8h呕血2次、排黑粪1次——上消化道出血

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

该患者的诊断和诊断依据是什么？

答：（1）诊断考虑　急性上消化道出血：消化性溃疡待排，急性胃黏膜病变待排。

（2）诊断依据　青年男性，急性起病，病程短，有大量饮酒史，以呕血、黑粪为主要表现，伴有头晕、乏力、出汗等外周循环不足症状，血常规示血红蛋白为88g/L，粪OB阳性。

（3）出血量　患者无晕厥、黑蒙，考虑出血量中等。

（4）出血原因　青年男性，否认消化道肿瘤家族史，既往有“胃溃疡”病史，未规范治疗，故考虑消化性溃疡可能性大；此次发病前有大量饮酒史，故也要考虑急性胃黏膜病变。

呕血与咯血如何鉴别？

答：（1）病因　呕血为胃肠系疾病所致，如消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、胃癌等；咯血多为呼吸道疾病所致，如肺癌、肺结核、支气管扩张。

（2）出血前症状　呕血常有上腹不适、恶心、呕吐等；咯血常有胸闷、胸痛、咳嗽、喉部痒感等。

（3）出血方式　呕血为呕出，有时喷射而出；咯血为咯出。

（4）出血的颜色　呕血常为暗红色、棕色，有时为鲜红色；咯血为鲜红色。

（5）血中混有物　呕血含食物残渣、胃液，咯血含痰、泡沫。

（6）酸碱反应　呕血为酸性，咯血为碱性。

（7）黑粪　呕血停止后仍可持续数日排黑粪；咯血一般无黑粪，若咽下的血液较多时可有黑粪。

如何判断上消化道出血的出血量？

答：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑粪混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑粪量判断出血量。临床上通常根据综合指标判断失血量的多少，如根据伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）等指标将出血量分为轻度、中度、重度出血（表2-1）。大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上，急需输血纠正。

进一步还需要做何种检查来完善诊断？

答：完善血型、血交叉、乙肝及丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体等输血前准备、呕吐物OB、肝功能、肾功能、腹部B超、电子胃镜、13碳呼气试验等。动态监测血常规、凝血全套、尿素氮等指标。

针对该患者的治疗原则有哪些？

答：（1）一般治疗　床旁备吸引器，侧卧位防窒息、密切监测生命体征、临床表现及尿量变化，必要时行中心静脉压测定；密切观察呕血、黑粪情况，动态复查血常规、尿素氮等。

（2）积极纠正循环血容量不足　迅速补充血容量，基本原则是先晶体后胶体。

（3）降低胃内pH值　针对不同病因采用不同药物治疗方案。本患者出血的原因可能是消化性溃疡，应以质子泵抑制药降低胃内pH值为主。目前没有循证医学证据支持口服去甲肾上腺素或凝血酶可使得急性出血期患者获益，故不常规使用。

（4）病因治疗　结合本患者的病情，待内镜检查明确病因后再拟定下一步方案，若确诊为消化性溃疡，应明确有无幽门螺杆菌感染，进行规范化根除幽门螺杆菌及抗溃疡治疗。

［住院医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

该患者考虑可能的出血原因和依据是什么？

答：患者青年男性，以呕血、黑粪为表现，粪OB阳性，血Hb 88g/L，急性上消化道出血诊断可确立。出血原因考虑以下几种。

（1）消化性溃疡　可能性大，因该患者为青年男性，近1年有不规则中上腹部闷痛，曾胃镜检查提示“胃溃疡”，未规范治疗。

（2）急性胃黏膜病变　患者病前有大量饮酒史，故不能完全排除，需待电子胃镜检查以明确。

（3）食管-胃底静脉曲张破裂出血　患者平素无酗酒史，也无慢性肝炎病史，查体无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征，可进一步行肝功能、乙型肝炎病毒标志物、B超等检查排除。

（4）胃癌　胃癌破溃出血亦可表现为上消化道出血，但患者为青年男性，无伴消瘦、纳差等报警症状，待电子胃镜检查以明确诊断。

休克患者补液及输血原则是什么？

答：（1）基本原则　先晶体后胶体，成人输入4L晶体液后2h无效才考虑输入胶体。根据2007年中华医学会重症医学分会发布的《低血容量休克复苏指南》，推荐晶体液选择生理盐水和乳酸林格液。由于5%葡萄糖可迅速分布到细胞内间隙，故不推荐作为休克早期恢复血容量时用。

（2）血管活性药物　不应常规使用，过早使用可能进一步加重器官灌注不足，并继发代谢性酸中毒及不可逆循环衰竭。

（3）输血时机　一般情况下，Hb>100g/L无需输注同型悬浮红细胞；如Hb<60g/L则需要进行成分血补充，如老年人有多种基础疾病如冠心病者，可适当放宽标准；当Hb<70g/L时可考虑补充成分血。每输注200ml全血，Hb约提高10g/L，血细胞比容约提高3%。

如何判断患者出血的危险性和预后？

答：（1）病情严重程度分级　一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻度、中度、重度出血（表2-1）。年龄超过65岁、伴发重要器官疾病、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾病者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。

（2）预后评价　Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群（表2-2）。该评分需结合内镜检查进行Forrest分级（图2-1），出血性消化性溃疡不同的出血征象及严重程度出现再出血概率有所不同（表2-3）。本患者年轻，无伴发病，结合表2-1，出血的严重程度为中度，待胃镜检查完善可明确Rockall评分情况及死亡风险。

如何评估出血患者的急诊或择期内镜检查时机？

答：2015年欧洲胃肠病学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）对急诊内镜时机的评估作出有关推荐，即对内镜检查前出血患者应进行（Glasgow Blatchford Score，GBS）评分（表2-4）以对其进行危险分层，总分为0～1分者，无需急诊内镜或住院；>1分，需在24h内行急诊内镜。

以下三种情况需在12h内进行急诊胃镜：①积极复苏后血液动力学仍不稳定，表现为心动过速和（或）低血压；②住院期间积极药物治疗情况下出现呕鲜血者；③合并有心血管等需抗凝的疾病者。

根据出血性消化性溃疡内镜下Forrest分级，哪些属于需要积极进行内镜治疗干预的病灶？

答：根据2015年ESGE非静脉曲张性上消化道出血指南推荐，ForrestⅡa及其以上分级者需积极进行内镜止血治疗（图2-2）。

常用的内镜止血方法有哪些？其优缺点比较有哪些？

答：传统内镜下注射止血方法利用容积效应原理可达到暂时止血、清晰镜下视野的效果，但容积效应消退后再出血风险增加，包括热凝固/APC及各种机械封闭血管方法疗效快速肯定，仍是重要的常规止血治疗手段。近年来，适于大病灶、咬合力强的OTSC金属夹系统（Over The Scope Clip system）有肯定的止血疗效，广泛应用于临床（表2-5）。

质子泵抑制药在上消化道出血中的作用如何？不同出血风险患者如何调整质子泵抑制药用量？

答：（1）作用　血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>7～6时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化；而质子泵抑制药如艾司美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑强效抑酸，迅速提高胃内pH值，既可止血又可预防再出血。

（2）剂量使用　大剂量质子泵抑制药治疗，如艾司美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h，适用于大出血及镜下评估为高危出血风险患者；低危出血者可予常规剂量质子泵抑制药治疗，如艾司美拉唑40mg静脉输注，每12h一次。

主任医师总结

（1）诊断　上消化道出血是消化科病房常见的急危症，出血量大可能危及生命，应在胃镜明确出血病因后拟定规范化治疗方案，在诊治过程中必须明确以下几点：①是否为消化道出血；②出血部位；③出血量；④目前是否存在活动性出血；⑤出血的可能病因；⑥再出血风险评估包括Rockall评分、Forrest分级及预后。

（2）治疗　在快速纠正循环血容量不足的同时，应积极评估患者内镜检查时机。根据Blatchford评分系统识别需要早期（24h内）甚至是极早期（12h）进行内镜干预的患者，镜下评估Forrest分级，若表现为Ⅱa-Ⅰa高危出血征象者，应给予内镜止血治疗以降低出血死亡风险。PPI在出血性消化性溃疡中的应用是很重要且极其关键的，应根据再出血风险评估包括Rockall评分、Forrest分级及临床情况综合考虑质子泵抑制药用药方案。

（魏晶晶　吴　婷　庄则豪）

参考文献

［1］　Gralnek IM， Dumonceau JM， Kuipers EJ，et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE）Guideline. Endoscopy. 2015，47（10）：a1-a46.

［2］　Wedi E， Gonzalez S， Menke D，et al. One hundred and one over-the-scope-clip applications for severe gastrointestinal bleeding， leaks and fistulas. World J Gastroenterol. 2016，22（5）：1844-1853.

［3］　《中华内科杂志》编委会 ，《中华医学杂志》编委会， 《中华消化杂志》编委会等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年）.中华消化内镜杂志，2015，32（12）：787-793.