上篇　总论

第一章　肿瘤的评估与检查护理

第一节　肿瘤健康评估与病情观察

一、肿瘤健康评估

肿瘤健康评估应注意肿瘤患者的特点，评估收集肿瘤患者疾病的症状和体征、疾病发生发展的规律和机制、疾病对个体生理、心理和社会适应的影响、患者对疾病的反应等资料。

二、病情观察的方法

病情观察是指对肿瘤患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程。病史方面，包括肿瘤患者患病前后的精神、体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等；观察是对肿瘤患者病情进行周密的仔细评估，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制订合适的护理措施。护理人员运用望、闻、问、切四种方法，对患者的精神、音容、举止、言谈等情况进行评估，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。

根据国内外护理的经验总结病情观察的方法包括从头到脚评估法和系统评估法。评估者评估患者时应选择一种自己熟悉的方法进行评估，使自己观察病情的方法形成一个固定的模式，这样就不容易遗漏需要观察的项目。

1.从头到脚评估法

是指按照人体的方位从头到脚逐部位进行评估，观察发现肿瘤患者的异常情况。这是一种简单而且容易掌握的方法，通常对患者的首次评估要全面且非常细致，而后续评估可以省略一些外观病变明显不经常侵犯的区域如毛发、眼睛、耳朵等。例如对于一个手术后的患者采用从头到脚的方法进行评估时，可以直接从头部、鼻、口等评估意识、上氧、口腔插管情况、通气管、气管导管、气管切开、胸部、腹部等情况；评估这些部位的体表如伤口敷料、引流管等，同时还应包括这些部位内部脏器的功能，盆腔、会阴部应该包括膀胱充盈情况、尿量等评估。采用从头到脚评估法应该注意防止遗漏：疼痛、睡眠、心理状况、皮肤等，记住把这些指标放到最后再评估。从头到脚病情评估的注意事项如下。

（1）一般状况观察　包括神志、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等，这些都是比较简单而且容易观察的项目，但却十分重要。例如神志的改变，常常反映大脑是否受到了疾病的影响，对疾病的治疗和预后有较大意义。体温、脉搏、呼吸、血压等被称为生命体征，人体内在平衡破坏时，常常引起生命体征的变化，这在病情观察中非常重要。

（2）围绕主要症状进行观察　主症一般是指患者的主要症状或主诉。疾病发展到一定时期，常会出现一个或一组主要的、令患者最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化，常反映病情的好转与恶化。主要症状的转移，又常提示病情在质上的变化。所以，围绕主要病情的观察，应成为病情观察的重点。例如腹泻患者的主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便的次数、性状、颜色、量等，以及围绕腹泻而出现的腹痛、发热、里急后重等症状。这些症状一般可随大便次数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等症状，则是病情加重，可能患者伴有血容量不足导致休克的可能。

2.系统评估法

是指根据人体系统划分的方法按一定的系统排列顺序对患者进行全面评估，欧美、澳大利亚等国家多采用此方法进行评估，澳大利亚的护士还采用按系统的方法进行交班，形成相对固定的模式，使交班者不遗漏病情而接班者则容易获得与患者有关的重要信息。系统评估法的流程要点如下。

（1）神经感觉系统的评估

① 意识水平：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、不合作、答非所问、定向障碍等。

② 感觉：正常、麻痹、震颤、疼痛、麻木、刺痛、眩晕。

③ 视力：正常、减弱（戴眼镜）、无法评估（请注明）。

④ 听力：正常、减弱（戴助听器）、无法评估（请注明）。

⑤ 语音、语言：正常、发音不清，难于理解。

（2）呼吸系统的评估　频率、节律、深度、咳嗽（干咳、少痰、多痰、咯血）。

（3）循环系统的评估

① 脉搏：频率、节律、强弱。

② 心律：频率、节律、血压。

（4）胃肠道及营养的评估

① 口腔/舌、腭（腭裂、正常）、咽、牙齿（正常、牙齿松动、牙齿矫形器、龋齿）。

② 体重、饮食（恶心、呕吐）。

③ 大便：正常、便秘、腹泻、大便失禁。

（5）泌尿系统的评估　小便：正常、尿频、尿痛、尿急、尿潴留、尿失禁、尿色、尿量。

（6）皮肤的评估

① 外观：颜色（潮红、苍白、黄疸）、湿度、水肿、瘀点瘀斑、其他（请注明）。

② 感觉：弹性、异常（减退、增强）。

③ 温度：正常、稍凉、温热。

④ 完整性：完整、破损、干燥、瘀斑、发红、青肿、水疱、皮疹、其他（请注明）。

（7）舒适度的评估　舒适、疼痛（性质、频率、持续时间、伴发症状）。

（8）睡眠的评估　正常、失眠（入睡困难、醒后不能再睡、早醒）。

（9）运动的评估　活动自如、依赖辅助步行器、依赖轮椅、卧床。

（10）心理状况的评估　正常、焦虑、恐惧、悲伤、孤独、兴奋、其他。

（11）宗教信仰。

（12）特殊检查或药物治疗的观察　重点了解特殊检查或药物治疗注意事项，观察生命体征、观察治疗局部或人体相关系统的症状、体征，倾听患者的主诉，防止并发症的发生。如特殊药物治疗患者应注意观察药物的疗效、副作用及毒性作用。原发疾病症状、体征有无改善。

（13）首次评估患者时，还需要对患者健康史进行评估。

患者的入院评估可增加患者健康史的评估内容。健康史是关于被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。健康史的主要内容包括一般资料、主诉、现病史、既往病史、目前用药史、成长发展史、家族健康史及系统回顾。

主诉就是患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。主诉的陈述需注明时间，语句要简短扼要并高度概括；主诉有1个以上，应按发生的先后顺序排列；主诉的表达应使用患者自己的语言，不用诊断用语。

现病史包括的内容：起病情况与患病时间，主要症状及其特点，伴随症状，健康问题的发展演变过程，所采取的处理措施及其效果，健康问题对被评估者的影响，既往健康史包括的内容，被评估者对自己既往健康状况的评价，既往病史，过敏史。

成长发展史包括的内容：生长发育情况包括月经史、婚姻史、生育史。

三、肿瘤患者的特殊护理评估

1.病情评估

除了上述要求的病情评估和健康史评估外。还需要根据肿瘤患者的特点评估患者全身症状及既往病史。如评估头颈部肿瘤患者的健康状况，需评估呼吸道状况，包括有无憋气、声音嘶哑情况、吞咽有无异物感等症状；评估患者的鼻腔、鼻窦及眼部情况，包括鼻塞、流涕、涕中带血、头面部疼痛、视力情况、眼球活动度、眼球有无突出等症状；评估颈部淋巴结情况，有无淋巴结肿大；评估患者生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症；了解患者饮食、二便、睡眠及营养情况。

2.安全评估

评估患者是否存在安全问题。及时发现肿瘤患者的疾病恶化出现的危急状况并做出紧急处理，如头颈部肿瘤评估患者的呼吸困难程度、视物有无模糊、进食有无呛咳；如肺癌患者评估皮肤颜色、发绀程度、有无大咯血征象；评估患者的年龄、精神状态、自理能力、活动能力。

3.疼痛评估

评估疼痛的一般情况包括疼痛的部位、疼痛的强度、疼痛的性质、疼痛持续的时间及有无伴随症状，患者目前的治疗情况以及使疼痛加重和缓解的因素；患者应用止痛药物或PCA治疗的时间、药名、剂量和途径，以及应用药物后的镇静反应程度；评估患者是否接受过相关的健康宣教；评估患者由于疼痛引起的心理改变，由于复杂的癌性疼痛会让患者产生焦虑、绝望，甚至产生自杀念头，评估患者因疼痛引起的焦虑和抑郁情绪。可应用疼痛测评工具测评疼痛的程度、性质等，常用测评工具及镇静反应程度LOS分级如下。

（1）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）　划一长10cm的直线，两端分别代表无疼痛和难以忍受的剧烈疼痛。患者根据自己所感受的疼痛程度在直线上选择某一点代表当时疼痛的程度，然后用直尺测量从起点到患者确定点的直线距离，用测量到的数字表达疼痛的强度（图1-1）。这一方法可在一段时间内重复使用，以连续动态地反映患者疼痛程度的变化情况。

（2）数字等级评分法（numerical rating scale，NRS）　划一长10cm的直线，等分为10点，数字为0的一端表示无痛，数字为10的一端表示难以忍受的疼痛（图1-2）。患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上选择某一点代表当时疼痛的程度，然后用尺测量自起点至标记点的距离，即为评分值。评分值越高表示疼痛程度越重。该法是VAS方法的一种数字直观的表达方法，其优点是较VAS方法更为直观，该法不足之处是患者容易受到数字和描述字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。

（3）语言等级评分法（verbal rating scales，VRS）　该方法为一种评价疼痛程度和变化的方法，让患者从所给的一系列描述疼痛的形容词中挑选出符合自身疼痛程度的关键词。目前有多种口述评分法，包括4级评分法、5级评分法、6级评分法、12级评分和15级评分法。临床上最常用的是5级和6级评分法。分为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛和剧烈痛5级，或无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧烈痛和难以忍受的疼痛6级。该方法的优点是易于被护士和患者接受，缺点是受患者主观因素影响较大。

（4）Wong-Banker疼痛面部表情评估法（Wong-Banker pain faces scale）　该方法用6种面部表情从微笑、悲伤至哭泣来表达疼痛程度，其中0为全无疼痛，1为轻微疼痛，2为中度疼痛，3为严重疼痛，4为更严重疼痛，5为最剧烈疼痛（图1-3）。此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，特别适合急性疼痛、老人、小儿和表达能力丧失者。

（5）行为学（包括生理学）评估　根据疼痛相关行为学表现或对患者照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。适用于婴幼儿或交流有困难的患者，评估时可避免对患者不必要的打扰。

① FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分：适用于3岁以下患者的评估工具。对患者脸、腿、活动度、哭闹等进行评估，各项相加后总分最低0分，最高10分（表1-1）。分数越高，疼痛越严重。

② CRIES（crying，requires O2 saturation，increased vital signs，expression，sleeplessness）评分　对患者哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分（表1-2）。分数越高，疼痛越严重。

（6）镇静反应程度（level of sedation，LOS）分级　PCA初始治疗24h内评估频率：2h评估1次。24h后评估频率：4h评估1次，直到PCA泵拔除。使用阿片类药物或镇静安眠药物后评估频率：口服给药后1h开始评估，非消化道给药后30min开始评估，2h评估1次，连续评估24h。评估等级：LOS 0级——清醒、反应敏捷；LOS 1级——昏昏欲睡、但容易唤醒；LOS 1S级——正常入睡状态；LOS 2级——频繁发生昏昏欲睡，容易唤醒但不能持续处于觉醒状态；LOS 3级——难以唤醒，处于不能觉醒状态。

4.疾病认知

评估患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。