第四节　预防策略与措施

一、高血压的预防策略

高血压的重要性不仅在于具有较高的患病率，而且在于它是心血管病主要的可以控制的危险因素之一。预防和控制高血压是全球所面临的一个主要的公共卫生的挑战，由于人类个体发展成高血压的终身危险相当高，如果血压随年龄而增加能够得到预防或减少，很多高血压、心血管和肾脏疾病以及脑卒中事件就有可能得到预防。

从公共卫生的角度看，预防和控制高血压，特别在年长的病人中实施干预是节省成本的。目前，已经确定了许多重要的高血压的危险因素，包括超重，膳食中钠盐的过度摄入，体力活动不足，水果、蔬菜和钾的摄入不足以及过量饮酒等，这些危险因素的水平在世界许多地区分布很高，因此，努力改变这些生活方式对于预防高血压至关重要。当生活方式的改变难以控制高血压时，药物治疗则显得尤为关键，研究证据已揭示治疗高血压可以平均降低25%的所有心血管病的危险，降低38%的脑卒中的危险，降低16%的冠心病的危险，世界许多国家都出台了各自的高血压防治指南，用来指导高血压的防治实践，因此，高血压的预防策略应以能够保证通过生活方式干预控制高血压的重要危险因素，同时辅之以药物治疗高血压的二级预防来实现。

二、高血压的初级预防

为了防止血压水平的上升，高血压初级预防的重点在于通过生活方式的改变，减少或降低人群中的危险因素，一般人群中降低血压水平，即使中等程度的降低，能够潜在降低高血压的发病率和死亡率，至少能够延缓高血压的发生。据估计，人群中血压水平降低5mmHg可能会减少14%的脑卒中死亡，9%的冠心病的死亡。通过生活方式的改变初级预防高血压的主要措施有：

（一）减少钠盐的摄入

钠盐可显著升高血压，增加高血压的发病风险，因而低钠、低脂肪饮食的方式具有降血压的效应。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于世界卫生组织推荐的每日小于5g的量，而钾盐摄入则严重不足。因此，应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量；少食或者不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量。

（二）控制体重

超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪的含量，可显著降低血压。有效控制体重的措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要倡导和遵循平衡膳食原则。在运动方面，有规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。

（三）戒烟

吸烟是心血管病的重要危险因素，戒烟可能是单个最有效的预防心血管病的生活干预方法。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，戒除困难，复吸率非常高，因此，医生应该建议并督促吸烟者戒烟，并指导患者寻求药物辅助戒烟，比如使用尼古丁替代品，安非他酮缓释片和伐尼克兰等，同时也应对戒烟成功者进行随访和追踪监督，以避免复吸。

（四）适度饮酒

人群中，饮酒、血压水平和高血压的患病率之间是线性关系。临床试验表明：减少酒精摄入可以明显减少收缩压和舒张压水平，因此，应建议饮酒者，男性每天要限制酒精不超过20～30g，女性每天10～20g，医生还要告诫高血压患者，饮酒会增加脑卒中的危险。

（五）体育锻炼

一般的体力活动可增加能量消耗，对健康有益，而定期的体育锻炼则可产生重要的作用，可降低血压。建议每天应进行适当的体力活动（每天30分钟左右），每周有3次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、跳舞等。

三、高血压的二级预防

高血压的二级预防的重点在于加强检测、治疗和控制高血压，尽管控制高血压的健康效益显而易见，一些国家已经在高血压的检测和治疗上取得了成就，但在全球范围内，高血压仍然未得到有效的控制，根据美国2002年营养健康调查结果，高血压的知晓率为63%，治疗率为45%，治疗控制率为53%，总的控制率为29%。与发达国家相比，我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低（表3-6），近年来，经过全社会的共同努力，高血压的知晓率、治疗率和控制率有明显提高，但仍分别低于50%、40%和10%。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。

高血压药物治疗主要取决于血压水平的高低，绝大多数指南都规定，当血压值高于某一特定的阈值时即予治疗。然而，大量流行病学研究表明，脑卒中和心肌梗死的危险不仅由血压决定，还受许多其他心血管病危险因素的影响，这些因素包括年龄、性别、吸烟习惯、血脂水平、糖尿病、靶器官的损害（如左心室肥大）和既往心血管病（如心绞痛和心肌梗死）等，这些因素与血压一起共同决定未来发生主要心脑血管事件的危险，抗高血压药物治疗的最终目的是降低主要心血管事件的危险，降低血压是实现最终目标的中间过程。

大规模随机对照试验显示，抗高血压预防心血管事件的绝对效果取决于综合危险，而不是血压和血脂等单一危险因素，因此，高血压的用药策略也从传统的基于单一危险因素的策略转为以综合危险为治疗依据的策略。1995年新西兰高血压的防治指南率先采用，提出高血压治疗应由综合危险决定，血压水平只是参考因素之一，目前国际和国内高血压指南基本上都遵循以综合危险为基础的高血压治疗原则。

按照综合危险策略，首先需要估计病人未来心血管事件发生的危险，然后依据危险的高低决定是否需要治疗。估计心血管病危险的方法很多，欧洲高血压协会/欧洲心脏病协会（European Society of Hypertension，简称ESH/European Society of Cardiology，简称ESC）以及世界卫生组织/国际高血压协会（World Health Organization，简称WHO/International Society of Hypertension，简称ISH）的指南均推荐危险分层的近似估计。如2003年的WHO/ISH指南，根据血压和其他危险因素高低，将病人10年的心血管病危险分为3组：“低度危险（＜15%）、中度危险（15%～20%）和高度危险（＞20%）”。这些方法基本都是建立在美国弗明汉心血管病方程基础上的简易方法。

与传统单一危险因素策略相比，基于综合危险的策略具有以下优点：首先，可帮助医生将预防性治疗的重点放在那些最有可能从治疗中获益的最高危险的病人，从而降低高血压治疗的总成本效益比。第二，可清晰地量化所期望的治疗效果的大小，因此可更好地帮助医生做出判断；它避免了单一因素策略引起的对可能获益较少的低危病人的治疗。综合危险策略的主要缺点是治疗在很大程度上集中于老年人，特别是70岁以上的老年人群，另外，综合危险策略需要测量每个人的血胆固醇以确定危险的高低，从而增加了治疗高血压的总费用。

四、高血压预防和控制的障碍

科学证据表明生活方式改变以及药物治疗具有良好的降血压作用，较好控制高血压具有挽救生命的潜在价值，而且许多国家都制定了基于研究证据的本国高血压防治指南，但是高血压控制率依然处于较低水平。存在的障碍主要来源于病人和医生。

在病人方面，不健康的生活方式、肥胖、药物依从性低、缺少医疗服务以及缺乏医疗保险影响了高血压的有效控制。在药物治疗和生活方式干预降低血压上，据估计有45%的高血压病人具有较低的依从性。

在医生方面，在高血压指南和医生临床实践上存在不少差距。国外调查发现许多医生并不熟悉指南，医生常常没有给予病人生活方式干预的建议，我国的一项现况调查研究提示，有55%的医生在临床上从不使用高血压指南。

尽管已经清楚高血压的危险性和降血压药物的有效性，但全球高血压患病人数仍在急剧上升，因此，高血压预防和控制的多重干预的方法，要尽快应用到一般人群中，以降低高血压的患病率，增强高血压的控制率。假如不采取干预措施，高血压将持续成为全球主要的公共卫生问题。高血压预防和控制的成本效益结果分析提示，卫生决策者要根据现有的医疗卫生资源建立最适当的干预措施，在经济不发达的国家，卫生资源极其短缺，人群中初级预防的投入将能够产生最大的效益。我国非常重视高血压等慢性病的防治工作，从1997年开始，在全国范围内建立了31个慢性病社区防治示范点，开展了高血压的社区防治工作。主要对高血压病人进行分级管理和规范化治疗，包括药物治疗和非药物干预，但目前的综合防治工作还远远不够，还需要完善高血压的社区防治，加强二级预防和综合防治，要将预防和干预措施前移，并不断提高干预措施的质量，同时要将预防措施与临床医疗保健康复措施相结合，形成综合防治策略，此外，要提高病人的自我管理意识，高血压患者如能够自动按时服药，发挥主观能动性，对于高血压的治疗也是非常重要的。

（王卫中　编，俞敏　审）