手术，EP的检查能提供早期信息。

1)检测依据:

神经细胞体与神经轴突断离后轴突可以崩解，失去传导功能;而与细胞体连接存在时神经轴突不发生变性，神经的传导功能存在。臂丛神经损伤，神经根由脊髓上拔出(节前断裂)病人失去感觉功能及运动功能，而受损神经的感觉神经传导功能存在，神经背侧节前断裂，神经节的细胞体与周围感觉神经纤维的轴突连续性存在，轴突未发生变性，传导功能存在，而神经在节后断裂时，所有神经纤维均变性，各部位均接收不到EP，以此将神经的节前、节后损伤区分开，颈部引导的Ip(脊髓EP)区分节前、节后损伤准确性不如周围神经的感觉神经传导速度，因颈部受其他电“噪声”影响太大，EP结果性差，甚至EP测不出，而周围神经干上的感觉神经诱发波明确存在。

2)臂丛检查技术:

刺激腕部神经在同侧锁骨上部(Erb's)记录的周围神经EP为正/负双相波。负波峰通常在刺激后9～10ms出现N9，电位的峰峰幅度3～15μV。在第二颈椎记录到的反应是来自后角细胞，也可能来自脑干，潜伏期为12～15ms，称Nb波形为三角形。在对侧大脑皮层记录到的是N20。在正常人中，双侧同一神经(同体) EP波幅及潜伏期相关关系为P＜0.001，即极度相关。但应指出EP波幅双侧变异差别有时较大，可达40%。

肌皮神经反映的是颈5～6，尺神经是颈8、胸1，正中神经比较分散，颈5～8均有神经纤维分布，故定位以前两者比较准确，记录电极可放于颈2、颈7、胸1，参照电极放于鼻根上方12cm;头部记录时手区在头顶点(Cz区)后2cm旁开7cm，参照电极放在鼻根上方12cm。

N9与对侧比较降低超过30%，N13降低超过30%或更多，常常表示1～2个神经根节后损伤，颈6～胸1完全性臂丛神经损伤N13缺失或者降低超过30%，表明相应神经根节前损伤，N9降低超过30%，N13缺失或降低比N9明显，表明节前节后混合性损伤。

3)肌电辅助诊断:

颈椎旁肌肉为神经节前脊髓发出的肌支，支配呈相对应的节段性，故可行肌电检查定位诊断。

4)结合临床:

一切检查均应与临床结合起来作出确切的诊断。

(2)周围神经外周段损伤:

①确定神经连续性，神经完全断时CEP完全消失，部分神经纤维连续存在时，皮层可引出异常CEP，但这种神经损伤有时在神经干上记录不到EP;②在损伤点上、下刺激神经，用两处所测得的CEP峰潜伏期的差值即可求出跨越受损部位的感觉神经传导速度(SCV) ;③神经再生和再生速率的判断，在神经缝合及移植术后，观察轴突的再生时间同样可用刺激吻合点(或移植段)上下，在皮层接收EP的方法获得跨越缝合点(或移植段)的感觉神经传导速度，有时这种可在皮层记录到的CEP，在神经干上(感觉动作电位SNAP)记录不出。

(3)嵌压综合征:

神经受压部位的远方刺激，在神经干或头皮层记录，多数表现为潜伏期延长及波的时程增大(峰间潜伏期)状态下早期了解。

8．手术前及术中监护

脊柱脊髓手术有可能伤及脊髓，造成截瘫。病人在非清醒状态下对脊髓的功能状态缺乏了解，所以有必要在病人非清醒状态下早期了解功能状态，防止截瘫的发生，在脊髓发生结构性损伤之前EP可以显示异常，提示医生操作应该停止。CBP术中监护包括以下步骤:

(1)细致的术前检查:

术前检查的目的是:①判断神经是否已经损伤，如脊柱侧弯或肿瘤已对脊髓造成了压迫等;②有否其他内科性疾病影响神经功能，如神经炎、糖尿病、脊髓空洞症、供血不足、贫血等，这些疾病CEP可以异常;③记录波形以便麻醉后及术中对照参考，并将记录结果带入手术室;④选好刺激点神经传导道及记录部位做好标记以便术中用同样条件检测。

(2) EP仪及检测室(手术室) :

在手术室作检测CEP时，该室应远离干扰源，温度恒定暖和，最好有专用手术室。

(3)检测过程

1)将病人摆好手术体位后，先行检测记录部位消毒，安放记录及参照电极，固定刺激电极及接地线。在手术野消毒后铺无菌巾前，向术者申明刺激部位及记录部位，使之保持可直视操作，以利术中观察刺激时肌肉收缩强度及电极是否脱落。

2)术者位置就绪后将各电极及地线接通EP仪，在作切口前进行第一次测定，此时记录的CEP为给麻醉药物后的表现。

3)要在手术中可能伤及脊髓的操作之前进行检测，本次主要是观察失血有否对CBP影响，或者体位造成的脊髓压迫伤，如颈椎病、椎管狭窄、颈椎不稳，有时在过伸体位固定可能会损伤脊髓。

4)可能伤及脊髓的操作过程中可间断检测，观察有否脊髓损伤，该操作完毕后进行检测。

5)手术后第一天在病房检测一次，了解脊髓功能状态。

9．肌电的配合作用检查

根据肌肉丧失神经支配后的肌电表现及解剖特点，肌电能补充EP所不能达到的检查目的:

(1)在脊髓损伤中，发生某神经传导消失的肌肉丧失神经支配周围神经损伤的表现，说明该神经的细胞体在脊髓内受到损伤，故据此估计脊髓损伤的范围。

(2)同一神经干运动神经传导消失而感觉神经的传导存在，可以认为存在两种情况:一是在脊髓损伤时该神经细胞体在脊髓内损伤段受损，表现前根神经损伤，为周围性损伤，后根的神经细胞体在神经节内无损伤，感觉神经无损伤，传导功能存在;二是臂丛神经损伤系节前损伤，如神经拔除伤。

(3)脊椎旁肌肉解剖有两个特点:一是与脊髓相应呈节段性支配，脊髓伤段的肌肉周围性丧失神经支配，由此可估计脊髓损伤平面及范围;二是支配的神经来自神经后根节前平面，当无周围感觉神经传导速度而发现该肌肉丧失神经支配时，应考虑节前损伤，并且可以估计是第几神经根受损伤。

总之，EP同其他检查一样，也为辅助检查，其结果供临床上参考，若与临床上发生矛盾时，应以临床为主。随着科学技术的发展及仪器的改进，以及经验的积累，将来EP会发挥更大的作用。

三、骨密度检查

骨密度检查在临床上用来判断病人是否存在骨质疏松及程度的一种检查方法。在临床上常用以下骨密度测量方法:

(一)射线光密度测量

虽然影像的光密度部分决定于骨量，但一些外来无关的物理因素如Ⅹ线、电压、曝露及照片显影等均能影响图像的质量。这些因素可同时用与骨吸收相似的梯级楔形物暴露而部分得到控制，附加的因素包括:①对暴露野光束的不均匀性;②散射射线，特别在身体较厚部分;③多色Ⅹ线光束经过身体(光束硬化)产生软能量的择优衰减。后两种因素对软组织复被较少的区域特别是手与前臀(＜5cm)对光密度测量有一定节制，即使在小梁骨很少的部位，测量精密度也仅属可(误差5%)，准确度差(误差5%～15%)。目前在活体上测量掌、指骨大面积时，精密度可达3%～4%，如此可减少再定位问题，但在测定含更多小梁骨的区域时则很差。过去对一些含小梁骨较多的部位如跟骨、股骨颈及腰椎也试图进行光密度测量，但由于局部的组织较厚，结果较差，其精密度及准确度均不如对手的测定。

对软组织复被较厚的小梁骨进行测定时，采取下述步骤可能有所改进:①在X线射束曲应用一套扫描裂隙，仅对整个场的一小节进行曝露，一次只几个毫米;②应用高峰电压强束滤过，或从一个靶器上应用必需的单能量二次射线以减少光束硬化，作上述改进时，应用一种视吸收测定系统，从一种影像增强器发出的视信号，产生骨骼的定量影量，可以解决照片显影问题。对厚组织(20cm)，可达到较高精密度及准确度(＜2%)。

Doyle法比较简单易行，用一铝制标准体与前臂同时置于水槽中，在X线片上选尺骨不同部位用密度计测量其密度，再与标准体对照，从而计算测量各点矿物质含量。Keane指出，每1mm厚铝片相当于130mg骨矿物质/cm2。作者曾测量44例(均在50岁以上)，结果显示女性各点密度均明显降低。

有学者在尸体腰椎椎体中部作纵行1cm厚的切片，与不同厚度的铝片(将1～10个铝片垒积起来，每片厚0.3mm，定为一个单位)在X线摄影下的密度进行比较，发现密度为5或小于5单位者可定为骨质疏松。

(二)光子吸收测量

1．单能量光子吸收测量

光子吸收测定建立，利用125I、247Am所发射的γ射线经单色器发出的光子扫描，高准直光束直径＜5mm，根据计数器接受透过光子的量，经微处理机计算被扫描骨骼的矿物质含量，透过的光子愈多，矿物质含量愈多。

光子吸收扫描一般用于肢体扫描、光束量的大小用准直闪烁探测器监护。肢体或浸泡于水中，或用水袋，或用与组织相当物质包绕，拟与软组织近似。

光子吸收测定可以最大限度地减少一般X线检查所引起的分散射线及光束，这种单能量放射可以最大减少经过肢体的光束的选择性滤过作用，称为硬化，比较敏感。可以准确计算扫描经过的矿物总量。在不同时间内可以测算出微细的变化，包括骨外膜、骨内膜的哈氏管表面的改变。

一般选用桡尺骨下端作为测定部位，距尺骨小头7cm范围内将肢体牢固固定。一般右力者测左前臂，左力者测右前臂。桡、尺骨干皮质骨较多，测定数值较恒定，但桡尺骨最下端约有50%的小梁骨。此处外形很不规则，对一个病人很难每次测定放在相同部位，以便进行比较。注意，脂肪髓不同可以影响测定结果。

利用直线125I也可对跟骨扫描，可以测定小梁骨的纵向变化。国外有学者发现骨代谢病病人常有跟骨矿物质含量下降，并与脊椎骨骨量减少相关。一般来说，跟骨外形不规则，其上覆盖的软组织也不均匀一致，与其他部位的小梁骨相关较小(γ＜0.5)。其骨髓组成的变化在估计骨矿物含量时也需要考虑。

光子吸收扫描可以测定骨矿物质含量(BMc)、骨宽度(Bw)及骨密度(BMC/Bw)。骨矿物质含量即线密度，单位为g/cm，由于扫描只在垂直方向，而不在水平方向，故骨密度为面密度，即每扫过1cm2面积所得的骨矿物质含量，以g/cm2表示。

近十多年来，光子吸收测定装量在技术上有不少改进，其中主要有直接示值读数系统。应用精密线性定率计，将其信号经过对数转换，可以对骨矿物含量及骨宽度的数字直接显示，其优点是简单易行，装置大小及重量均缩减，成本降低，又可立即得出结果，应用此法，其变异系数约为1%，预测骨切片灰分重量误差为1.5%。

分析误差的原因时，以下几点应当考虑:①有限计算间隔;②光束轮廓;③光束硬化及过滤;④副作用;⑤散射射线;⑥计算统计;⑦骨矿物盐成分的变异;⑧周围软组织及髓腔成分的变异。

为尽量缩小重复检查定位的误差，可以对肢体的较大面积进行扫描，对不规则的解剖形状或局部变异求得平均数值。有的作者对直线面积扫描设计了一种小而轻的扫描器。Mazess应用面积扫描代替线性扫描，骨矿物盐含量变异减少40%，而前臂骨宽度的变异只减少10%，绝对误差大小极为重要，桡骨的面积扫描精密度达到0.8%(表1-2-2)。

光子吸收测定数值不仅能反映扫描经过路程的骨矿物重量，在一定程度上也能反映整个长骨或甚至全身骨骼重量。但这主要指四肢骨，前臂桡、尺骨的密度测定与股骨颈相关(γ=6.87)，但与脊椎骨相关较差，甚至一个脊椎骨扫描数值与相邻椎骨相关亦差。

有学者对不同人群应用光子吸收测量，发现儿童骨变化迅速，每年增长8%，40～50岁妇女，骨丢失明显，以后每10年下降约10%，男性直到50岁才开始丢失，每10年下降3%。

利用光子吸收装置对正常人不同年龄测定的数值，对研究某些疾病的发展、治疗及畸形变异能做出判断。有学者发现144例患有类风湿关节炎的妇女，其骨矿物盐丢失与病变的严重程度及患病时间有关，用类固醇治疗后不久，且病变不甚严重时，即出现骨矿物盐丢失，其程度与接受类固醇总量有关。

对一个特定性别及年龄的人，辨别骨的异常不一定根据骨及身材的大小，仅仅依据密度测量也能得出初步判断。桡骨干的骨矿物含量可以0.68g/cm作为一个界限，低于此值者表明有骨质疏松，日后有可能发生骨折的危险。Wilson对24例死于股骨颈骨折的病人，行尸检发现其桡骨骨矿物盐含量均低于0.68g/cm。这并不是说，判断骨的异常与病人的身高、体重、肢体周径及长度以及生化指标无关。

光子吸收测定对观察病人的病程改变及治疗效果也可以作出估价。Judy对5例慢性肾透析病人严格地在同一位置进行多次检查，这些病人均为晚期肾衰竭，其肌酐清除率小于3ml/min，无一例接受维生素D治疗，X线片均未发现骨异常。在20～72周内多次扫描，变异系数为1%，标准变异仅为0.2%，而正常对照者为0.3%，说明未发现有肾性骨营养不良。

光子吸收扫描虽具不少优点，如操作简易，对病人无损害，可以多次重复，与灰化法相比较，测定骨矿物质含量误差不超过5%。但主要只能反映皮质骨的变化，对于脊椎骨小梁骨的改变反映较差，即使采用小梁骨较为丰富的跟骨作为测定部位，也不能反映脊椎骨小梁骨的变化。Smith曾测定一组56例妇女有脊椎骨折者与113例无骨折者的桡骨骨量，发现有明显的重叠，两者甚难划分。一般认为，周围骨量减少多伴以脊椎骨量减少。但周围骨量正常并不能除外脊椎骨量减少。尽管如此，由于骨骼中有80%为皮质骨，而且骨折包括脊椎骨骨折多与皮质骨减弱有关，因此测定周围骨量对预测骨折的发生仍有一定意义。

2．双光子吸收测定

双光子吸收测定不需要被测骨周围的软组织有恒定厚度，另外，脂肪髓的影响也大为减少。

双光子吸收扫描最初用于肢体，能源或用125I与241Am，或用241Am与137Cs，其测定数值并不较单光子吸收扫描准确，以后经过进一步的发展，应用153Gd(44keV及100keV)测定股骨颈及脊椎骨，能穿过较厚的软组织层，其半寿期也相对较长，达到242天。目前多用于腰椎直线平面透射扫描，约需30分钟。活体应用153Gd在两个部位，长期精确度为2%～3%，足以直接监测骨折部位。

双光子吸收扫描可同时应用于皮质骨及小梁骨扫描，其特点是:①腰椎矿物质含量的测量可很好地将有压缩骨折者与对照相区别，前者较对照平均低两个标准差，但桡骨干矿物质含量只较对照平均低一个标准差，说明这种病人有更早或迅速的脊椎骨丢失;②有股骨颈骨折者，其股骨颈及桡骨矿物质含量虽较年轻成人为低，但与相同年龄对照者相比，并不明显降低，说明髋部骨折病人只是正常年龄人群的一部分，并无特殊的股骨颈骨量减少;③腰椎随后发生的变化较肢体皮质骨更快，例如制动可使脊椎骨每月丢失5%，而总体钙可能达10倍，其治疗反应也更快。

(三)计算机断层(CT)密度测定

应用CT衰减测定，能源或固定或移动，也可将探测器(闪烁探测器或比例计算器)固定或移动。从许多位置的每一种所得到的衰减结果，用以计算由横切面图像提供的背侧投射。用各种切面(横切面、矢状切面或冠状切面)“薄片”再重建体积。数量值能反映光束内所有物质的衰减系数。在皮质骨，骨基质本身可以分开，在小梁骨不仅能测出骨，也包括骨髓，骨约占总CT数的20%～30%，骨髓构成的变异可以影响CT值。

一般CT测量用放射能量90～120KVp，相当于有效能量55～70keV，这样的能量宜于测定身体较厚区域及较大的骨(如股骨、脊柱、肱骨)，一般放射剂量为2rem，但量值可减小10倍，但可致图像不清。

对股骨干及胫骨干皮质骨可得到正确的CT测定，对一些小梁骨(如脊椎骨)，活体上误差能超过30%，这是由于应用单能量技术在高KVp受到骨髓脂肪变化的影响，后者可达到±20%。

CT的高度准确性随骨质的组成也受到一定的影响，软骨病的骨由于胶原改变，CT值可较高，这种误差不仅影响诊断，也影响对骨变化的监护。同时进行脊椎骨及桡骨CT测量，经过仔细选择图像，精确度可达到3%，但骨髓成分的改变可使数值发生变化，对较薄的身体组织应用低能量照射或双能量CT，可以大大减少这种误差的发生。

用特制的125I-CT扫描器对桡骨远端进行骨矿物质的低能量测定，其长期精确度约为0.6%。在正常人，与脊椎骨密度相关至少γ=0.9，对诊断骨质疏松敏感性较高;对桡骨远端应用低剂量、高精确度125I-CT测量对随访制动、骨折愈合及不同内分泌紊乱甚为有用，因制动而出现的桡骨变化较脊椎骨小而慢。

双能量CT并未广泛使用，原因是需要增加剂量及检查时间，而且其精确度也较单能量为低，为14%，不适于临床研究。

(四)散射照射测定

过去十年中曾应用康普顿散射照射对小梁骨密度进行测定，但不很成功。由于对肺肿瘤影像的应用，对此也引起兴趣，其应用决定于散射介质的电子密度(即骨与骨髓的整个密度)。

最初曾同时应用散射及透射进行测定，后者以同样能量在散射路程中以校正周围软组织的衰减。目前将其简化，应用高能量散射源对衰减进行校准(代替直接测量或衰减校正)，或用较小散射角(30°)，而使散射源作为衰减校正源，在技术方面由于多散射、散射体积及衰减校正不定，因此测定的密度值更接近于皮质骨而不是小梁骨。在桡骨下端应用137Cs (662keV)作为能源，其缺点还需要增加2rem剂量。

还有的作者同时应用康普顿及相干照射，用单一能源对单一部位进行密度测定，用一高纯度固体探测器在一小的散射角，放射性核素能量约为100keV。

用这些方法测得的密度，其精确度约为3%，相当于0.03g/cm密度。这对小梁骨整个密度范围为1.05～1.20g/cm3来说，显得相对较大，这种误差应用的放射剂量约为300～500mren。应用于临床，下降误差为1%，需要增大剂量，并需要发展更有效的探测器。

(五)中子激活测定

自1970年应用中子激活以测定总体钙。稳定的48Ca呈一致浓度，可转换为49Ca，并结合全身计数器测定。钙是骨盐的恒定部分，在无异常钙化情况下，49Ca可直接作为骨质的指示剂。

应用局部中子激活对手、前臂或脊椎骨作局部放射，由于此种技术需要:①高放射量，＞3rem;②中子通量均匀;③计算几何学均匀一致。因此对小梁骨区的应用受到一定限制。目前有的应用放射性核素中子原(252CF或PU-Be)，可以测定脊椎骨的钙质，也有的应用小的回旋加速器或中子发生器。用PU-Be作为能源，不仅可测定脊柱，也可测定所有躯干骨，面积大致为60cm×30cm，由于老年人及有骨质疾病人常有异处骨化，且常发生在躯干部位，骨外钙可占1%～10%，其优点将为潜在的误差所抵销。应用252CF测量，局限于脊柱，可免除上述缺陷，由于应用的放射剂量较大(3rem或更多)，可累及50%活跃的骨髓，不宜用于正常人，更不宜重复测定。

以上介绍了不少测定骨密度的方法，但看来多限于皮质骨的测定，其精确度可达到1%～5%，但对于小梁骨的测定仍不够理想，因此在目前，一般X线测量或摄像仍属必要，如掌骨干、股骨颈的测量;椎体的双凹程度在判断骨质疏松程度上以及预测骨折的可能性，特别是骨质疏松发展的时间，都不失为有用的指标。

125I光子吸收测量是比较简单有用的方法，可以重复，对人体无损害。如果每次扫描部位相同，可发现骨矿物质含量微细的差别，桡骨干中部骨矿物质含量低者，预期骨折的发生率要比正常对照组大3倍。此方法仅适用于皮质骨，对小梁骨很差。应用125I及直线扫描装置对跟骨进行扫描，方法也较简便可靠，但遗憾的是，其小梁骨密度与其他部位小梁骨的相关性较差。

康普顿散射法可能适合于跟骨测定，但其误差较大，剂量也高，对脊椎骨施行局部中子激活，其误差在可接收范围内，但剂量过高，这两种方法有无发展前途尚难断言。CT使用X线能源对皮质骨的测定也很有用，但对小梁骨，其精确度下降，而且剂量也大，如果骨髓量比较恒定，此方法仍可起到监护作用，剂量也可减少。

在临床应用上，有两种方法比较有用，即125I-CT及153Gd吸收测量。两者误差均较小，放射量也相对较小，对病人可多次重复测定，两者不仅用于诊断，也可用于监测骨的变化。在桡骨干中段用单能量光子吸收测量，如125I或241Am，骨质疏松者及相同年龄对照组的数值常有重叠，组差约为15%或一个标准差，而对小梁骨，则为两个标准差。125I-CT对纯小梁骨的测定准确度较高，在监测骨密度的变化上也比较敏感;153Gd可对骨折处的完整骨进行测量，可用于诊断。

目前，骨密度测量方法虽有较大发展，但骨作为整体，仅了解皮质骨的改变是不够的，如何提高对小梁骨的测量技术仍是需要解决的问题。

四、与骨关节相关的标记免疫学

免疫标记技术是指用荧光素、放射性核素、酶、发光剂或电子致密物质(胶体金、铁蛋白)作为示踪剂标记抗体或抗原进行的抗原抗体反应。

根据实验中使用的标记物与检测方法不同，标记技术可分为:免疫荧光技术，放射免疫测定，免疫酶标技术，发光免疫分析及免疫电镜技术等。

(一)免疫荧光技术

该技术的基本原理是以荧光素标记的特异性抗体或抗原作为标准试剂，用于相应抗原或抗体的分析鉴定和定量测定。

免疫荧光技术分为两大类:一类是用荧光抗体对细胞、组织切片或其他标本中的抗原(或抗体)进行鉴定和定位检测，可在荧光显微镜下直接观察实验结果，或是应用流式细胞术进行自动分析检测;另一类方法是用于体液标本中抗原或抗体的测定，称为荧光免疫测定。

1．直接免疫荧光法应用特异性荧光抗体直接检查标本中的相应抗原。

2．用特异性抗体(或待测抗体)为第一抗体，以荧光素标记的抗球蛋白抗体(标记的抗抗体)为第二抗体，可检测抗原或抗体。

3．补体结合免疫荧光法此法是在间接法的第一步抗原-抗体反应时加入补体，使之与抗原-抗体复合物结合，再用荧光素标记的抗补体抗体进行示踪。

此外，还可应用双标记法进行同一标本的荧光染色，若有相应的两种抗原存在，可同时见到两种(橙红、黄绿)荧光。

(二)流式细胞术(FCM)

FCM是将免疫荧光技术应用于流式细胞仪，对单个细胞的表面标志(抗原或受体)整行快速、精确的分析和自动检测，并可将不同类型的细胞分选收集。FCM还可对同一细胞的多种参数(如DNA、RNA、蛋白质和细胞体积等)进行多信息分析，故成为当代生命科学研究领域中被广泛应用的一项新技术。

(三)放射免疫测定

放射免疫测定(RIA)是以放射性核素作为示踪剂的标记免疫测定方法，它将核素分析的高灵敏度与抗原抗体反应的特异性相结合。

1．放射免疫测定(RIA)

放射性核素标记的抗原(Ag)和检品中待测的未标记抗原(Ag)抗原与固定的特异性抗体竞争结合，或进行竞争性抑制反应。

2．免疫放射测定

免疫放射测定(IRMA)是将待测抗原与过量的标记抗体直接反应，然后加入固相的抗原免疫吸附剂与游离的标记抗体结合。经过离心去除沉淀物，测定上清液的放射性强度，从而检查检品中待测抗原的含量。

(四)免疫酶标技术

该技术的基本原理是，以酶标记抗体(或抗原)用于免疫学检测，通过相应底物被酶解后的显色反应，对细胞和组织标本中的抗原抗体复合物进行定位、分析和鉴定，亦可根据酶催化底物显色的深浅程度，定量测定体液标本中待测抗原或抗体的含量。

1．酶免疫组织化学技术(EIH)

基本原理与荧光抗体技术相似，但通过底物被酶解显色来示踪抗原抗体结合物的存在部位。酶免疫组化染色标本可在普通光学显微镜下观察，并能长期保存。此外，作为辣根过氧化物酶底物的二氨基联苯胺(DAB)的分解产物适于电镜观察。

2． ABC法

此法是将亲和素(A)与生物素(B)标记的过氧化物酶结合，形成可溶性的亲和素-生物素化酶复合物(ABC)。其与生物素标记的抗体(直接法)或抗抗(间接法)作用时，ABC中亲和素尚未饱和的位点可与抗体分子上标记的生物素结合，从而形成一个多级放大体系，有效提高酶反应的敏感性。

3． PAP法和APAAP法

过氧化物酶-抗过氧化物酶法(PAP)和碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶法(APAAP)的原理是应用抗酶本与酶结合，形成可溶性的、稳定的酶-抗酶抗体复合物。此法的优点是，未经化学交联反应，故避免了酶抗体和酶活性降低。

(五)酶免疫测定(EIA)

1．非均相酶免疫测定

根据是否使用固相支持物作为吸附抗体(或抗原)的载体可分为固相EIA和液相EIA两类方法。其中常用的固相EIA法是酶联免疫吸附试验(LISA)，此法以聚苯乙烯制品或NC膜等作为固相载体，分为以下三种基本方法:

(1)间接法:

此法是测定抗体的常用方法。

(2)双抗体夹心法:

此法是检测大分子抗原的常用方法。

2．均相酶免疫测定(HEI)

均相酶免疫测定包括酶扩大免疫测定技术和克隆酶供体免疫测定两种。本节仅以酶扩大免疫测定技术(EMIT)为例简介。EMIT的原理为:酶与半抗原结合成酶标半抗原，继而与抗体结合;标记酶由于与抗体接触产生空间位阻，其活性被抑制;同时加入检品时，其中的待测半抗原和酶标半抗原竞争与抗体结合，使游离的标记物增多，酶的活性得以发挥，催化底物显色较深。酶活性的增强与检品中待测半抗原的量呈负相关。

3．发光免疫技术

发光免疫测定(LIA)是将发光系统与免疫反应相结合，用于检测抗原或抗体。化学发光技术亦可用于吞噬细胞功能的测定。

(1)化学发光免疫测定(CLIA) :

CLIA是以化学发光剂(如备米诺、叮吱醋等)标记抗体或抗原，免疫反应完成后，直接引发化学发光反应进行检测。

(2)生物发光免疫测定(BLIA) :

BLIA是利用生物发光物质(如萤火虫荧光素)或参与生物发光反应的辅助因子(如ATP、NAD等)标记抗原或抗体，免疫反应完成后，利用生物发光反应进行检测。

(3)比学发光酶免疫测定(CLEIA) :

CLEIA抗原-抗体反应步骤与酶免疫测定相同，仅酶促反应所用的底物为发光剂，通过化学发光反应进行检测。

此外，还建立了电化学发光免疫测定该法实际上是在电极表面由电化学引发的特屏性化学发光反应。

(六)免疫金标记枝术

免疫金标记技术(ILT)是以胶体金作为示踪标志物，应用于抗原抗体反应，胶体金由于具有高电子密度，最初主要用于免疫电镜技术，以后其应用范围逐步扩展。

五、穿刺检查

关节穿刺术是以空心针刺入关节腔，达到吸出关节内容物、注入药物或造影对比剂等目的的一项医疗技术。

(一)适应证

1．诊断需要

关节有病变时，吸出关节液化验、细菌培养或细胞学检查，以明确诊断。

2．治疗需要

关节病变时，吸出关节液后并作引流，注入药物进行治疗。

3．特殊检查需要

需进行关节造影者，在关节穿刺后注入造影对比剂，并摄片检查。

(二)操作方法

1．穿刺前准备

常规准备皮肤，操作必须在严格无菌条件下进行。用龙胆紫标出穿刺点后，再进行皮肤消毒，术者和助手均戴口罩、帽子与无菌橡皮手套。

2．操作过程

在距离关节腔最近的皮肤表面处穿刺，注意勿损伤周围重要器官、血管及神经。穿刺点先注入1%普鲁卡因(需作皮试) 2～10ml，而后用备妥的注射器和16～18号针头垂直穿入皮肤，并徐徐向前推进，当穿刺针头进入关节腔时，术者有阻力消失的感觉，并可见关节内液体流入注射器。如关节内液体量较少而欲尽量吸出积液，可由助手按压关节周围，致使积液集于针头处，吸出积液后，应迅速拔出该针。如欲将抗生素注射于关节内，可在将积液吸去后自该针注入。

3穿刺标本

将穿刺所得标本，根据穿刺目的和需要应妥善处理(涂片或固定等)，送交实验室进行检查。

4．术后包扎

对渗出性积液或关节内出血，穿刺抽液后应加压包扎。

(三)穿刺途径

1．肩关节

(1)后侧穿刺:

①上臂轻度外展、内旋;②在肩胛冈外端，紧贴肩峰下缘穿刺;③针尖可垂直进入。

(2)前侧穿刺:

①上臂轻度外旋、外展，肘关节屈曲位;②在肱骨小结节与肩胛喙突间连线的中点穿刺;③针尖斜向后、内侧穿入。注意:肩关节或附近滑液囊有化脓性炎症时，不宜采用前侧穿刺。

2．肘关节

(1)后侧穿刺:

①肘关节屈曲90°;②在尺骨鹰嘴尖端，经肱三头肌腱穿刺，或在尺骨鹰嘴与肱骨外髁之间穿刺，③针尖向前、向下进入关节腔。

(2)桡侧穿刺:

①肘关节轻度屈曲;②贴桡骨头上部，在桡骨头与桡骨小头之间穿刺;③针尖可垂直进入。

3．腕关节

(1)桡背侧穿刺:

①腕关节取轻度掌屈及向尺侧倾斜位;②在腕关节韧带下缘，拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间，穿入桡骨与舟骨之间隙。亦可自桡骨茎突远端“鼻烟壶”处穿入;③针尖垂直进入。

(2)尺侧旁穿刺:

①腕关节轻度掌屈及向桡侧倾斜位;②在尺骨茎突尖端，尺侧腕伸肌腱与指总伸肌腱之间穿入;③针尖垂直进入。

4．髓关节

(1)外侧穿刺:

①取侧卧位;②由股骨大粗隆前下方穿入;③针尖向上向内，针管与下肢成45°角，贴骨骼穿入5～10cm。

(2)后侧穿刺:

①取半俯卧位，腹壁与手术台面成45°角;②在股骨大粗隆中点与髂后上棘之连线的中外1/3交界处穿入;③针尖垂直进入。

(3)前侧穿刺:

①取仰卧位;②自腹股沟韧带的中点向下和向外侧2.5cm处，即股动脉稍外侧处穿入;③针尖垂直进入直达股骨头处，再退出2～3mm。

5．膝关节

髌周穿刺:①膝关节伸直;②由髌骨外上、外下、内上或内下方距髌骨边缘约1cm处均可刺入，但以外上方及内上方两处之穿刺最常用;③针尖与额面平行，斜向髌骨与股骨关节面的间隙穿刺。

6．踝关节

(1)前外侧穿刺:

①患足取轻度下垂及内收位;②在外踝前方，趾伸肌腱与外踝之间，向踝关节面(约高于外踝尖端1横指处)水平部位穿刺;③针尖斜向内后方进入。

(2)前内侧穿刺:

①患足取轻度下垂及外翻位;②在内踝前方，高于内踝尖端约一横指处紧贴胫骨前肌腱内侧与内踝之间，向踝关节面水平部位穿刺;③针尖斜向外后方进入。

(3)后外侧穿刺:

①踝关节轻度背屈;②紧贴外踝后侧，在高于外踝尖端二横指处向踝关节水平部位穿刺;③针尖斜向前内方进入。

(四)关节液检查

1．肉眼观察

仔细观察穿刺液的性质、黏度与外观。如穿刺液为血性，表示关节严重损伤，应摄X线片检查有无骨折，如无骨折，则应考虑关节软骨面、软骨盘、韧带及滑膜囊的损防;若内含脂肪滴，往往提示有关节内骨折;急性化脓性关节炎初期，关节穿刺液呈淡黄色，黏稠度不大，若炎症继续发展，则关节液逐浙转成浆液纤维蛋白性，其黏稠度显著增加，甚者为脓性;慢性损伤性滑膜炎和滑囊炎，穿刺液亦多为淡黄色并黏稠;冷脓肿者，穿刺液中常可见到蛋花汤样薄片。

2．细胞检查

取2～5ml滑膜液，放入有肝素抗凝的瓶内，按血液细胞计数操作方法检查滑膜液的红、白细胞，稀释液要用生理盐水，盐水内放入一滴亚甲蓝液，便于辨认细胞，细胞分类用涂片，并以瑞氏染液染色。此外，用偏光显微镜检查有无结晶体，如有结晶体应加以分类。

六、关节镜检查

关节镜是由不同规格内镜、光源系统、和录像系统，以及镜内各种操作器械等所组成，它使医务人员可在直视下对关节内进行检查和各种手术操作。关节镜虽早在20世纪30年代开始应用于临床，但近20年才广泛应用。最初仅用于诊断，70年代后期才有在关节镜下手术的报道，国内最早于1978年开始应用。目前关节镜已发展成为检查、诊断与治疗关节内病损的一种有效器械，常用于膝关节、肩关节等部位。

(一)构造与用途

最初设计的关节镜为普通光源，近年已为光导纤维所取代。一般镜管直径在5mm以下，细者为1.7mm。有直视镜、前斜视镜及侧视镜三种类型。直视镜与尿道镜相似，前斜视镜之视轴偏斜60°角，亦有偏斜30°及70°角者，能看到直视镜不易达到的死角，侧视镜的视轴与镜管呈90°角。

关节镜常用于膝关节，也用于肩、肘、腕、掌指、髋、踝及下颌关节等部位，甚至作为脊髓镜进行脑脊膜膨出的检查。除观察关节腔内各种情况外，尚可连接内诊镜照相机进行摄影及拍摄电影、电视、录像等。也可用专用的活检钳采取组织标本做病理检查。此外，尚可进行某些治疗，如电灼、切断粘连、松解滑膜皱襞、切除损伤的半月板、摘除关节内游离体、搔刮关节软骨面及修复前十字韧带等。

(二)关节镜检查术

关节镜检查要有一整套器械，操作人员需要经过严格训练。因使用关节镜时须通过皮肤切口经套管针插入关节，故应在手术室内按无菌手术原则要求进行检查和施行关节内手术。

1．操作方法

以膝关节镜为例。

(1)穿刺点:

根据具体情况，选定插入部位，而以髌骨外下方为最常选用部位。

(2)麻醉:

一般性检查可在局麻下进行，若检查半月板与十字韧带，采用硬脊膜外麻醉较好;对不合作的病人可使用全身麻醉。

(3)术前准备:

患者取仰卧位，按膝部外科手术要求备皮、消毒、铺巾，患侧大腿根部绑以气囊止血带。

(4)镜检操作

1)以带针栓关节进水穿刺针在髌骨内上或外上方刺入关节腔内，尽可能吸尽关节滑液，并送化验。进水穿刺针与进水橡皮管、无菌生理盐水吊瓶相连，无菌生理盐水平面须高出手术台平面80～120cm左右，以便连续灌注。

2)关节腔内注入60～80ml生理盐水，使关节腔充分膨胀。

3)屈膝位，髌韧带旁外侧关节间隙做一约0.5～0.8cm长的皮肤切口，以带套筒的锐性套管栓经切口穿入皮内，更换钝性套管栓做关节腔穿刺，退出套管栓，即有大量生理盐水外流，套管内插入30°关节镜，连接光源系统、出水管，即可开始关节镜检查。

4)关节镜检查应按一定顺序进行，先在伸膝位将关节镜插入髌上滑囊间隙，检查滑膜有无充血、增生、肥大或萎缩，有无游离体或赘生物。关节镜边检查，边逐渐后退，在髌上滑囊与关节腔交界处内侧可观察到滑膜皱襞有无肥大、增生。然后关节镜进入髌股关节，可检查髌骨关节软骨面，观察软骨面色泽、光度，注意软骨面有无软化、斑剥、裂隙、骨赘或软骨下骨裸露。继而关节镜移向关节囊内侧壁，观察栅架结构是否增生、肥大。逐渐屈曲外翻膝关节，关节镜在股骨髁关节面前方滑向内侧关节间隙，先后观察内侧半月板前角、体部和后角，并注意有无半月板破裂，若有，要了解它的部位、破裂方向与边缘结构，以便决定手术方式与范围。然后关节镜移到股骨髁间窝，检查前十字韧带，必要时可在张力情况下观察前十字韧带的完整性，最后膝关节屈曲内翻位，检查外侧关节囊间隙和外侧半月板。

根据检查结果可给予相应处理。关节镜内手术包括滑膜病损的刨削、关节软骨面修整、半月板部分切除、边缘破裂镜内修补、十字韧带修补以及游离体摘除等。

2．术后处理

检查完毕，先抽出关节镜，然后经套管灌洗。若曾取活体组织标本，可能有小出血，必要时可加入止血剂冲洗。冲洗液变清晰后，拔除套管，将切口缝合一针即可。术后用弹力绷带包扎，限制活动24小时，术后1月内避免剧烈运动。

(三)注意事项

1．严格无菌技术要求，操作轻柔，避免损坏关节镜。

2．有高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病及皮肤有感染病灶者，禁用或慎用关节镜。疑有感染存在时，可注入适量抗生素于关节腔内。

3．避免损伤关节软骨面，应注入生理盐水，使关节腔充分扩张，移动套管时可插入钝头针芯。

4．若1周后检查，穿刺仍有血性渗出液时，可用生理盐水加止血剂冲洗关节腔。

5．检查后，膝部反应一般在2～3天内消退，长者一周左右，故术后1周内应禁止剧烈活动。

6．术前注意检查关节镜及有关零件有无故障，保证电路通畅，避免灯泡松脱，落入关节腔内。

七、组织病理学检查

穿刺活体组织检查是一种简便安全的方法。穿刺标本经染色后可迅速获得结果，且可重复穿刺，故临床应用较广。由于临床检查和X线检查往往难于确定骨病变的性质，尤其是骨肿瘤，而不同性质的骨肿瘤的治疗方法和预后都不相同，往往必须在术前明确诊断，因此，病理学检查极为重要。但此法取材较少，有时不易确诊，诊断的准确性，在很大程度上取决于标本的采集是否正确。骨组织活检的标本要求获得组织细胞团块，才能辨认其组织结构的性质。例如骨囊肿需取囊肿壁上的组织，如只取其囊肿液，则将无法明确诊断;此外，四肢骨干的骨质较硬，穿刺不易获得组织团块;软骨肉瘤易于形成种植病灶，且穿刺物难以与软骨瘤进行鉴别，因此有一定局限性。

(一)器材准备

1．用20～30ml和5ml干燥注射器各1副。

2．用20号圆径细腰穿针头，长约8～10cm;齿状或双刃穿刺针头，一般直径2mm，长约6 ～10cm表面最好标有刻度。

3．消毒洞巾、玻璃器皿、生理盐水、干净无蜡玻璃片数块、碘酊、酒精、棉签、纱布和胶布。

4．用0．5%普鲁卡因10～20ml(使用前先做皮试)。

5．用4%甲醛作标本固定。

(二)操作方法

1．常规皮肤消毒后，在局部麻醉下用尖刀片将皮肤穿刺点作一刺口，以免抽吸时吸入皮肤组织。

2．将细穿刺针头套入粗针头进行穿刺，细针头作导向之用，待触及骨质达病变处时，如无活动性出血，拔出细针，将粗针继续深入少许。穿过骨皮质时，可突然感到阻力感降低(如骨质完全破坏则无此感觉)。

3．固定针夹，将20ml注射器接于针头上，徐徐抽吸，使注射器内形成负压，并在不同深度与方向抽吸，最后连同针头在保持负压下拔出。

4．将抽吸出的组织少许置于玻璃片上，做细胞涂片检查。其余抽吸物用盐水在玻璃器皿内反复冲洗，分开血液与小块组织，置于固定液中送检。

(三)穿刺物分析

1．血性者常见于巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、溶骨性肉瘤、外伤性或病理性骨折引起的血肿等。

2．黄色液体见于单纯性骨囊肿。

3．脓性物见于特异性或非特异性炎症。

4．干酪样物质，多为结核性病变。

5．胶体黏稠样物质，一般为黏液癌、滤泡样甲状腺癌转移或恶性肿瘤黏液变性。

6．白色软组织，多为肉瘤。

(四)注意事项

1．严格遵守无菌操作。

2．熟悉局部解剖，选择不致损伤重要神经、血管和其他器官的途径和部位。

(李良栋 沈冯君 张清)