第四节　慢性病防治策略与措施

一、预防和控制慢性病已成为全球战略行动

国际社会日益关注慢性病的全球防治工作。1992年国际营养会议特别关注慢性病的预防和控制，2000年第53届世界卫生大会通过了《预防与控制非传染性疾病全球战略》的报告，2002年1月联合国各成员国正式宣布与WHO合作制定一个基于证据和最佳实践、强调整体途径的全球膳食、运动和健康策略；2003年5月日内瓦第56届世界卫生大会一致通过《烟草控制框架公约》，2004年WHO在第57次世界卫生大会上正式发布《膳食、体力活动与健康的全球策略》，2005年WHO推出全球报告《预防慢性病一项至关重要的投资》，2008年世界卫生大会通过了《2008～2013年预防和控制非传染病全球战略行动计划》，2010年通过《减少有害使用酒精全球战略》和《关于身体活动有益健康的全球建议》，2010年联合国大会通过关于预防和控制非传染性疾病的决议，2011年联合国召开非传染性疾病高级别会议，这是联合国历史上第二次就某一对社会经济具有重大影响的新发卫生问题召开由国家元首和政府首脑出席的联合国大会，以应对世界范围内非传染性疾病的预防和控制问题；2011年WHO出版《2010年全球非传染性疾病现状报告》，阐述了为抵御非传染性疾病不断增长的威胁开展更强有力的应对行动所需的统计资料、证据和经验。

为应对全球慢性病危机，2011年Lancet慢性病行动小组和包括四个主要国家非政府组织（国际抗癌联盟、国际防肺结核与抗肺部疾病联合会、国际糖尿病联盟和世界心脏病联盟）的慢性病联盟共同提出了5项慢性病优先行动，即加强领导力、预防、治疗、国际合作、监测和责任担当。

1.领导力

在最高的国家与国际层面持续与强大的政治领导。

2.预防

控烟和减盐是最优先的行动，加速履行《烟草控制框架公约》，在2040年实现无烟世界的目标（吸烟率小于5%），到2025年将人均每天盐摄入量减少到5g。联合农业、贸易、工业及运输等各方面来改善人群膳食、增加体力活动和减少有害饮酒。

3.治疗

推广各类重点疾病成本低廉、效果良好且可负担的基本药物和技术，从初级保健开始在各级医疗系统中推广以病人为中心的医疗保健。

4.国际合作

在世界范围内列出慢性病优先领域并增加资金投入，促进慢性病项目和其他卫生优先领域项目间的协同合作。

5.监测和责任担当

建立国内及国际监督、报告与责任担当制度框架，识别不切实际的目标，评估优先行动和干预进程。

二、中国慢性病防治体系的构建和防治策略的转变

（一）慢性病防治体系逐步形成

20世纪50年代以来，我国先后成立了国家和省级慢性病防治办公室，重点开展慢性病治疗和高血压、糖尿病、肿瘤死亡等专项流行病学调查及现场人群防治研究。1994年，卫生部防疫司更名为疾病控制司，成立慢性非传染性疾病控制处；2002年，中国疾病预防控制中心设立慢性非传染性疾病预防控制中心，负责全国慢性病预防控制工作的技术指导，建立了全国慢性病及其危险因素监测系统，公共卫生理念得到加强，并开始建立国家级社区慢性病综合防治示范点，组织开展中国居民营养与健康状况调查和以肿瘤为重点的第三次全国死因抽样调查。2009年，国家癌症中心、国家心血管病中心成立，初步形成中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心、全国脑血管病防治研究办公室、各级疾病预防控制中心、省级专病防治中心、县级以上医疗机构、基层社区卫生机构组成的慢性病防治网络。

（二）慢性病防治策略逐步转变

2007年以后，慢性病防治工作从专家行为向政府行为转变、从以科研临床治疗为主向以预防为主转变、从大医院向基层转变、从以城市为主向城乡并举转变、从专业行动向群众运动转变和从卫生部门向全社会转变，将慢性病防治纳入各项公共政策，创造支持性环境作为主要策略。当前，我国慢性病防治重点领域包括政策开发，创建支持性环境，建立慢性病基础信息系统，健全慢性病防治机构、网络，提高综合防治能力，开展慢性病社区综合防治，改善慢性病医疗服务，开展健康教育和健康促进。主要的策略可以概括为“3个3”和“3个4”，即：面向一般人群、高危人群、患病人群，关注控制危险因素、早诊早治、规范性治疗，运用健康促进、健康管理、疾病管理策略；针对心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等四类疾病，高血压、高血糖、高血脂、超重/肥胖等四个生物学因素，烟、酒、膳食、运动等四个行为因素。这些在充分总结国内外慢性病防治实践与经验基础上提出的慢性病防治策略和原则，指导着我国的慢性病防治实践。

三、全人群、高危人群和病人管理相结合的策略

根据慢性病发展的自然史，慢性病防治对象可以分为5个亚人群：普通人群、高危人群、确诊的慢性病人群、与该慢性病相关并发症人群以及晚期慢性病人群。慢性病的防治策略是全人群的健康促进、针对高危人群个体的危险因素干预和疾病的早期筛查、现患病人管理以及对晚期病人医疗护理，采取综合预防控制措施。

（一）全人群策略

WHO认为全人群干预可大幅降低慢性非传染性疾病负担，具有显著的成本效益。目前我国的主要慢性病包括脑卒中、冠心病、肺癌、肝癌、胃癌、糖尿病、COPD等。烟草使用、高血压、静坐生活方式、高脂、高盐饮食、超重和肥胖等是主要慢性病的共同危险因素。针对这些危险因素，慢性病的一级预防策略是：降低烟草使用、强调合理营养、提倡多蔬菜、水果、低脂肪膳食，避免肥胖、增加体力活动、强化乙肝疫苗接种等。

一级预防策略主要是在个人和组织行为的层次上改变人们的不健康生活方式和行为。需采取健康促进策略，包括建立促进健康的公共政策、创造健康的支持环境、增强社区能力、发展个人技能和调整卫生服务的方向。目前我国已经有许多成功的项目表明这些策略在技术上的有效性。由于个人行为和生活习惯的改变是与整个社会的经济文化背景相关联，必须意识到在一个人口众多、文化素质相对较低的人群中，普及健康的生活方式所面临的巨大挑战。

（二）高危人群策略

高危人群策略是在疾病的亚临床期，为阻止或减缓疾病的发生而采取的措施，重点是发现具有慢性非传染性疾病危险因素的高暴露人群，改变与健康有关的不良行为及其动机。与健康有关的行为指在个体或群体水平上与健康或疾病有关的行为，主要针对日常生活行为，它们可以对健康有利，也可对健康不利，例如吸烟、饮食、体力活动等，这些行为是人们生活的一部分，但它们与健康密切相关。这类行为还包括当人们了解到不良行为对健康的危害后，改变自己的行为方式，形成新的生活模式的过程。

（三）病人管理策略

改善卫生保健、早期发现和及时治疗是降低慢性病影响的另一项有效措施。充分利用健康体检、临床诊疗、职业体检、重点人群服务等方式进行疾病的筛查和早期诊断。对患者进行规范化管理，提高治疗效果，减少疾病的不良结局，预防并发症和伤残。在疾病的后期，促进患者疾病后的生理、心理和社会功能的恢复。对于一些晚期病人，尽可能缓解疾病的痛苦，提高患者的生活质量。

四、WHO和西太区慢性病防治策略

（一）WHO慢性病防治策略

WHO《预防与控制非传染性疾病全球战略》提出全球战略目标：建立全球性的预防与控制慢性病的公共卫生方法，发展多种国际的预防活动，使多数会员国采取行动，将慢性病的预防与控制作为卫生工作的重点领域，发展综合防治措施和多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的预防与控制，改变全人群健康状况。

WHO慢性病防治策略强调：①减少个人风险的办法，不能实现充分的预防潜力。②致病危险因素处于中等水平的多数人比高风险人群造成更多的疾病总负担。③危险因素水平方面即使发生最微小的变化，也将产生显著的公共卫生效益。④干预成功需要社会广泛参与、立法、改革和合作。⑤卫生领域外部所做出的决定往往对控制危险因素产生重要影响。⑥慢性病防治需要卫生系统全面改革。

WHO《2008～2013年预防与控制非传染病全球战略行动计划》将《预防与控制非传染性疾病全球战略》转化为实际行动，突出六大关键内容：①在全球和国家层面，提高非传染性疾病在发展工作中的优先程度，将防控非传染性疾病纳入政府各部门的政策中。②制定和加强国家非传染性疾病防控政策和计划。③促进采取各种干预措施，以减轻共有的主要可变危险因素：烟草使用、不健康饮食、运动不足和有害使用酒精。④促进对预防和控制非传染性疾病的研究。⑤促进非传染性疾病预防和控制伙伴关系。⑥监测非传染性疾病及其决定因素，评价国家、区域和全球层面的进展。

（二）西太区慢性病防治策略

西太区的慢性病防治策略主要包括：①制定支持性公共政策。②提高对慢性病的认识。③加强综合防治规划，包括：计划和规划管理，评估疾病、危险因素和环境因素，加强能力建设和建立跨部门的合作伙伴关系。

五、慢性病预防控制措施

WHO《预防慢性病一项至关重要的投资》指出慢性病的预防和控制必须采取广泛的、综合的行动，将全人群策略作为慢性病预防的主要策略，并与个体干预相结合。目前WHO认为有效且成本效益高的慢性病防治措施包括：

（一）制定法律法规

国家和地方的法律、法规和条例、国际法、国际条约及法律框架是有效公共卫生政策和实践的基础要素，历史表明法律在一些公共卫生重大成就中扮演了极其重要的角色，如环境保护法、安全带使用法、香烟包装盒警示语等烟草控制措施、饮用水加氟预防龋齿等。

（二）税收和价格干预

税收是控制烟草使用、减少高脂、高糖、高盐饮食的一种行政手段。提高价格促使人们停止使用烟草制品、减少烟草成瘾者数量、阻止人们开始使用烟草，价格也会影响人们对食品的选择和消费模式。

（三）改善支持环境

为人们使用锻炼器材、步行道和自行车道提供便利可以增加体力活动的机会。

（四）倡导

倡导是以谨慎战略的方法运用信息，以改变决策者对某一问题的理解，继而影响决策的制定。倡导也可以影响大众的理解和行为，为政策制定提供群众支持。WHO-CHOICE（Choosing Interventions that are Cost Effective）项目在所有地区的研究均显示，通过广播和纸质媒体进行心血管疾病危险因素的健康教育具有非常好的成本效益。

（五）以社区为基础的干预

以社区为基础的慢性病预防与控制重点是减少危险因素、社区动员和社区参与，目的是影响学校、工作场所、娱乐场所和卫生保健机构的一般人群，并使社区有能力成为与健康有关政策制定的积极参与者。成功的以社区为基础的干预需要社区组织、政策制定者、卫生服务提供者和社区居民的通力合作，慢性病社区干预在发达国家已展现了巨大的潜能，在发展中国家也会取得良好的效果，可以将其作为全国项目的起始点。

（六）以学校为基础的干预

学校健康干预是减少儿童危险因素的高效措施，包含四项基本要素：健康政策、健康教育、支持环境和卫生服务。以学校为基础的干预项目通常以主要死因、疾病和伤残的危险因素为重点，如烟草、药物和酒精滥用、饮食习惯、性行为和体力活动。世界银行通过公共卫生干预比较性研究得出如下结论：学校健康项目具有非常高的成本效益，低收入国家年人均投入0.03美元或中等收入国家年人均投入0.06美元，即可分别减少0.1%和0.4%的疾病负担。

（七）工作场所干预

慢性病工作场所干预是切实可行的，可以成功改善成年员工的健康状况、提高员工的生产力、降低旷工水平、节省投入成本，给雇佣双方均带来短期和长期的收益。工作场所干预往往以严重约束生产力、引发重要健康和经济负担的慢性病及其危险因素为重点。针对多种慢性病危险因素的干预项目相对更易于成功，并可提高员工的参与积极性，员工可以选择想要改善的危险因素并确定自己的目标。

（八）筛查

有效的医学筛查可以预防疾病和死亡、提高生命质量，筛查试验可应用于一些慢性病，如心血管疾病、糖尿病和少数特异部位的肿瘤。开展疾病或健康问题筛查必须有明确的标准，包括公共卫生重要性和已知的人群流行水平，还必须在需要时提供一种有效的、可支付和可接受的治疗方法。

（九）临床预防

适当运用一些临床干预可以取得非常良好的效果，如减少死亡和疾病、提高慢性病高危人群和患者的生命质量等，这些有效的措施包括支持行为改变、药物治疗和外科手术。临床干预是降低疾病发生可能性的关键组成部分，降低高危人群疾病发生可能性、筛查和治疗都需要对危险因素进行全面评价，综合考虑各种危险因素的干预方案与减少单个危险因素的方案相比，更具有成本效益。

（十）疾病管理

有效的临床信息系统（如患者的登记）是保障慢性病所需服务连续性的基本要素，能够更好地管理患者信息、计划患者的保健、支持患者的自我管理和安排随访日程。多学科的卫生保健队伍可以显著提高慢性病的服务水平、改善卫生保健结局，但仍应坚持以初级卫生保健为中心。为患者自我管理提供支持是有效开展慢性病保健的核心要素，目前普遍认为患者自我管理是慢性病治疗必不可少的组成部分，可以提高患者及其照料者对疾病的处理能力，是非常有效的慢性病保健措施。

（十一）康复服务

循证医学已经证实，为脑卒中患者提供康复服务可增强其独立性；在慢性下背痛患者中开展多学科的康复服务能减少疼痛并改善功能；为心肌梗死患者进行以锻炼为中心的心脏康复可以显著降低死亡率。多学科的强化康复计划在发达国家已相当普遍，在中低收入国家尚难以推行，但以社区为基础的康复项目也一样有效。

（十二）缓和照顾

缓和照顾是完整的长期保健所必需的组成部分，即使在疾病晚期，也可以改善生命质量，减轻痛苦，让患者安然地结束生命。