第一节　概述

乳腺癌（breast carcinoma）是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，不同的组织学类型具有不同的临床特点与预后意义。

一、乳腺癌诊断

乳腺癌诊断应结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1.乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。

4.乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，致乳头回缩。

5.腋窝淋巴结肿大

隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

（二）乳腺癌诊断方法

1.乳腺触诊

乳腺触诊是乳腺癌临床上简便有效的诊断方式，进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。

2.影像学检查

（1）乳腺X线摄影：

即乳腺钼靶，是一种经典的检查手段，通过专门的钼靶X线机摄片实现的。乳腺钼靶对于细小的钙化敏感度较高，能够早期发现一些特征性钙化（如簇状沙粒样钙化等）。乳腺X线摄影筛查是乳腺癌早期发现的最有效的检查方法。根据国际癌症研究机构的调查研究分析表明：年龄在50～69岁的妇女，如果定期做乳腺X线摄影检查，可以使死于乳腺癌的危险率降低35%。对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。

（2）乳腺超声：

用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描能够鉴别乳腺的囊性与实性病变。对于年轻女性，因乳腺腺体致密程度的影响，乳腺X线检查不敏感，采用乳腺超声检查是首选的普查方式。另外，乳腺超声对观察腋窝淋巴结方面具有优势。

（3）乳腺磁共振成像（MRI）检查：

MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

3.组织病理学诊断

组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。

二、乳腺癌组织学分类和分期

（一）组织学分类

乳腺癌组织学分类较复杂，主要分为非浸润性癌、原位癌早期浸润和浸润性癌三大类（图15-1）。

（二）乳腺癌TNM分期

2009年，美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）推出了第七版癌症分期手册（Cancer Staging Manual），对乳腺在内的肿瘤分期进行了更新（表15-1、表15-2）。