上腹部隐痛不适4个月余，乏力、消瘦2周——胃　癌

［实习医师汇报病历］

患者男性，46岁，因“上腹部隐痛不适4个月余，乏力、消瘦2周”入院。4个月多前始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、呕血、黑粪，当地医院诊断为“胃炎”，予保护胃黏膜治疗，症状有所好转。2周来渐感乏力，食欲减退，食量减少为原来1/2，大便每日1～2次，糊状，每次量约200ml，色暗，体重较发病前下降4kg。既往体健，无肝肾疾病、胆石症及胆囊炎病史，无手术、外伤和药物过敏史。吸烟二十余年，每日10～20支，无酗酒。其兄死于“食管癌”。

体格检查　BP 95/55mmHg，一般情况可，消瘦外观，轻度贫血外观，锁骨上及其他浅表淋巴结无肿大，皮肤无黄染，睑结膜苍白，心肺阴性，腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，振水音未闻及，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。直肠指诊未发现异常。

辅助检查　血常规，WBC 3.9×109/L，N 45.6%，Hb 80g/L，PLT 240×109/L；粪OB阳性。X线钡餐检查：胃窦小弯侧似有2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。

初步诊断　胃癌。

主任医师常问实习医师的问题

该患者的病史有哪些特点？

答：① 中年男性，腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程。

②吸烟史。

③消化道肿瘤家族史。

④查体消瘦、贫血外观，中上腹压痛。

⑤粪OB阳性，消化道钡餐造影见胃窦小弯处壁内龛影。

目前考虑的诊断是什么？

答：胃癌。

还需要哪些进一步检查来证实诊断？

答：还需要做CEA、CA19-9等肿瘤标志物；胃镜检查，同时取组织标本做病理学检查；超声内镜检查可提供术前局部分期；CT检查了解肝或者腹腔淋巴结有无转移、转移情况与部位，以协助制订下一步诊疗方案。

［住院医师补充病历］

患者为中年男性，慢性上腹痛病史，伴有贫血、消瘦消耗表现，本次因出现乏力、血压低等血容量不足表现，阳性体征有中上腹压痛，粪OB试验阳性，X线钡餐检查见胃窦小弯壁内龛影，较大约2cm，周围黏膜僵硬粗糙，故考虑胃癌可能性大，合并上消化道出血。

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断和治疗有何不同意见？

答：根据病史和目前临床表现，同意胃癌的诊断。应尽快完善胃镜、病理、CT等检查，明确是否为恶性肿瘤，进行肿瘤分期。

手术是目前唯一有可能根除胃癌的手段。

胃癌的癌前变化有哪些？

答：1978年WHO专家会议将胃癌的癌前变化分为癌前病变和癌前状态两类。癌前病变指一类易发生癌变的胃黏膜组织病理学变化，即异型增生；癌前状态指一些发生胃癌风险性明显增加的临床情况，包括萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、残胃、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症。

胃癌分期、分型特征是什么？

答：胃癌可分为早期和进展期。

（1）早期胃癌　癌组织局限于黏膜和黏膜下层，而不论有无淋巴结转移（侵及黏膜下层者11%～40%有局部淋巴结转移）。按日本内镜学会分为隆起型（Ⅰ型），平坦型（Ⅱ型，再分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc，分别为浅表型、浅表平坦型、浅表凹陷型三种亚型）和凹陷型（Ⅲ型）。

（2）进展期胃癌　深度超过黏膜下层，其中侵入肌层者称为中期，侵及浆膜或浆膜外组织者称为晚期。多采用Borrmann分型：隆起型（Ⅰ型）、局限溃疡型（Ⅱ型）、浸润溃疡型（Ⅲ型）、弥漫浸润型（Ⅳ型），其中弥漫溃疡型累及胃大部或全胃时称为皮革胃。以局限浸润型和浸润溃疡型较多见。

胃癌的转移途径有哪些？

答：胃癌有四种扩散形式。

①直接蔓延扩散至相邻器官：如胰腺、脾、横结肠、网膜。

②淋巴结转移：最常见的转移形式，分局部转移和远处转移，如转移至左锁骨上时的Virchow淋巴结。

③血行播散：常见于肝、肺、骨、中枢神经系统。

④腹腔内种植：癌细胞从浆膜腔脱落入腹腔，种植于腹膜、肠壁、盆腔。种植于直肠前窝出现肿块时，称为Blumer shelf，直肠指诊可扪及；种植于卵巢，称为Krukenberg瘤。

目前治疗胃癌的主要手段有哪些？

答：目前治疗胃癌的主要手段有手术治疗（目前唯一有可能根除胃癌的手段）；内镜下治疗（早期胃癌可做内镜下黏膜切除，EMR）；化学治疗（早期胃癌无淋巴结转移者术后不需要化疗；中晚期胃癌术后应给予化疗；不能施行手术的晚期胃癌，如一般情况许可，可试用化疗）；放射治疗、生物治疗作为辅助治疗。

内镜下治疗适用于哪些情况？

答：（1）早期胃癌。

（2）肿瘤局限于黏膜层者。

（3）不能耐受手术者。

（4）贲门癌所致的食管下端、贲门狭窄行扩张、放置内支架解除梗阻，暂时改善生活质量者。

主任医师总结

早期胃癌预后佳，术后5年生存率可达90%～95%。故早期预防、早期诊断尤为重要。

（1）流行病学调查揭示的一些与胃癌发病相关的危险因素，应尽量避免，如亚硝酸盐。多吃新鲜蔬菜、水果。提倡与预防胃癌有关的对象根除幽门螺杆菌，如胃癌家族史者、早期胃癌术后者、慢性胃炎有明显异常者（包括糜烂、萎缩、肠化、异型增生）和胃溃疡患者。

（2）我国是胃癌高发区，由于半数以上的早期胃癌患者可无任何症状，有消化道症状者往往也缺乏特异性，或者容易结合病史认为是“慢性胃炎”。临床上有必要放宽内镜应用指征，并合理选择活检，以提高患者的诊断阳性率。

（3）手术是治疗胃癌的主要手段。对早期胃癌，胃部分切除术为首选；对进展期胃癌，如未发现转移，应尽可能手术切除，有些需进行扩大根除手术；对远处已有转移者，一般仅做姑息性手术，保证消化道通畅和改善营养。传统胃癌外科手术方法都是采用开放性手术。近年来，随着内镜技术的发展，使手术方式向微创及腔镜化方向发展，在保证手术疗效的前提下，减少患者痛苦，缩短手术时间及住院时间。

胃癌的根治原则：①非接触肿瘤，保留充足的手术切缘，手术切缘至少距肿瘤3cm；②淋巴结清扫彻底。在无法手术的情况下，可视情况选择胃造瘘和腔道内支架等方式改变患者的生存质量。

（4）2010年，美国国立综合癌症网络（NCCN）将术前化疗列入了胃癌临床实践指南中，但并没有指出推荐的标准方案。目前循证医学证据较为充足的是EOX方案，即表柔比星、奥沙利铂联合卡培他滨治疗；对于进展期胃癌而言，可使用ECX方案（表柔比星+顺铂+卡培他滨）联合贝伐组单抗进行化疗。总之，医师试图通过术前、术后应用新辅助化疗措施降低肿瘤分期，以提高患者的5年存活率。目前对于胃癌新辅助化疗的研究结论并不成熟。尚无辅助化疗的标准方案。对于化疗不敏感的患者，如何治疗，这些都是医师目前的工作重点。

（刘　霞　庄则豪）

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