第四节　腹前外侧壁外科切口的临床解剖学应用要点

腹前外侧壁切口的选择应考虑包括手术要显露病变的部位或器官、操作便利与否、患者情况、损伤程度、愈合后的情况等各方面因素而定，本节从解剖学角度一般地介绍各种切口的部位和层次。

一、腹壁切口涉及的解剖学因素

腹壁切口涉及除皮肤外，还有腹壁肌、腱膜、血管和神经。

1.皮肤

切口与皮纹平行，愈合后形成瘢痕较细小，若横断皮纹则瘢痕较宽大。

2.腹壁肌

对肌和腱膜主要应考虑:一是最小限度地破坏二者的联结，二是肌收缩力对切口张力的影响。

3.血管

腹壁血供丰富，有纵行(腹壁上、下动脉，腹壁浅动脉)、横行(肋间、肋下动脉，腰动脉，旋髂浅、深动脉)的动脉供血，并彼此间存在广泛的吻合，故手术切口对这些血管的损伤，一般不致于影响腹肌的血供。

4.神经

腹壁皮肤神经支配来源于第7～11肋间神经、肋下神经和第1腰神经，各神经在皮肤呈带状分布，相邻各神经分布区有互相重叠，故损伤1～2支神经并不一定引起所支配区域感觉障碍;腹壁肌受多支神经支配，上述神经分支在腹壁肌层间交错成网，损伤1～2支神经也不一定产生部分肌瘫痪松弛。由于腹直肌是肌节融合形成，仍保留其节段神经支配之特点，故对由腹直肌外缘进入该肌的神经仍应尽量避免损伤，否则将影响腹直肌之张力和收缩力。

二、腹直肌切口

根据手术的需要选择左侧或右侧，此切口适用于胃、十二指肠、胆囊、肝脏、脾脏、横结肠手术，以及肾脏外伤手术而需同时探查腹腔脏器或对侧肾脏，亦可用于双侧肾上腺手术、肾血管手术和较大的肾肿瘤手术。

(一)操作步骤

调整体位:仰卧位，腰部垫高，皮肤消毒，铺手术巾，切口上起肋缘下，下至脐下2～3cm，正中线旁3cm(图2-23);依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分开腹直肌、切开腹直肌后鞘膜和腹膜。

(二)切口评述

该切口操作简单、迅速，易于向上、下延长，对大血管的暴露满意，缝合方便;但创口未愈合前不耐腹压，术后容易形成腹壁疝，可导致术后肠粘连、肠梗阻。

三、腹部正中切口

此切口适用于胃、十二指肠、胆囊、肝脏、脾脏、横结肠、肾盂输尿管成形手术、输尿管松解术等。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，垫高腰部，皮肤消毒，铺手术巾，切口起自剑突，绕过脐部至下腹部(图2-24);依次切开皮肤、浅筋膜、腹白线(融合的腹直肌鞘及腹横筋膜)、腹膜外组织和腹膜壁层。

(二)切口评述

此切口具有损伤轻、出血少、操作方便和进腹快的特点，但是切口瘢痕将承受较大张力，而且白线位于腹中部，两侧血供在此位置较差，故缝合后愈合较差，术后易发生切口疝。

四、腹部正中旁切口

此切口适用于胃、十二指肠、胆囊、肝脏、脾脏、胆管、胰头盆腔器官、回盲部结肠、乙状结肠及输尿管等手术。在左、右侧的上、下腹均可作此切口。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，垫高腰部，皮肤消毒，铺手术巾，切口位于腹前正中线外侧1～3cm，并与中线平行，上段可起于肋缘下，长约9～11cm(图2-25);依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、牵开腹直肌、切开腹直肌后鞘和腹膜。

(二)切口评述

该切口操作简单、容易延长，能直接达需探查的器官，必要时可延长至耻骨;不损伤腹直肌或肋间神经，血供较好，愈合优良;但一侧的旁正中切口不能很好地显露对侧的病变。

五、肋缘下切口

此切口适用于胆囊、胆道、膈下脓肿、肝脓肿、脾脏、肾脏及输尿管等手术。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，垫高腰部，皮肤消毒，铺手术巾，切口在上腹部剑突下做向下的弧形横切口，切口中点经上腹中部，两端达肋下缘(图2-26);依次切开皮肤、皮下组织、沿切口方向切开腹外斜肌、腹内斜肌，切断双侧腹直肌前鞘、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。

(二)切口评述

该切口体位舒适，对心肺功能影响较小，但易引发肠粘连、肠梗阻。肋缘下切口根据需要可延长至对侧，更好地显露下腔静脉，亦可根据情况不进腹腔，而采用腹膜外途径，即在切开腹直肌后鞘和腹横肌筋膜后不切开腹膜，而将腹膜向内侧牵开。

六、腹部逆“L”形切口

此切口适用于肾上腺摘除术、肝门部盆式胆肠引流术，脾肾静脉吻合术等手术。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，患侧略抬高，皮肤消毒，铺手术巾(图2-27);依次切开皮肤、皮下组织、腹白线和腹膜，脐水平线横行切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜及腹膜。

(二)切口评述

该切口术野良好，但切口大，切开层次多，手术创伤较大。

七、腹部斜切口

此切口适用于输尿管中段、部分肠道手术。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，向健侧前倾30°，皮肤消毒，铺手术巾，切口自髂前上棘内侧3cm开始，斜向内下方，长约10cm(图2-28);依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、推开或切开腹膜。

(二)切口评述

该切口组织损伤小，愈合后抗张力强度大;显露输尿管病变局限时，可向上、向下延长切口。

八、下腹部斜切口

此切口适用于下端输尿管等手术。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，略向健侧前倾，皮肤消毒，铺手术巾，切口自髂前上棘内下方3cm斜向内下方，达耻骨联合下缘，切口方向与腹股沟平行(图2-29);依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、向侧方推开或切开腹膜。

(二)切口评述

该切口显露输尿管近膀胱处不够满意时，可将切口下端向中线横行延长或切断部分腹直肌鞘至显露满意。

九、下腹部正中切口

此切口适用于膀胱、前列腺等手术。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，臀部垫高、头端降低，皮肤消毒，铺手术巾，切口起于耻骨联合上缘沿下腹正中线向上，达所需要的长度(图2-30);依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、于正中线分开两侧腹直肌和锥状肌、显露膀胱前脂肪组织及腹膜。

(二)切口评述

该切口应注意避免损伤腹膜及肠管，术前可插入导尿管注水使膀胱充盈，膀胱顶部位置升高，有利于分离膀胱腹膜反折，遇有切口粘连严重，应仔细分离，避免进腹而伤及腹腔脏器。

十、下腹部弧形切口

此切口适用于膀胱、前列腺等盆腔脏器手术。

(一)操作步骤

调整体位:平卧位，臀部垫枕或将头端降低，皮肤消毒，铺手术巾，切口起于距离耻骨上缘2cm处作下腹部弧形切口。切口两端达腹直肌外缘，必要时可延长切口(图2-31);依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分开两侧的腹直肌和锥状肌直至耻骨联合附着处、露膀胱前腹横筋膜、脂肪组织和腹膜反折部。

(二)切口评述

该切口盆腔脏器可得到充分的暴露，且罕见有疝及内脏膨出。

(罗光恒　王振)