上腹闷痛3年余，加剧伴早饱半年——功能性消化不良

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

该患者的病史特点是什么？

答：患者为中年女性，病史长，腹痛位于上腹部，症状反复，入院常规检查及电子胃镜检查均未见器质性病变。

目前考虑的诊断是什么？询问病史时需要了解什么？

答：（1）考虑功能性消化不良可能性大。

（2）询问病史时需要注意了解

①消化不良的症状及其程度和频率；

②症状发生和进餐的关系，有无夜间症状以及症状和体位、排便的关系；

③食量有无改变以及营养状况；

④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；

⑤有无重叠症状，如有无烧心、反酸、腹泻或便秘等；

⑥引起消化不良的可能病因。

功能性消化不良的报警征象包括哪些？

答：功能性消化不良的报警征象包括消瘦、贫血、上腹包块、进行性吞咽困难、频繁呕吐、呕血或黑粪、年龄40岁以上的初发病患以及有肿瘤家族史等。

该患者需要进一步进行的检查有哪些？

答：需要进一步进行粪常规及OB试验、腹部B超检查，必要时进行腹部CT检查及幽门螺杆菌检测，如对常规治疗无效，尚可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能的检查。

［住院医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

功能性消化不良包括哪些诊断？它们的诊断依据是什么？

答：功能性消化不良（FD）是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴有食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等，症状源于上腹部，血生化及内镜检查无异常发现，临床表现难以用器质性疾病解释。FD基本上是作为一种排除性诊断。它包括上腹疼痛综合征及餐后不适综合征两个亚型。

FD的诊断必须包括以下1条或多条：a.餐后饱胀不适；b.早饱感；c.上腹痛；d.上腹烧灼感。并且没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上症状。

（1）上腹疼痛综合征的诊断　必须包括以下所有条件： a.中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次；b.间断性疼痛； c.不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部；d.排便或排气后不能缓解；e.不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

支持诊断的标准：a.疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛；b.疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可能在禁食时发生；c.可能同时存在餐后不适综合征。

（2）餐后不适综合征的诊断　必须包括以下1条或2条：a.进食正常食量后出现餐后饱胀不适感，每周至少发生数次；b.早饱感，抑制了正常进食，每周至少发生数次。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

支持诊断的标准：a.上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝；b.可能同时存在上腹疼痛综合征。

该患者尚需与哪些疾病进行鉴别？

答：患者上腹痛、腹胀、早饱病史较长，考虑FD可能性大，但需进一步与以下疾病鉴别。

（1）胃溃疡　也可出现上腹痛，餐后加剧，时有腹胀，该病可有黑粪，腹痛多于餐后1h出现，常于秋末及春初出现。本患者腹痛无季节性，无黑粪，结合多次内镜检查可排除。

（2）胃癌　主要为中老年人，也可出现上腹痛、腹胀、早饱、食量减少，但该病患者多同时出现消瘦、贫血、血CEA增高等表现。本患者无上述表现，结合内镜检查可排除。

（3）慢性胰腺炎　也可出现慢性上腹痛，腹痛多于进食、饮酒、高脂饮食后加剧，腹痛可进展，可有腹泻、消瘦等表现，B超或CT检查可见胰腺钙化、假性囊肿、结石等改变。本患者腹痛病史长，无明显进展，无腹泻、消瘦等表现，慢性胰腺炎可能性小，可行上腹部CT以排除。

（4）慢性胆囊炎和胆石症　也可出现上腹痛、腹胀，多位于右上腹，多于高脂饮食后加剧，可反射至背部，伴有发热、眼黄、尿黄、皮肤黄等。本患者腹痛同时累及中上腹、左上腹，无发热、黄疸等表现，血常规正常，慢性胆囊炎和胆石症可能性小，可行上腹部B超以排除。

功能性消化不良患者空腹和进食后胃动力有哪些特点？

答：胃由三个肌肉单元组成，即近端胃（胃底和胃体近端1/3）、远端胃（胃体远端2/3和胃窦）和幽门。它们互相协调，与十二指肠运动相互联系来完成胃运动的主要功能。

正常人空腹时胃在消化间期大约以90min为一个运动周期，又称为移行运动复合波（MMC），分3相：Ⅰ相为静止期，约40min；Ⅱ相为间断的不规则收缩，持续约40min，收缩幅度逐渐增强达到高峰为Ⅲ相；Ⅲ相持续10min，又回到静止期。近端胃以Ⅰ相为主，远端胃为典型周期运动，胃窦收缩时呈椭圆形的节律性、完全性、均匀性收缩。功能性消化不良患者胃容受性舒张功能障碍，Ⅲ相活动比正常少，胃窦的收缩幅度和频率均低于正常，收缩时，功能性消化不良患者呈节律紊乱的、不完全的、非均匀的缩小。

正常人餐后胃运动：近端胃运动包括容纳食物后受纳性及顺应性舒张和胃压力性收缩，对食物混合没有什么作用；远端胃运动包括胃蠕动、终末胃窦收缩，以完成对食物的混合、碾磨；幽门括约肌运动主要指蠕动收缩到近端胃窦时，幽门开放，允许液体和小颗粒食糜通过排出，到达远端胃窦时，幽门括约肌随即收缩关闭幽门，胃内容物返回，反复运动，使大颗粒被碾碎，形成食糜。功能性消化不良患者餐后出现非推进性蠕动，由十二指肠-胃反射引起的胃扩张明显小于正常人，表明有胃排空延迟。此外，功能性消化不良患者存在幽门阻力增加，使进餐过程中胃内保存较高的压力，更易产生或加重胃部不适感。

功能性消化不良的病因包括哪几个方面？

答：功能性消化不良的发病机制尚未完全阐明，多种因素在功能性消化不良发病中相互作用。胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感是功能性消化不良的重要病理生理学机制。其主要的病因包括以下几个方面。

（1）运动功能紊乱　主要表现为胃排空延迟和胃容受性舒张功能下降。研究表明功能性消化不良患者胃排空时间显著延长，胃排空延迟可能与恶心、餐后饱胀、早饱等症状相关。胃容受性舒张功能受损，顺应性下降，导致餐后胃内食物分布异常，引起早饱、体重下降等。

（2）内脏高敏感性　主要表现为对机械扩张和对化学物质的高敏感。功能性消化不良患者存在内脏高敏感性，可能是餐后腹痛、嗳气、恶心、饱胀等消化不良症状的重要原因。

（3）胃酸　部分功能性消化不良患者的不适症状与胃酸环境异常有关，可能是胃酸分泌增加，也可能是患者对酸的清除能力下降，或者两者因素均参与。对功能性消化不良患者，支持使用质子泵抑制药进行抑酸治疗。

（4）幽门螺杆菌（Hp）感染　幽门螺杆菌可能会通过影响胃部炎症反应、胃酸分泌、胃肠激素等途径引起功能性消化不良症状。目前认为幽门螺杆菌感染参与功能性消化不良发病的主要证据有：功能性消化不良患者幽门螺杆菌感染率较高；幽门螺杆菌根除治疗可改善部分功能性消化不良患者的消化不良症状。

（5）精神心理因素　精神心理因素与功能性消化不良的发病密切相关。近年来，脑肠轴异常在功能性胃肠病发病中的作用越来越受到重视。调查研究证实，与健康者相比，功能性消化不良患者焦虑、抑郁评分更改，经历的应激生活事件也更多、更严重。抗焦虑、抗抑郁治疗对部分功能性消化不良患者的症状有显著的缓解作用。

（6）遗传、饮食、生活方式等因素　功能性消化不良的发病可能有遗传、饮食、生活方式等多种因素的共同参与。目前发现多个基因多态性与功能性消化不良的发病有一定关系。某些特定饮食习惯、生活方式可能与功能性消化不良症状的发生或加重相关。

功能性消化不良的治疗措施有哪些？

答：（1）一般治疗　帮助患者认识病情，指导其改善生活方式，建立良好的生活习惯，调整饮食习惯，去除可能的发病因素，提高患者应对症状的能力。

（2）经验性治疗　经验性治疗适当疗程，无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性地进行治疗。经验性治疗如下。

①抑酸药：常用的包括H₂受体拮抗药（H₂-RA）和质子泵抑制药（PPI）两大类，其疗效持久，优于氢氧化铝、铝碳酸镁等抗酸药。目前广泛用功能性消化不良的治疗，对上腹疼痛综合征患者有显著疗效，H₂-RA和标准剂量质子泵抑制药的治疗疗程一般为4～8周。

②促胃肠动力药：有助于缓解功能性消化不良患者上腹胀、早饱等进餐相关的上腹部症状。促胃肠动力药可作为功能性消化不良特别是餐后不适综合征患者的首选经验性治疗。目前常用的促动力药主要有多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。

③根治幽门螺杆菌治疗：根除幽门螺杆菌治疗可使功能性消化不良患者的症状得到改善，还能减少发生消化性溃疡、胃癌和胃淋巴瘤的风险，可谓一举多得。

④消化酶：消化酶可作为治疗消化不良的辅助用药，复方消化酶可改善与进食相关的腹胀、食欲缺乏等症状。研究认为复合消化酶制剂联合促胃肠动力药的疗效优于单用促胃肠动力药。

⑤精神心理治疗：抗抑郁、焦虑药对功能性消化不良有一定疗效，对伴有明显焦虑抑郁状态且对常规药物治疗无效的功能性消化不良患者可选用三环类抗抑郁药或5-羟色胺（5-HT₄）再摄取抑制剂（SSRI）。此外行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益。

功能性消化不良与哪些胃肠激素及递质有关？

答：目前发现功能性消化不良与以下几种胃肠激素及递质有关。

（1）胃动素　胃动素有促进胃排空的作用，其血内浓度呈周期性波动，并与MMC周期相吻合。功能性消化不良患者存在胃动素释放障碍，这种释放障碍是原发的，还是受神经、其他胃肠激素或胃肠道的机械和化学刺激的影响，有待于进一步研究。

（2）缩胆囊素（CCK）　缩胆囊素有抑制胃运动和排空的作用，功能性消化不良患者对缩胆囊素的敏感性增高，用缩胆囊素-A受体拮抗药氯谷胺（Loxiglumide）不仅能消除缩胆囊素-8引发的胃肠道症状，还能改善患者的临床症状和胃半排空时间。

（3）5-羟色胺　这是一种单胺类递质，存在于中枢神经系统和胃肠道，有调节胃肠道的紧张性及蠕动的功能，功能性消化不良患者口服5-HT₁-A受体激动药丁螺环酮，其血清5-羟色胺浓度增高且较正常人显著，这种敏感性增高和患者胃排空延迟的程度呈正相关。

（4）一氧化氮（NO）　一氧化氮在调节胃窦-十二指肠及胃容受性舒张中起到重要作用，一氧化氮增多可使平滑肌松弛。有研究表明功能性消化不良患者口服硝酸甘油（一氧化氮供体）可使胃容受性扩张增加，促进了胃窦收缩的幅度和频率。

主任医师总结

（1）功能性消化不良是临床常见的病症之一，以慢性、持续性、易反复发作为其特点，严重影响患者的生命质量，加重社会、家庭经济和医疗负担。

（2）功能性消化不良的发病机制迄今尚未完全阐明，故临床医师对其治疗的总体目标是缓解症状、提高生命质量、防止复发。

（3）对于功能性消化不良患者的治疗主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

（赵　钦　黄循铷　庄则豪）