第二节　流行特征

一、RHD流行情况概述

RHD主要发生在5～15岁的儿童和青少年人群中，3岁以下的幼儿和18岁以上的成年人都很少发病，世界范围内学龄儿童RHD的患病情况见表7-3。由于抚养方式不同、卫生服务利用障碍以及特有的免疫反应等因素，女性的RHD患病率一般高于男性。2004年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报告指出，全球每年因RHD损失的伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）为520万年。同时，每年有23.3万人的死亡可直接归因于RF和RHD。RHD的流行与某个国家或地区的经济发展水平、居住生活条件和卫生服务质量密切相关。因此，在西方发达国家，RHD已较为罕见，但在很多发展中国家，RF/RHD的流行仍是严重危害人群健康的重大公共卫生问题。据估计，1994年时全球已有至少300万人因RHD造成的充血性心力衰竭而需反复住院治疗。

二、不同国家（地区）RHD的流行情况

（一）发达国家RHD的流行情况

早在抗生素用于治疗感染性疾病之前，美国和西欧国家的ARF和RHD发病率已经呈下降趋势。20世纪60年代，Gordis等报告美国巴尔的摩儿童的RF发病率已低于10/10万。2004年，Carapetis等对各国GAS相关疾病的疾病负担做了系统总结，其中发达国家5～14岁儿童（美国、日本、西欧以及澳大利亚和新西兰的非土著居民）的ARF发病率为10/10万，患病率为0.3/1000，低于世界其他国家和地区的水平。尽管发达国家总体上已较少出现ARF和RHD病例，但也可能出现RF的短期暴发流行，或者在亚洲人群中呈高流行状态。如1985～1986年，美国犹他州盐湖城市在短时间内发现了74例儿童RF，是其他年份平均发病率的8倍，且91%的病例出现了心肌炎症状。这些儿童均来自收入较高的中产阶级家庭，其发病与M18和M3血清型的链球菌感染有关。2007～2008年，意大利北部5～15岁儿童的ARF发病率也达到了23/10万～27/10万。此外，在澳大利亚和新西兰的土著人群中，5岁～14岁儿童的ARF报告发病率仍非常高，为374/10万，且估计其中有60%会发生RHD。

（二）发展中国家RHD的流行情况

据估计，全世界的95%RHD患者来自发展中国家，在这些国家每年造成约50万患者死亡。目前，发展中国家RHD的流行趋势依然严峻。尽管缺乏可靠的数据，Carapetis等在2005年利用已有资料，系统总结了不同地区RF和RHD的流行情况。撒哈拉以南非洲，RHD的患病率估计为5.7/1000，5岁～14岁人群的患病人数可能超过100万。南亚地区，估计RHD的发病率为54.0/10万，患病率为2.2/1000，5～14岁人群中患者的规模为73.5万人。拉丁美洲、中东北非以及东欧地区，发病水平相对较低，发病率分别为19.6/10万、13.4/10万和10.2/10万，其患病率水平也低于撒哈拉以南非洲和南亚地区，分别为1.3/1000、1.8/1000和1.0/1000。在另一项总结前瞻性研究的系统综述中，印度5～18岁人群RHD的发病率为51/10万，中亚、中东和东欧地区的发病率也较高，伊朗和捷克斯洛伐克的全人群发病率分别为35/10万和16/10万，科威特5岁～14岁人群的发病率为23/10万，但缺乏非洲国家的资料。但上述研究仍可能低估了RF和RHD的流行情况，因为仅基于临床症状的诊断会漏掉亚临床病例，而将心脏超声作为诊断方式则更为可靠。如一项在巴基斯坦乡村地区进行的RHD筛查中使用了心脏超声作确诊，报告的人群患病率为5.7/1000，呈现较高的流行状态。另一项在柬埔寨和莫桑比克的研究对临床诊断和超声诊断识别RHD患病率的能力进行了比较。通过标准临床诊断方法获得两国6～17岁人群的RHD患病率分别为2.2/1000和2.3/1000，而同一人群基于超声诊断的患病率却达到了21.5/1000和30.4/1000。同时，RF和RHD在发展中国家造成大量死亡，一项在尼日利亚的6年随访研究发现RHD的病死率为20%，在埃塞俄比亚为12.5%。另一项在印度进行的12年队列研究发现，RF/RHD的死亡率为32.5/1000。

（三）中国RHD的流行情况

我国在“七五”期间（1986～1990年）对广东和海南两省5～18岁年龄段人群（14万余人）进行了初发ARF的监测和RHD的横断面调查，结果发现ARF的发病率为20.28/10万，海南三亚最高（38.89/10万），广东广州最低（4.64/10万），同时农村高于城市，但男女发病率水平基本相当。作为ARF的主要后遗症，RHD的患病率为0.59‰。1992～1995年，“八五”项目在全国东、南、西、北、中五省做了更大范围的ARF监测和RHD横断面调查（近27万人），获得ARF的发病率为20.05/10万，与“七五”期间的调查结果基本持平，但是广东省的发病率为5.19/10万，较之前明显下降。RHD的患病率为0.22‰，也较“七五”调查结果明显下降。若排除长期开展ARF和RHD防治工作的广东省，我国ARF发病率和RHD患病率均表现为南方高于北方。近年来，对ARF和RHD流行情况的调查已鲜有报道。2001年10月～2002年2月，一项在中国9省市成年人中进行的采用心脏超声进行诊断的RHD患病率调查，报道RHD的患病率为1.86‰。该研究还发现经心脏超声确诊的RHD患者中只有60%在听诊检查中能发现有明显心脏杂音。总体上，我国RHD患病率不断下降，这从心脏病就诊患者的构成比中也能得到佐证。陈灏珠等采用回顾性调查的方式对上海两所大型综合医院心脏病患者的流行病学特征进行分析，RHD的构成比从1948年的50.30%降至1999年的10.25%。