第四节　预防策略与措施

一、预防与控制的策略

预防和控制心肌病与预防和控制其他心脑血管疾病一样，必须贯彻预防为主的战略方针，实行防治结合，才能有效地降低发病率和死亡率。预防和控制心肌病可以借鉴国际上预防和控制心脑血管疾病的成功经验。国内外心血管病预防控制的实践证明，预防和控制高血压等心脑血管病最有效的方法是开展社区防治，这些战略认识已被国内外医学界普遍接受。目前，世界各国针对心脑血管病所采取的防控策略为“全人群策略”（strategy for general population）和“高危人群策略”（strategy for population with high risk）。我国也基本采取这种策略。所谓全人群策略是指在全人群中实施心脑血管病的防控计划，包括开展积极有效的全民健康教育，倡导健康的生活方式和行为，控制环境污染，营造一个促进健康的和谐社会和自然环境。所谓高危人群策略是指有针对性地开展心脑血管病高危人群的筛检工作，针对高危人群实施积极的干预措施，降低和推迟发病的可能。就目前心肌病流行的现状、对病因和危险因素的认识水平而言，对心肌病的预防与控制可能更适合采取高危人群策略。

二、预防与控制的措施

对心肌病的预防主要为三级，即第一级、第二级和第三级预防措施，即预防其发病、力争早期发现、早诊断和早治疗以及阻止病情恶化并预防发生心脏性猝死。

（一）一级预防

一级预防主要指针对危险因素所采取的干预措施，一级预防立足于防患未然，是减少心肌病发生的根本途径。根据已有的证据，对一些已得到公认的病因或危险因素采取针对性的预防措施，将有效降低心肌病的发病率和死亡率。但这种预防措施的效果取决于对心肌病的病因和危险因素的认识水平。根据目前的认识水平，对心肌病的一级预防主要概括为以下几个方面：

1.健康教育

可采取各种形式的健康知识的宣传和普及工作，主要方法包括面对面的授课和利用媒体进行教育。广播和电视等现代传媒是开展健康教育的有力手段。提高公众对心肌病危害的认识及其防控知识的水平，是预防和控制心肌病的重要环节。

2.改变不良行为和生活方式

尽管心肌病与一般的心脑血管病的危险因素不尽相同，但其他心脑血管病的多数危险因素或多或少的也与心肌病的发生有关，因此倡导健康的生活方式对于预防心肌病是有益的。提倡“戒烟限酒、平衡膳食、适量运动和心理平衡”四大健康基石。在此基础上，应针对已知的心肌病危险因素采取预防措施，如适当活动，保持理想体重，合理膳食。应控制盐和过量水的摄入，避免过冷、过热和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡等。采用低热量饮食，以减轻心脏的负荷；膳食应平衡，多食新鲜的蔬菜和水果，补充适量蛋白质，保证心肌营养供给。生活规律，避免受寒而诱发疾病。要戒烟和限制酒精的摄入，要特别避免酗酒或吸食毒品。对于有心肌病家族史的个体，养成健康的生活方式并采取上述针对各危险因素的措施尤其重要。

3.预防和控制其他心脑血管疾病

积极的治疗和控制与心肌病发病相关的冠心病、高血压、病毒性心肌炎、高脂血症、糖尿病和肥胖等也是预防心肌病的重要措施。

高血压是心脑血管疾病众多危险因素中最常见、最重要的因素，也是可控制的危险因素。长期高血压可引起心室厚度增加和心律失常，是引起心肌病的重要危险因素。因此，控制血压应作为心肌病预防控制的重要内容。早期检出高血压病人并有效干预、治疗是预防控制包括心肌病在内的心脑血管病的有效方法。对发现的高血压患者要采取切实的干预措施，包括健康教育和药物治疗。还应对高血压患者进行定期的随访，以掌握血压和危险因素的控制情况。

许多研究证明，通过控制饮食或应用药物降低血清胆固醇水平，能够显著降低心脑血管疾病的发病与死亡危险性。脂质代谢紊乱常与高血压伴随，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，可显著增加冠心病的发病危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极给予降脂干预或治疗。血脂控制的方法及目标应根据不同情况予以确定，改善生活方式及饮食习惯应是首选，应减少富含饱和脂肪酸、胆固醇食物的摄入，加强身体锻炼，减轻体重。经饮食调控后效果仍不理想者，可考虑药物降脂。对于高血糖者和糖尿病的病人，应积极的控制血糖水平。这些措施可有助于降低心肌病的发病率和死亡率。

（二）二级预防

二级预防主要是应用简便可靠的筛检方法，对健康人群进行预防性筛检，早期发现心肌病的患者并给予积极治疗。筛检是通过特定的检测方法定期对健康人群进行检查，将那些可能有病或有缺陷但表面健康的人同那些真正无病的人区别开来，并通过进一步的诊断程序早期发现病人，经早期治疗达到预防疾病进一步发展或减缓疾病造成的残疾和死亡，使病人获得较好的预后和生存质量。随着医学的发展以及人们对健康需求的提高，筛检的概念已经拓展为及时发现可能患有某病的人群。国内外心脑血管病防治实践证明，通过筛检发现高危人群，针对高危人群采取预防措施，以及对高危人群开展进一步有效的筛检，能提高心脑血管病早期发现率和临床治疗率，降低死亡率，挽救更多心脑血管病患者的生命。患者由于早期发现从而获得了较好的疗效，大大延长了寿命并提高了生存质量。这条成功的防治经验可能也同样适合于心肌病。能否发现心肌病的早期患者，完全取决于对心肌病病因和危险因素以及自然史的认识。在对心肌病病因、危险因素以及自然史开展研究的同时，还应对心肌病早期患者筛查方法进行研究。定期对一般人群开展健康体检，可发现心肌病的高危人群和心肌病的早期患者，可从总体上降低心肌病的发病率和死亡率。心肌病具有家庭聚集现象，相对于一般人群，具有心肌病家族史的人群往往具有较高的心肌病的发病率和死亡率。可在具有心肌病家族史的人群中筛查心肌病的早期患者。肥厚型心肌病主要由遗传因素引起，是一种常染色体显性遗传性心脏病。有研究表明，心肌肌球蛋白结合蛋白C及心肌肌钙蛋白T基因突变是主要的致病因素。可通过基因筛查的方法发现早期患者或找出家族成员中无症状的遗传受累者，从而采取针对性的干预措施。

（三）三级预防

第三级预防也叫康复预防。对于心肌病患者，第三级预防的主要目标就是防止心脏性猝死的发生。了解并掌握心肌病发生心脏性猝死的相关危险因素对于开展有效的三级预防十分重要。对于心脏性猝死的预防措施主要包括：

1.避免剧烈运动和过度劳累

对于任何类型的心肌病患者，都应避免参加竞技性体育运动和重体力劳动。已有研究证明，剧烈的运动、重体力劳动和过度劳累是心肌病患者发生心脏性猝死的重要危险因素。这些剧烈的运动包括各种距离的疾跑、举重或耐力训练（如马拉松长跑）；重体力劳动包括各种大幅度用力和承受重力的工农业生产作业。肥厚型心肌病和致心律失常性右室心肌病常常以心脏性猝死作为首发临床表现，尤其多发于剧烈运动的年轻人当中。因此，对于具有家族史的个体，应绝对避免剧烈运动。

2.对于高风险的患者采取针对性的治疗措施

有心脏骤停或自发性、持续性室性心动过速和心肌缺血的心肌病患者，如果医生能够确定存在心脏猝死的极高风险，可以通过为其安装植入性心率转复除颤器来预防猝死的发生。心肌病患者存在多种临床危险因素时，未来发生猝死的可能性更大。因此，应进行积极安装植入性心率转复除颤器的治疗，以有效预防心脏性猝死的发生。如果患者具有至少一个在临床上认为是主要的危险因素（如近亲猝死家族史），也应该积极考虑进行预防性安装植入性心率转复除颤器的治疗。

3.对并发症进行积极的治疗

有时心肌病会并发某些其他疾病，如冠心病、高血压、高脂血症和糖尿病等。这些并发症可能会促进心脏性猝死的发生。因此，当心肌病并发这些疾病时，对这些疾病开展积极的治疗，对预防心脏性猝死也十分重要。可以改变生活习惯以降低这些疾病的风险，比如：通过戒烟，合理的健康饮食并保持理想体重，避免酗酒或吸食毒品来降低合并疾病的风险；必要时，通过药物来达到治疗的目的，从而预防心脏性猝死的发生，如药物控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病。

4.加强护理

应重视心肌病患者的护理工作，主要包括心理护理和临床护理两个方面。

心理护理：

心肌病患者多较年轻，病程长、病情复杂，预后差，故常产生紧张、焦虑和恐惧心理，甚至对治疗悲观失望，导致心肌耗氧量增加，加重病情。所以，在护理中应强调对患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，增强治疗信心。

临床护理：

合并严重心力衰竭、心律失常及阵发性晕厥的患者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及心肌耗氧量。密切观察病情，对危重患者应监测血压、心率及心律，当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救用品、药物和尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征，防止猝死发生。呼吸困难者取半卧位，予以持续吸氧，氧流量视病情酌情调节。每12～24小时应更换鼻导管或鼻塞。对心力衰竭者可作血液气体分析，了解治疗效果。呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭加重的重要诱因，故护理中应注意预防呼吸道感染，尤其是季节更换和气温骤变时。应保持大小便通畅。对心肌病患者，尤其是扩张型及限制型心肌病患者，应密切观察有无脑、肺和肾等内脏及周围动脉栓塞，必要时给予长期抗凝治疗。