9．严重肝病患者的治疗

9.1 无肝移植指征的失代偿期肝硬化的治疗

● 不在肝移植等待名单且没有影响生存率的伴随合并症的失代偿期肝硬化（Child-Pugh B和Child-Pugh C，最高12分）患者，可以接受SOF与利巴韦林16～20周的联合治疗（2型），固定剂量组合SOF和LDV（GT1、4、5、6），或SOF和DCV（所有基因型）的以及基于体重的利巴韦林联合治疗12周。

● 失代偿期肝硬化伴使用利巴韦林禁忌证或利巴韦林耐受性差的患者应该接受固定剂量组合的SOF和LDV（基因型1、4、5或6），或不联合利巴韦林的SOF和DCV（所有基因型）联合治疗24周。

9.2 无肝移植指征的肝癌患者

● 尽管对于接受切除或消融的HCV相关肝癌的患者的抗病毒治疗降低HCC风险的远期效益并不清楚，但这些患者通常都有晚期肝纤维化，应该遵循指南接受适当的抗病毒治疗。

9.3 有肝移植指征的患者

● 等待肝移植的患者有抗病毒治疗指征，因为可以预防移植肝的感染。

● 治疗应该尽快启动，力争在移植前完成全疗程，并评估病毒清除对肝功能的影响，因为肝功能的显著改善可能导致患者退出肝移植的选择。

● 等待肝移植的患者应使用带有利巴韦林的无干扰素疗法治疗，原则上为12周或24周，直到移植。

● 因HCC而行肝移植保留有一定肝功能（Child-PughA）的患者可以接受SOF和RBV的联合治疗16～20周（GT2）, SOF和LDV固定剂量的组合联合RBV治疗12周（GT1,4,5或6）,3D联合RBV治疗12周（GT1b）或24周（GT1a），利托那韦增效的paritaprevir和ombitasvir联合RBV治疗12周（GT4）, SOF/SMV联合RBV治疗12周（GT1、4），或SPF/DCV联合RBV治疗12周（所有基因型）。

● 如无干扰素的联合治疗方案不能获得，对于等待肝移植的代偿期（Child-Pugh A）肝硬化患者使用P/R+SOF治疗12周也是可以接受的方案。

● 等待肝移植的失代偿期（Child-Pugh B or C）患者可以接受SOF/RBV联合治疗12周（GT2）, SOF和LDV固定剂量的组合联合RBV治疗12周（GT1、4、5或6），或SPF/DCV联合RBV治疗12周（所有基因型），然而来自评分＞12分的Child-Pugh C级肝硬化或MELD评分＞20分的患者的治疗有限。

● 因为等待肝移植的失代偿期肝硬化患者安全性资料报告有限，有必要接受更频繁的临床和实验室的评估。

9.4 移植后复发

● 所有移植后复发的患者均应该考虑接受治疗。

● 肝移植后1年出现的急性淤胆性肝炎或中、重度肝纤维化或门静脉高压预示疾病进展快速和移植肝丧失功能，表明需紧急予以抗病毒治疗。

● 移植后HCV复发的患者应给予联合RBV、无干扰素的方案治疗12～24周。

● 移植后无肝硬化或肝硬化代偿期（Child-Pugh A）患者可以接受SOF/RBV联合治疗12周（GT2）, SOF/LDV/RBV联合治疗12周（GT1、4、5或6），或SOF/DCV/RBV联合治疗12周（所有基因型），免疫抑制剂药物剂量不需要调整。

● 移植后无肝硬化或肝硬化代偿期（Child-Pugh A）患者可以接受3D/RBV联合治疗12周（GT1b）或24周（GT1a伴肝硬化），或利托那韦增效的paritaprevir和ombitasvir /RBV治疗12周或24周（分别对GT4型无肝硬化和肝硬化），或SOF/SMV/RBV治疗12周（GT1和GT4）。需调整免疫抑制剂的剂量，或如果使用SOF-SMV联合，应避免使用环孢素A。

● 失代偿期肝硬化患者可以接受SOF/RBV联合治疗12周（GT2）, SOF和LDV固定剂量的组合联合RBV治疗12周（GT1、4、5或6）,3D联合RBV治疗12周（GT1b）或24周（GT1a），或SOF/DCV联合RBV治疗12周（所有基因型）。此类患者的利巴韦林起始剂量为600mg/d，随后剂量以耐受性进行调整。

● SOF-RBV、SOF-LDV或SOF-DCV不需要对他克莫司和环孢素进行剂量调整。

● 由于SMV的血浆浓度显著升高，因此对于肝移植患者不推荐SMV和环孢素联合使用；使用他克莫司和西罗莫司时，SMV剂量不需要调整，但应常规检测其血浆浓度。

● 当使用3D时，他克莫司剂量需调整为0.5mg每周一次，或0.2mg每3天一次；假如此前HCV治疗每日一次，环孢素A剂量必须调整为每日剂量的1/5；泼尼松使用剂量在5mg/d是允许的，但不推荐使用mTOR抑制剂。