第一节　概述

一、肺癌的疾病分类与分期

（一）肺癌的疾病分类

绝大多数肺癌是恶性上皮细胞肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观，肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。这个区别对采取不同临床治疗和预后有非常重要意义。

非小细胞肺癌主要有三类：鳞状细胞癌、肺腺癌和大细胞肺癌。鳞状细胞癌以往是肺癌中最多见的肿瘤，约占肺癌的40%，但近年来其构成比逐渐下降，与肺腺癌相当，甚至有些地区已低于腺癌。鳞状细胞癌大多数患者为男性，与吸烟关系最为密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较好，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。肺腺癌以女性多见，与吸烟关系低于鳞状细胞癌，多见于生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。肺腺癌以往约占原发性肺癌的25%～30%，但近年来其构成比呈逐渐上升趋势，有的地区已占40%以上。大细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较多。

小细胞肺癌不太常见，常发生在大的呼吸道（主要或分支气管）里并发展迅速。小细胞里有神经分泌细胞颗粒球（内含内分泌荷尔蒙的囊泡），因此会和内分泌-副癌综合征有关。虽然起初会对化疗比较敏感，但最终预后效果不佳且通常远端转移。小细胞肺癌分局限期和广泛期。这类肺癌很大程度上和吸烟有关。

（二）肺癌的分期

非小细胞肺癌的分期通常采用TNM分期系统，是由美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制订的。在TNM分期中，结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和罗马数字Ⅰ到Ⅳ来描述。T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移（扩散到远处器官）（表13-1）。

二、肺癌的诊断及治疗

（一）肺癌的诊断

肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部X线，病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部X线检查可明确病变部位，并可显示其对周围组织结构的影响。而确诊肺癌一般需病理学依据。对肺癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需作分期诊断以利于选择治疗方式和判断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主要包括影像学检查、病理检查和癌标志物检查等。

1.影像学检查

影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。X线透视或胸片检查是诊断肺癌的主要手段。电子计算机体层扫描（CT）可显示薄层断面图像，较常规胸片分辨率高，可反映病灶较精细的结构或小结节，发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上等处）的早期肺癌。磁共振（MRI）的优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，但对于肺实质病灶显示效果不如CT。氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描（FDG-PET）是近年越来越广泛地用于肺癌诊断的影像技术，可反映病灶的代谢变化，因此具有一定的定性诊断价值，且对肺门、纵隔淋巴结转移及胸外远处转移能做出相应的临床判断，是用于肺癌治疗前临床分期的重要方法。新一代PET-CT的出现更使其在定位准确方面又进了一步。

2.病理学检查

肺癌的确诊主要依赖于细胞、组织学检查。细胞学检查标本主要来源于痰、浆膜腔积液、经纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学检查标本可来源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及经皮肿块穿刺等活检术。

（1）痰脱落细胞检查：

该方法简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用的方法，可用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期肺癌。痰脱落细胞学检查阳性率为60%～70%，但其诊断价值受较多因素影响，因此要求患者从深部咳出痰液；多次送检可提高检测阳性率和结果可靠性。

（2）浆膜腔穿刺和胸膜活检：

约1/2的肺癌患者在病程中会伴有胸腔积液，其中很大部分由肿瘤胸膜腔转移所致，胸穿抽液行脱落细胞检查是确诊此类患者的常用方法，操作也相对简单、安全。胸水中查到癌细胞具有确诊价值，但检出率较低（50%左右），连续检查3次，则阳性率可提高到90%。对单纯胸穿不能明确诊断的患者可行胸膜活检。

（3）支气管镜检查：

纤支镜检查是临床确诊肺癌最主要的手段之一。纤支镜下可直视病灶行活检（TBB），对外周病灶可在透视引导下行活检（TBLB）。纤支镜检查对中央型肺癌的诊断率极高，对周围型肺癌的确诊率也达70%左右。近年用于临床的荧光纤支镜能使癌变和不典型增生的黏膜发出特殊荧光，使活检部位更有针对性，提高了活检阳性率和早期肺癌诊断率。

（4）经皮胸部病灶穿刺：

肺部、胸壁、甚至纵隔肿块都可作经皮穿刺操作。近年由于脱落细胞学和免疫组化技术的发展，细针穿刺以其创伤小且安全的优点而得到更广泛的应用。特别是靠近大血管等重要脏器或多血管的病灶，以细针穿刺为宜。但细针穿刺诊断的敏感性要低于切割活检针。

（5）胸腔镜：

对常规方法不能确诊的肺部结节或胸腔积液者，利用胸腔镜的微创伤优势，可清晰地直观病灶并活检。同时视频显像辅助胸腔外科（VATS）也能部分取代纵隔镜，观察纵隔淋巴状况，活检更能明确分期，具有很好的应用前景。

（6）纵隔镜：

经颈或胸骨旁切口的纵隔镜是判断纵隔淋巴结是否转移的准确方法。对于影像学上大于1cm的纵隔淋巴结，纵隔镜检查具有特殊意义。纵隔镜对肺癌的分期、手术治疗的选择有特别的价值。

（7）其他：

肺癌易转移于同侧锁骨上淋巴结，其他部位的淋巴结转移或皮下转移结节也不少见，对这些病灶的穿刺吸出物做细胞学检查是简单快速的诊断方法。肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。另外，据报道约1/5的小细胞肺癌患者会出现广泛骨髓转移，故怀疑小细胞肺癌者可行骨髓穿刺检查。

3.癌标志物检查

对非小细胞肺癌诊断较有价值的血清癌标志物有癌胚抗原（CEA）、鳞癌相关抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等，神经元特异性烯醇化酶（NSE）对小细胞肺癌诊断较有价值。但这些癌标志物对诊断肺癌总体敏感性还不够高，往往在肿瘤负荷较重时才显著升高，限制了其早期诊断的临床价值。多个癌标志物的联合检测可以部分弥补其不足，胸水癌标志物的诊断价值有时高于血清检查。

（二）肺癌的治疗

1.手术治疗

外科手术治疗已被公认为是治疗肺癌的首选方法。

（1）手术治疗适应证：

1）Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期可完全性切除的非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌。

2）经新辅助治疗比如化疗或化疗加放疗治疗以后，明显有效的N2期非小细胞肺癌。

3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌，分期是T4N0-1 NM0，没有远处转移，有局部淋巴结转移的病人，如果评估局部可以完全切除，可以手术治疗，包括侵犯上腔静脉，毗邻大血管、心房和隆突等的情况。

4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌有单发脑或肾上腺转移的患者，如果全身状况还好，评估能够切除的也可以争取手术治疗。

5）每一个肺内的单独结节，经过各种检查不能定性均应考虑手术切除，或转上级医院诊治，除非其已经被证实是良性或者患者有手术禁忌证不适宜手术。

（2）手术治疗禁忌证：

1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期，大部分Ⅲb和部分Ⅲa期非小细胞肺癌。

2）分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌，已经有局部淋巴结转移。

3）特殊情况：包括恶性胸膜渗出，喉神经受累出现声音嘶哑，对侧纵隔淋巴结侵犯，有远处脏器转移，膈神经麻痹，高位气管旁淋巴结受累等。

4）心肺功能差或合并其他系统重要疾病，不能够耐受手术治疗的患者。

2.放射治疗

放射治疗包括腔内、体外照射；使用的设备包括镭锭、X线机、钴炮，现多用加速器，近年来又发展有后装机、各种“光子刀、X刀”等。2011年我国引进了现在世界上最先进的放疗设备：TOMO放疗（螺旋断层放射治疗系统）。放疗可用作手术前后的辅助治疗，以提高手术切除率及术后长期生存率，对不能手术的或复发转移的鳞癌亦可采用放疗。

放疗分单纯性放疗和综合性放疗。单纯性放疗分根治性放疗和姑息性放疗。可根据肺癌的病理类型、病变范围、有否转移、肺功能情况和全身情况来决定。综合性放疗是放疗结合手术、化学治疗来进行的治疗，比单纯某项治疗都能提高生存率。

3.化学治疗

化学治疗在肺癌治疗中有着重要地位，根据目前的观点，无论早期还是晚期，无论手术还是放疗，都要结合化疗，才能提高生存率。

对诊断明确的小细胞肺癌，术前应进行一疗程诱导化疗，再行手术切除。术后继续化疗。如铂类为基础的辅助化疗可以提高Ⅱ期和Ⅲa期行手术治疗的非小细胞肺癌患者的生存期。腺癌及大细胞肺癌术后可定期化疗。对晚期或病变不能手术切除者亦可经支气管动脉进行局部灌注化疗。放化疗同时进行还是局部晚期非小细胞肺癌患者的标准治疗方案。

4.免疫治疗

免疫治疗是利用免疫制剂提高人体的免疫能力，消除机体的抗肿瘤免疫抑制或消灭残存的瘤细胞。可作为手术后化疗及放疗的辅助治疗。目前仍是一种不太成熟的治疗，有很多问题有待解决，因此在临床上仅作为其他治疗的辅助治疗。

5.中医中药治疗

目前中医中药对肺癌疗效不理想，它适用于不能手术、放疗、化疗的晚期病人。它能缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量，在临床上应用也较为普遍。

6.生物基因治疗

目前对癌症的生物基因治疗，主要是从肿瘤与血管形成之间有着密切的关系理论入手，主要采用生物基因技术，用抗血管生成抑制剂阻止血管生长，使毛细血管发生萎缩并切断肿瘤的营养供应，以达到治疗癌症的目的。

7.其他治疗

冷冻治疗、加热治疗、激光治疗，虽然对肺癌有一定效果，但因各种原因限制，应用不普遍，确切疗效也缺乏有说服力的资料。