进行性吞咽困难2个月——食管癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

该患者的病史有哪些特点？

答：中年男性，主要表现为进行性吞咽困难，近2个月症状加重，消瘦明显。外院上消化道造影检查提示食管中段肿物，恶性可能性大，既往有胃食管反流病史。

目前考虑的诊断是什么？

答：目前考虑诊断为食管癌。

还需要哪些进一步检查来证实诊断？

答：①内镜及活组织病理学检查；②食管CT扫描检查。前者用于确诊，后者用于评估。食管CT主要用于了解食管癌与邻近器官的关系，了解是否存在纵隔转移，以明确病情的发展情况和阶段，有助于确定外科手术方式、放疗的靶区及放疗计划。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断有何补充？

答：该患者表现为进行性吞咽困难、消瘦，外院上消化道造影检查提示食管中段肿物，故诊断考虑为食管癌，有待进一步内镜及活组织病理学检查证实。但诊断食管癌的同时，应根据活组织病理学、B超、全身CT或PET检查结果，对其病理分型、组织学分类、远处转移等做进一步判断，这对食管癌治疗、预后评估有重要意义。

（1）临床病理分期

①早期食管癌分期：指癌变局限于黏膜层内，而没有突破黏膜层，分为M1（局限于上皮层内）、M2（突破上皮层而未累及黏膜肌层）、M3（未突破黏膜肌层），而依靠内镜检查很难分清楚，必要时结合食管CT或超声内镜检查判断。

②1976年全国食管癌工作会议制定的临床病理分期标准：按病变长度、病变范围、转移情况分早期（0、Ⅰ）、中期（Ⅱ、Ⅲ）及晚期（Ⅳ）。该法较简单，便于记忆。

③食管癌TNM分类系统（见表1-2）：国际公认，该标准可指导治疗及判断预后。

（2）病理形态分型

①早期食管癌：分为隐伏型、糜烂型、蕈伞型、斑块型和乳头型。

②中晚期食管癌：分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。

（3）组织学分类　我国约90%为鳞状细胞癌，少数为腺癌和恶性程度高的未分化癌。

（4）食管癌转移

①直接转移：早、中期食管癌主要为壁内扩散，食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官。

②淋巴转移：为主要转移方式。

③血行转移：晚期可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。

据该患者的临床症状、体征及外院现有的上消化道造影检查结果提示不属于早期食管癌。结合肝功能异常，在排除各型病毒性肝损害外，应考虑是否存在肝转移，所以应属于中、晚期食管癌，可待内镜及病理学检查结果、B超、全身CT或PET检查结果综合判断及评估病情。

诊断食管癌的首选方法是什么？如何提高早期食管癌的检出率？

答：内镜检查是发现和诊断食管癌的首选方法，可直接观察病灶的形态，并在直视下做活组织病理学检查，以明确诊断。内镜下食管黏膜染色法，利用色素染料，使病变部位与正常部位的区别更为明显，可早期发现病变，有助于提高早期食管癌的检出率。

①卢戈碘液是一种以碘为基础的可吸收染剂，对非角化鳞状上皮中的糖原有亲和力，而癌变和不典型增生的鳞状上皮细胞内糖原含量减少甚至消失，对碘溶液反应不着色或淡染色，故两者对比反差大，可指导活检的准确性，提高早期食管癌的检出率。甲苯胺蓝染色是细胞核染色，由于癌细胞内DNA含量明显高于正常细胞核的含量，所以甲苯胺蓝染色后癌上皮与正常鳞状上皮的界限十分清楚。一项国外研究显示：卢戈碘染色发现的中、重度不典型增生，分别有55%和22%常规内镜不能发现。协和医科大学研究发现：在食管癌高发区应用直接内镜下碘染色进行普查，对早期食管癌及癌前病变有较高的检出率，早期食管癌的发病率可达到1.6%～4.59%，检出率达75%。

②另外，超声内镜、窄波成像技术、放大内镜等可判断肿瘤的浸润深度、食管壁各层次结构情况，观察乳头内毛细血管襻及微小毛细血管的形态，以提高黏膜内癌和黏膜下癌诊断的正确率。近年来，激光共聚焦内镜、激光激发自体荧光色谱内镜等新技术开始应用于临床，初步研究发现这些技术能够提高早期食管癌的诊断率。

吞咽困难可分为几类？如何诊断？

答：吞咽困难的分类如下。

（1）口咽性吞咽困难　是指食团难以从咽部进入食管，流质尤难通过咽部，伴有经鼻反流、呛咳等。这与咽、下咽部、食管上端括约肌（UES）及食管横纹肌功能障碍有关，因而口咽部吞咽困难是神经或肌肉疾病的表现之一。正常吞咽是通过一系列神经与肌肉协调活动实现的，由脑干吞咽中枢调节，脑血管意外、帕金森病均可累及吞咽中枢；多发性硬化、硬皮病及甲状腺功能亢进或减退可使咽、咽下部及食管上端括约肌发生功能障碍。而横纹肌的病变（如皮肌炎、多发性肌炎、肌萎缩等）可累及咽肌和食管横纹肌，使咽肌收缩减弱，食管上端括约肌压力及近端食管收缩幅度均下降，以上这些疾病均可引起口咽性吞咽困难。

（2）食管性吞咽困难　是指食团通过食管发生障碍，可分为机械性及动力性两类。

①机械性：出现在吞咽大块或其他固体食物时，吞咽饮料尚无困难。食管肿瘤、良性狭窄，肿大的纵隔淋巴结，或先天性主动脉弓畸形均可出现吞咽困难，有时食管癌尚未使食管梗阻，但已侵及肌层神经节细胞，引起动力障碍性吞咽困难。

②动力性：重者对固体及液体食物均难以吞咽，主要见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等，有时有癔症（意球感）。

（3）诊断　应仔细询问病史、体格检查及有关检查，首先确定为口咽性或食管性，机械性或动力性。如为机械性吞咽困难，判定为良性或恶性及其具体定位；如为动力性吞咽困难，应鉴别是神经性或肌源性病变引起的，还是周围或中枢神经病变引起的，或是由于代谢或免疫性疾病引起的。需要进行下列检查：

①X线检查：这是常用的重要检查方法，以确定有无动力性或机械性狭窄，或腔外压迫，以及有无食管病变。对咽部或食管上部病变，可摄像以确定咽、食管上端括约肌及食管上部在吞咽过程中运动是否正常。

②内镜检查：在食管性吞咽困难时，内镜可确定炎症或癌性狭窄，必要时用超声内镜或食管纵隔CT扫描以确定病变来自黏膜下或食管外，并了解病变侵及的深度。

③食管测压：适用于动力性吞咽困难。

④如疑为全身疾病所致者，可测定代谢及免疫的有关实验室检查。

（4）治疗　属于神经科的神经-肌肉疾病转神经科治疗，食管性吞咽困难则针对病因予以处置。

食管癌有哪些形态因素影响预后？

答：影响食管癌的形态学因素有以下几种。

（1）病变长度　肿瘤体积较小者预后较好。国内有研究分析影响食管癌患者术后远期存活的因素，发现肿瘤≤3cm的患者5年存活率为48.0%，而肿瘤>3cm的患者5年存活率为28.5%；国外发现X线片上肿瘤<6cm的患者5年存活率为27%，>8cm者则为17%。

（2）肿瘤浸润深度　这对预后有明显的影响。国内报道手术治疗结果，按照TNM分期的患者5年生存率分别为Ⅰ期83.3%、Ⅱ期46.3%、Ⅲ期26.1%、Ⅳ期6.7%。在早期食管癌患者切除后5年生存率国内为85.5%～90.3%。

（3）癌的生长方式　圆块状生长者预后明显优于呈细索状生长者。

（4）癌的间质反应　这对预后影响尚无一致意见。在癌组织内分化较差、核分裂较多的区域，嗜银纤维显著减少；而分化较好、核分裂不多的区域，癌巢周围有较多而且粗大的嗜银纤维包裹。胶原纤维多少与癌的长度呈反比。国外观察宿主对肿瘤的免疫反应即瘤内有淋巴细胞浸润，淋巴结的窦组织细胞增生和滤泡增生，认为确有这种机体抗肿瘤的免疫存在。但对食管癌预后是否有显著影响，尚无定论。

（5）组织学分级　癌细胞分化程度与预后的关系无一致结论。国内认为分化程度高的，预后较好。但分化程度与预后的关系并不平行。国外认为癌细胞分化程度对患者存活无显著影响。有人甚至发现未分化癌或分化差的鳞癌患者的远期预后，反而略优于分化良好的食管癌患者。

（6）淋巴结转移　这对病程和预后有显著影响。无淋巴结转移的患者5年生存率明显高于有淋巴结转移者。

总之，人们认为肿瘤浸润深度、瘤的生长方式及淋巴结转移情况这三者对判断食管癌的预后颇为重要，在患者手术后，结合组织形态、其他因素及个人经验，可大致对患者作出存活期的判断。

食管癌的治疗方法有哪些？

答：食管癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。具体采用哪种方法应根据患者的病史、病变部位、肿瘤扩展的范围及患者的全身情况来确定。根治本病的关键在于食管癌的早期诊断。

（1）手术治疗　外科手术切除率已达80%～90%，早期切除可达到根治效果。

（2）放射治疗（放疗）　鳞癌和未分化癌对放射有效，腺癌不敏感，主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。放射治疗可作为上段食管癌的首选方案。手术前及术后放疗可使肿瘤缩小、清除术中残余病灶。

（3）化疗　敏感性较低，主要是食管增殖细胞较少，生长比例小的原因。

（4）综合治疗　通常是放疗加化疗，或同时进行或序贯应用，以提高食管癌的局部控制率，减少远处转移，延长生存期。

（5）内镜下介入治疗

①早期食管癌的内镜治疗：内镜下黏膜切除术（EMR）适用于原位癌、黏膜内癌和重度不典型增生、病灶最大直径<3cm、病灶侵及食管周径<2/4，最佳部位位于食管中、下段3～9点钟方位者。不适合于病灶>3cm或超过食管周径3/4的原位癌和黏膜内癌、黏膜下浸润癌、一般情况较差和心肺肝肾等重要脏器功能不佳、有食管静脉曲张、出凝血时间异常或有出血倾向者。

②进展期食管癌的内镜治疗

a.单纯扩张：方法简单，时间短，但需反复扩张。

b.食管内支架置放术：治疗食管癌性狭窄，较长时间地缓解梗阻，改善生活质量。适用无手术指征、食管气管瘘（用带膜支架）、放疗引起的食管狭窄及食管肿瘤复发。

③内镜下消融术：Nd-YAG激光适合于外生型或息肉型肿瘤，位于中、下段<5cm的肿瘤，治疗后可改善吞咽。

④光动力治疗：一种新的实验性治疗，用于治疗局部食管癌的闭塞，注射一种光敏感化合物，与可调的氩-汞染料激光相连的分散纤维被置于邻近肿瘤的部位。激光激活放射出合适波长的冷光，可造成敏感肿瘤的选择性坏死。

主任医师总结

（1）面对吞咽困难的患者，首先要区分是口咽性吞咽困难还是食管性吞咽困难。进行性吞咽困难伴消瘦者，食管恶性肿瘤的可能性最大，但在诊断时要排除食管结核、胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管良性狭窄（长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起）、食管外压改变（肺纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎、食管裂孔疝、左心房增大、主动脉瘤）、食管平滑肌瘤、食管静脉曲张。有吞咽困难的患者无禁忌证的情况下建议进行内镜及活组织病理学检查，辅助以食管CT、超声内镜等方法，可以在术前对患者进行全面评估和TNM分期，完成评估后为综合治疗提供依据。

（2）食管癌的总体预后不好。但早期食管癌的根除率很高，因此早期食管癌的发现非常重要，在高发区进行食管癌的普查、高危个体的筛查，积极推广色素内镜技术，以提高早期食管癌及癌前疾病的发现率，尽早治疗。近几年内镜下介入治疗食管癌应用越来越广泛，不但要熟练掌握其适应证及禁忌证，还要有娴熟的内镜下治疗操作技术，这样才能成功地完成镜下治疗手术。

（3）食管癌除了上述治疗方案外，目前正在研究并开展食管癌的化学预防，如环氧合酶-2（COX-2）抑制药、营养干预等，减少食管癌的发病。

（李文清）