第一节　概述

一、心脏性猝死的定义

人类对心脏性猝死的最初认识可以追溯到2400年前的希腊。希波克拉底在文集中描述的“经常发生严重晕厥的人突然死亡”被认为是对心脏性猝死最早的定义。20世纪，特别是近50年以来，人类对心脏性猝死的病理生理机制有了更深入的认识，但迄今仍难以对这一类心血管事件给出统一的定义。定义的根本分歧在于从出现症状到发生猝死的时间界限。1959年，WHO心血管病和高血压专家委员会在关于流行病学研究相关分类和标准的报告中将猝死定义为“几分钟内的瞬时死亡到症状出现3天内的死亡”。此后，一些学者或组织也曾采用过1小时、6小时、24小时等不同时间来界定心脏性猝死。时间的延长增加了被诊断为心脏性猝死的患者例数，扩大了心脏性猝死在总死亡中所占的比例，但同时也增加了纳入非心脏性猝死的可能性。研究显示：如果将症状出现2小时内发生的死亡定义为猝死，则猝死占所有自然性死亡的12%～15%，其中近90%为心源性死亡；而如果将24小时内的死亡都定义为猝死，则猝死将占所有自然性死亡的30%，其中仅75%为心源性的死亡。目前被大多数学者接受的心脏性猝死的定义是Braunwald’s《心脏病学》教科书中给出的定义，即因心脏性原因导致的，以急性症状出现1小时内骤然意识丧失为前驱表现的自然性死亡，死亡者可能有既往心脏病史，但死亡的时间和方式在意料之外。这个定义涵盖了心脏性猝死“自然”、“快速”和“意外”的特点。但是，由于那些没有目击者在场的猝死很难将时间精确到1小时，因此，WHO在上述定义的基础上进行了补充，将心脏性猝死定义为：在有目击者的情况下，指症状发作1小时内的意外死亡；在无目击者的情况下，指过去24小时内曾被见证存活且无症状的意外死亡。

心脏性猝死的概念有时会与心脏骤停（cardiac arrest）或院前死亡（out-of-hospital death）相混淆。心脏骤停与心脏性猝死二者的本质区别在于心脏骤停通过紧急复苏尚有逆转的可能；而心脏性猝死应该是所有生物学功能不可逆转的停止。通常心脏骤停后数分钟内患者即会发生死亡。但是，随着生命支持系统等干预措施的应用，患者心脏骤停后即使发生不可逆的脑损害，也可能存活几周甚至更长的时间才发生法律意义上的生物学死亡。在这种情况下，多数研究把心脏骤停作为病理生理改变的直接结果和临床结局事件，而不是随后的生物学死亡。院前死亡是另一个常与心脏性猝死混淆的概念。由于很多病例出现症状到死亡的具体时间不详，难以确立猝死的诊断，因此院前死亡也是一个流行病学研究经常采用的指标。但是，并非所有的院前死亡都是猝死，研究显示美国女性中33%的院前心脏病死亡发生在症状出现1小时以后。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、世界心脏联盟（World Heart Federation，WHF）、欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）、美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）和美国心肺血研究所（The National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）联合推荐确定院前死亡的诊断需具有以下三项内容：①地点：就医之前（如家中、工作场所、街道等），就医途中（如在救护车或其他交通工具上）或在急诊室被宣布死亡，未被收住入院。②原因：死亡证明书是最基本的资料来源，如果可能，最好有尸检证明或有其他信息支持，如对目击者和家庭成员的家访，以及从病历或医生那里获得的病史。③时间：症状发作1小时以内死亡和/或最后被见证存活时间至发现死亡不超过24小时，或根据研究需要而界定的时间范围。

二、心脏性猝死的临床表现

心脏性猝死的临床表现可以按时间的顺序分为4个部分。

（一）前驱症状

前驱症状（prodromes）是指新出现的心血管症状或原有的症状加重，包括胸痛、心悸、呼吸困难或乏力。前驱症状可能出现在终末事件发生前的数天至数月，但因缺乏特异性而往往被忽视，也有些患者事件发生前没有任何前驱症状。

（二）终末事件的发生

终末事件的发生（onset of terminal event）是指临床心血管状态的急剧变化，即心脏性猝死定义中所指的急性症状的出现，包括突然出现的心律失常、低血压、胸痛、呼吸困难和头晕。终末事件的发生代表了心脏生理功能的严重紊乱，1小时内可导致心脏骤停。

（三）心脏骤停

心脏骤停（cardiac arrest）是指有效循环血流量急剧减少，脑血流量不足导致意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。心脏骤停的心电改变主要为快速室性心律失常，包括持续性室速（5%～10%）和室颤（60%～80%），其他为缓慢心律失常或心脏停搏（20%～30%）。

（四）生物学死亡

生物学死亡（biologic death）室颤发生后，患者将在4～6分钟内发生不可逆的脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。从心脏骤停至发生生物学死亡的时间长短取决于原有病变性质和心脏骤停至复苏开始的时间。