第三节　死因监测

死因监测是通过持续、系统地收集人群死亡（死因）资料，并进行综合分析，研究人群死亡水平、死亡原因及变化规律的基础性工作。由于死亡比疾病概念具有更明确、更清晰的定义，因此，国际上通常用死亡资料来反映一个地区居民的健康状况和卫生状况，以及社会、经济、文化对居民健康的影响。连续、完善的死因资料能够准确掌握人群死亡水平、死亡原因、死因顺位、预期寿命和死亡率变化趋势等指标，预测评估疾病死亡趋势，为国家制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策提供科学依据。

各国尤其是发达国家对死因监测非常重视。19世纪美国和英格兰等发达地区相继建立了包括出生、死亡登记在内的生命统计系统。但是大多数发展中国家，死因登记的历史较短，死因登记覆盖率较低，存在的问题也较多。2003年，全球只有115个国家向WHO报告了最新的死因登记数据，其中仅有64个国家的覆盖率较完整，其他多数国家普遍存在数据质量不高、覆盖率较低的问题，尤其是在非洲地区，死因登记覆盖率还不到10%。

中国的死因监测工作起步较晚，但发展较快。1950年，卫生部在北京、南京等少数大城市开始了死因登记报告。1957年，通过自愿参加原则，监测地区扩大为北京、上海、天津、哈尔滨、武汉等大城市，建立了我国早期的死因监测系统。1976年，全国开展了第一次以肿瘤为重点的死因回顾调查，部分调查地区随后开始了连续的死因监测，监测的覆盖地区和人口也逐渐扩大。2000年以来，随着国家区域卫生规划的推行，大部分省、市在国家设立监测点的基础上建立了死因监测系统，但限于部门协调、技术和经费等原因，大多为设点监测，而北京、天津、上海、浙江、江苏等省有较好的覆盖全人群的死因监测系统。

目前，具有全国代表性的国家疾病监测系统（Disease Surveillance Points，DSP），起源于1978年，由著名流行病学家何观清教授提出，先在北京市东城区、通县试点，开展死因监测，1989年监测点增加到了71个，分布29个省（直辖市、自治区）。1990年，在世界银行项目的支持下，中国预防医学科学院在原有监测系统的基础上，根据多阶段分层整群随机抽样的原则在全国31个省、市、自治区选择有代表性的疾病监测点组建监测系统，形成了由145个疾病监测点组成的新的DSP系统，收集出生、人口和死亡资料，覆盖约1000万人口，约占中国总人口的1%。2005年，DSP系统覆盖了31个省（市）和新疆生产建设兵团的162个监测点，约7600万人口。

一、监测内容和方法

死因监测包括资料收集、整理分析以及反馈三个环节，资料收集的完整性、准确性，直接影响死因监测结果分析和结论，因此，资料收集是死因监测的关键。死因监测的资料收集，包括人口、出生资料和死因资料的收集。

（一）人口和出生资料的收集

人口、出生资料是死因监测的基础资料，对期望寿命、死亡率的准确分析有直接影响。出生资料一般通过公安、计划生育、妇幼保健等部门，收集年度出生个案，通过相互比对和补充后获得年度分性别出生人口数。人口资料主要通过当地公安部门或统计部门获得，包括上年末和当年末的分年龄、分性别人口数，也可以采用人口普查资料。人口普查是收集、整理和分析一个国家或一定地区在某一特定时间的人口、经济和社会资料的全过程，是世界各国广泛采用的搜集人口资料的一种科学方法，是提供全国基本人口数据的主要来源。新中国成立后，相继于1953年、1964年、1982年、1990年、2000年和2010年进行了六次全国性的人口普查。人口资料通常分为0～、1～、5～、10～、15～、20～、25～、30～、35～、40～、45～、50～、55～、60～、65～、70～、75～、80～、85～等19个年龄组，以年平均人口数作为死亡率计算的分母。

（二）死因资料的收集

1.监测对象和内容

死因资料主要通过死亡登记报告获得。死亡登记的对象为发生在辖区内的所有死亡个案，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。登记内容为《居民死亡医学证明书》，包括：①一般项目，如姓名、性别、民族、职业、身份证号、户口地址、现住址、生前工作单位、出生日期和死亡日期、实足年龄、婚姻状况、文化程度、死亡地点、可以联系的家属姓名及住址或工作单位。②与死亡有关的疾病诊断项目，包括致死的主要疾病诊断、促进死亡但与导致死亡无关的其他重要情况、疾病最高诊断单位和诊断依据、调查记录等。③其他项目：住院号、医师签名、单位盖章、填报日期等。④根本死因、统计分类号等。

2.死因监测的方法

采用主动监测与被动监测相结合的方式。除医疗机构常规收集、报告发生在医院的死亡个案信息外，社区医生通过主动搜索辖区发生的死亡个案，按照要求填报相关报告卡，向上级部门报告。由于风俗习惯等因素，我国很多地区居民死亡地点仍以家中居多，因此社区医生主动搜索是非常重要的途径。

3.死因监测资料的收集、审核

（1）资料收集

1）在医院死亡的病例：

由各级医疗机构接诊医生负责填写《居民死亡医学证明书》，通过相关信息系统或软件录入死亡信息，《居民死亡医学证明书》向所在地的县（市、区）疾病预防控制机构上报。2004年，卫生部制定的《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》，规定县及县以上各级各类医疗机构门（急）诊及住院的死亡病例按照《居民死亡医学证明书》的格式和死因推断的有关规范，进行网络直报。

2）在家中或外地死亡病例：

通常通过与民政殡仪馆死亡火化名单、公安户籍管理部门死亡注销户口名单、妇幼保健机构新生儿死亡名单等核对，掌握辖区死亡信息，由乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）、村卫生室（社区服务站）医生入户调查后，填写居民《居民死亡医学证明书》或死因推断书或死因报告卡等，并将死亡信息录入信息系统，相关表单向所在地的县（市、区）疾病预防控制机构上报。非户籍地死亡病例进行邮寄转卡，或者利用网络系统转卡。

（2）资料审核

1）医疗机构指定专人对医生填写的《居民死亡医学证明书》或死亡医学推断书等进行审核，对报告中存在的项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等问题，及时向诊治或调查医生进行核对并予以纠正，必要时进行补充调查。

2）县（区）疾控机构对收到的《居民死亡医学证明书》或死亡医学推断书，及时进行质量审核和死因编码，对于项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误的，要与报送单位（或部门）进行核实，补充或纠正错误；对于通过核对仍然无法获得准确信息的，可委托乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行调查核实。

3）国家、省、市疾控机构定期对下级机构抽查一定比例的死亡个案进行审核，定期反馈监测结果和质量，提出整改措施。

4.死因编码

县（区）疾控机构负责对辖区内收集的全部死亡个案进行编码，编码工作应由培训合格的死因编码人员担任。目前，死因编码按照国际疾病分类标准ICD-10进行。

二、监测资料整理和分析

死因监测结果可通过简报、专题报告等形式发布，也可进行5年、10年或更长期的监测数据的纵向、横向综合分析和比较，掌握动态变化和死因构成及顺位的变化，进行趋势分析和预测，为确定疾病预防控制重点提供依据。

死因监测数据可通过专门的软件来进行数据分析，如DeathReg2005。常见的死因统计指标为死亡率和构成比。

（一）常见死亡率统计指标

1.粗死亡率（Crude Death Rate，CDR）

粗死亡率可反映当地人口的实际死亡水平，但受人口年龄构成的影响较大。

2.年龄别死亡率（Age-Specific Death Rate，ASDR）亦称年龄组死亡率

可用于年龄组之间死亡水平的比较。

3.死因别死亡率

4.婴儿死亡率（IMR）

可衡量一个国家或地区卫生水平。

5.新生儿死亡率（NMR）

6.5岁以下儿童死亡率

可衡量儿童的健康水平和变化。

7.孕产妇死亡率

是一年内孕产妇死亡与当年出生人数之比。

可评价妇女保健工作，间接反映一个国家或地区的卫生水平。

（二）死因构成及顺位

1.死因构成或相对死亡比

2.死因顺位

指各种死因死亡数按其占总死亡数的比重由高到低排序的位次，反映某人群中的主要死亡原因。

（三）期望寿命

1.期望寿命（life expectancy）

也称预期寿命，是评价一个国家或地区居民健康状况的主要指标，也是衡量社会发展水平的基本指标之一。0岁时的期望寿命简称平均寿命，是各年龄组死亡率的综合反映，可概括地说明人群的健康水平。

由于期望寿命是一个综合各年龄组死亡率并转换成死亡概率后计算出的相对指标，能够比较客观地反映每个地区不同性别、不同年龄人口的健康状况并进行比较。

2.潜在减寿年数（potential years of life lost，PYLL）

潜在减寿年数是指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即指早死所造成的寿命损失。它强调早死对健康的影响，定量地估计疾病造成早死的程度。其计算公式：

式中：e——预期寿命（岁）；

i——年龄组（通常计算其年龄组中值）；

ai ——剩余年龄，a＝e-（i＋0.5）的意义为：当死亡发生与某年龄（组）时，至活满e岁还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁；

di ——某年龄组的死亡人数。

3.健康期望寿命（health expectancy，HE）

健康期望寿命定义为在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。它将病伤残率和死亡率的信息有机地融合为一个整体。健康寿命的计算一般采用简略寿命表法。其计算公式：

Ex＝｛∑［nLx（1-nRx）］｝/lx

式中：nRx——年龄组病伤残率；

nLx——原有寿命表生存人年数；

lx——原有寿命表生存人数。

4.伤残调整生命年（disability adjusted life year，DALY）

伤残调整生命年将由于早死和因伤残造成的健康损失综合进行测算。其计算公式：

个体在年龄α时死亡或发病的DALY损失：

式中：α——死亡/发病年龄；

L——病程或早逝的期望寿命损失；

D——残疾权数；

β——年龄函数参数；

C——年龄权数；

γ——贴现率。

三、质量控制

（一）质量控制措施

死因监测是一项长期的工作，不仅需要有规范的工作程序，并需要制订一系列的工作制度，以保持良好的工作质量。主要的制度包括：

1.例会制度

开展监测地区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每月召集责任医生、乡村卫生人员召开会议，了解、审查监测资料的填写质量，县（市、区）疾病预防控制机构的专业人员应轮流参加各乡镇（街道）的例会，了解情况，并给予技术指导。县（市、区）疾病预防控制中心每年至少4次，召集辖区各级医疗机构防保人员，讨论死因监测相关事宜。

2.疑难个案核查制度

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生，对调查情况不明、死因判断有困难的个案，应查阅有关资料，或上门核实；县（区）疾病预防控制机构死因监测人员对防保医生不能确定的个案进行调查核实，明确死因诊断。

3.资料管理及档案制度

历年收集的资料应存档保管。报告卡、报表、数据库均应按档案管理的要求妥善保管，数据库要备份保存。

4.报告制度

各级医疗机构应建立健全死因监测报告管理制度，完善填报流程，明确相关科室职责，由专人负责全院的死因监测资料的收集、整理、审核、报告等工作。各级医疗机构应按照规定的程序和时限完成相关资料的收集、报送，报卡完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。

5.资料审核反馈制度

各级医疗机构防保医生对本院报告的资料要进行审核，县（市、区）疾病控制机构的死因监测人员对每张卡片填写的准确性进行审核。省、市、县级疾病预防控制中心应定期开展死因监测质量审核，并将结果反馈给医疗机构、疾病预防控制中心和卫生行政部门。

6.监测数据使用规定

为保证数据的准确性和权威性，需要明确数据使用和发布的部门，一般由当地卫生行政部门发布，其他部门不得擅自公布。当需要使用监测数据时需提出申请，经当地疾控中心或卫生行政部门批准后方可使用。

7.漏报调查制度

（1）医院漏报调查：

开展死因监测地区的疾病预防控制机构每年2次对各级医疗机构进行医院死亡漏报调查，主要查阅急诊病历和住院病案，抽查门急诊和住院登记，将查出的死亡病例与该院死亡登记册或死因登记信息系统进行核对，凡无登记或未报告者，作为漏报。

（2）居民漏报调查：

一般每3年1次开展居民死亡漏报调查，根据“捕捉-标记-再捕捉”的原理设计漏报调查方案，采用多阶段整群随机抽样方法，每个县区一般完成3000户居民死亡漏报调查。通过调查可获得死亡漏报率，估算人群实际死亡率。

8.现场检查指导制度

县（市、区）预防控制机构每年至少1次对辖区所有乡镇（街道）监测工作进行现场检查指导；省、市疾病预防控制中心每年抽取一部分县（市、区）进行现场检查和指导。

9.人员培训制度

监测工作是一项专业性很强的信息管理和分析工作，要求从事死因监测工作的人员，必须经过系统培训，具备基本技能。各省每年对从事死因监测工作的人员进行业务培训，各市、各县（市、区）每年对基层监测人员进行业务培训。对新从事监测工作的人员要实行上岗培训考核制度。

10.工作考核制度

各级卫生行政部门每年组织开展辖区死因监测报告工作考核，考核结果纳入单位考核内容。

（二）质量控制指标

评价监测资料的质量主要为三个方面：一是报告的及时性，二是报告的完整性，三是资料的可靠性。评价质量时可参考以下几个指标：

1.及时性　主要分为填卡到录入、录入到审核两个时间，分别评价单位报告及时性以及县（市、区）疾病预防控制机构对报告卡审核的及时性。常用指标有报告及时率、审核及时率，一般都要求在95%以上。对在医院里死亡的病例，报告的期限一般为7天以内；对于在家中或其他地方死亡的病例，因为报告和核实需要一定时间，报告期限通常为30天。

2.卡片完整率、正确率、录入符合率分别要求在95%以上。

3.粗总死亡率、婴儿死亡率或5岁以下儿童死亡率　同一地区每年的粗死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率趋势基本稳定，一般没有大的波动，如果某年死亡率明显低于往年，则可能存在漏报。一般城市粗死亡率要求5‰以上，农村6‰以上。

4.新生儿死亡率　新生儿死亡率是婴儿死亡率的一部分，其数值比婴儿死亡率为低。在1周岁内死亡的婴儿中，不满1个月即死亡的新生儿占全部婴儿死亡人数的半数左右或半数以上。如果明显不足一半，往往反映有新生儿死亡漏报的情况。

5.死因顺位　是按照某病死亡人数、死亡构成比、疾病别死亡率等来排列，一般不会有大的波动，如果出现明显的位次改变，应核对报告卡填写是否完整，编码、最终死因确定是否正确。

6.各类主要疾病死因诊断分级构成　对各类主要疾病死因诊断的医院级别、诊断依据、死亡地点等分析可提供死因诊断可靠性依据。

7.死因不明和其他疾病分类比例　死亡卡中死因诊断为不详或填写为可分类在其他疾病部分的卡片数占总死亡数的百分比，一般要求应控制在3%～8%。

8.漏报率　未报告数占实际数的百分比。通常通过居民漏报调查获得，采用该方法对报告完整性进行估计。居民漏报率要求控制在5%以内。