第二节　腹股沟管

从腹股沟区的层次结构可以看到，精索或子宫圆韧带是斜向通过腹股沟区腹壁的中间层次连至阴囊或大阴唇。在这过程中，腹壁的各层及其结构不仅从各方夹围精索，某些层次还形成盲囊状的延伸物将精索包套在内，这样就形成为精索的被膜层和容纳精索及其被膜层的腹股沟管及管口。

一、腹股沟管的位置

腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，与腹股沟韧带平行，成人的长4～5cm。一般认为，女性因骨盆较宽，而子宫圆韧带又细于精索，故女性的腹股沟管较男性的稍长且窄。婴幼儿的腹股沟管长仅1～2cm，右侧者略短。

二、腹股沟管的四壁

腹股沟管是毗邻精索及其被膜的各种结构所共同形成的一个管状间隙，而不是具固有管壁的管形结构。它因腹股沟区腹壁肌层、筋膜层和腹股沟韧带的参差配布而成，事实上由肌、筋膜与腱膜组合而成的间隙(图3-3)。参与组成腹股沟管的各个结构，从前、后、上下方面毗邻精索及其被膜，因而它们也就形成为腹股沟管的前壁、后壁、上壁和下壁。

(一)前壁

腹股沟管的前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌组成。其中，腹内斜肌的最下份纤维只是在前方同深环至浅环之间精索及其被膜的外侧1/3段相毗邻，所以腹内斜肌只参与组成腹股沟管前壁的外侧份。腹外斜肌腱膜通常形成腹股沟管的整个腱膜性前壁，但若腱膜纤维因较早分支为内侧脚和外侧脚而致腱膜裂口甚大，则腹股沟管前壁可部分缺乏腱膜纤维。

(二)后壁

腹股沟管的后壁由腹横筋膜和腹股沟镰组成。其中，腹股沟镰只是在后方与深环至浅环之间精索及其被膜的内侧1/3段相毗邻，因而它只参与组成腹股沟管后壁的内侧1/3份，如果腹股沟镰发育不佳，则腹股沟管内侧1/3段的后壁在很大程度上将只有腹横筋膜。腹横筋膜形成整个腹股沟管的筋膜性后壁。除腹横筋膜和腹股沟镰以外，有时，反转韧带或Henle韧带对腹股沟管后壁的内侧份也可以提供不同程度的支持。

(三)上壁

腹股沟管的上壁主要是腹内斜肌的弓状下缘，在较小程度上，也有腹横肌的最下份纤维参与。腹内斜肌的弓状下缘一般从上方与精索及精索内筋膜直接毗邻，若此弓状下缘位置甚高，将会在弓状下缘与精索及其精索内筋膜之间留有间隙，这种情形显然有利于疝的形成。

(四)下壁

腹股沟管的下壁由与腹横筋膜相连的凹槽状的腹股沟韧带内侧半，和陷窝韧带所组成，后者仅成为腹股沟管下壁的最内侧份。

三、腹股沟管的管口

腹股沟管具有内口和外口，内口为腹股沟管深环，外口即腹股沟管浅环。

(一)内口

内口通腹腔，称腹股沟管腹环，或深环、内环，位于腹股沟韧带中点上方1.5cm处，由腹横筋膜形成。从腹膜腔内看并不能见腹环，而是见由于腹膜壁层遮覆该环处形成的腹股沟外侧窝，窝的内侧即腹膜遮覆腹壁下动脉而形成的腹壁动脉襞(图3-4)。腹股沟斜疝就是肠管由腹股沟外侧窝处推顶腹膜经腹环突入腹股沟管而形成。

(二)外口

外口通向腹股沟内端上方的浅筋膜内，称腹股沟管皮下环，或浅环、外环，位于耻骨结节外上方，由腹外斜肌腱膜构成，后方正对腹股沟三角下部。从腹膜腔看浅环正对腹股沟内侧窝处，窝的外侧界即脐外侧襞。肠管若从腹股沟内侧窝处推顶腹膜(壁层)，经腹股沟三角、腹股沟管皮下环突出至皮下，即为直疝。

四、腹股沟管的内容物

男、女性腹股沟管的内容物有许多是相似的，但有些结构则男、女不同。男性腹股沟管内，容有精索、精索被膜及髂腹股沟神经等，女性腹股沟管内主要有子宫圆韧带和髂腹股沟神经等。

(一)男性腹股沟管的内容物

1.精索(spermatic cord)

为由腹股沟管深环至阴囊睾丸上端的一柔软圆索状结构，一般左侧者稍长于右侧。精索由输精管、睾丸和输精管的血管、淋巴管和神经以及鞘突剩件(结缔组织索)等构成，外面包有被膜(图3-5)。

(1)输精管:

直径约0.3cm，管腔细小，但管壁相对较厚，故质地坚实，若以手指捻摸，则有似绳索之感。输精管在精索内行于精索其他结构后方。以上两点是寻找、辨认输精管的依椐。

(2)动脉:

精索内的动脉有3条。

1)睾丸动脉(testicular artery):

在肾动脉下方起于腹主动脉，在腹膜后经腹后壁斜向外下行，位于腰大肌前面。右睾丸动脉在下腔静脉前方，十二指肠水平部、右结肠动脉、回结肠动脉和回肠终末部后方;左睾丸动脉经肠系膜下静脉、左结肠动脉和降结肠下部后方。左、右二动脉均经生殖股神经、输尿管和髂外动脉下端前方达腹股沟管深环处，入腹股沟管，参与构成精索。

2)输精管动脉(deferential artery):

起于髂内动脉或脐动脉，至输精管盆腔段，呈“T”形分支，远侧支沿输精管到睾丸。

3)提睾肌动脉(cremasteric artery):

亦称精索外动脉(external spermatic artery)，起于腹壁下动脉根部，随即入腹股沟管腹环，至精索表面的提睾肌层。

(3)静脉:

睾丸、附睾及精索末端的静脉汇集成8～10条小静脉组成静脉丛，称蔓状静脉脉丛(pampiniform plexus)。此丛沿输精管前方上升，至腹股沟管皮下环处合成3～4条小静脉，经腹股沟管达腹环处，进而合并为二条睾丸静脉(testicular veins)，与同名动脉伴行，沿腹后壁腹膜后上行，常合并为一条静脉。

右侧睾丸静脉斜行向上，在右肾静脉稍下方注入下腔静脉;左侧者向上垂直注入左肾静脉。睾丸静脉常易发生淤血，而形成精索静脉曲张，左侧者较为多见，其原因可能与左睾丸静脉垂直注入左肾静脉，而左肾静脉行经肠系膜上动脉与腹主动脉之间，易受压迫，以致左肾静脉内压力上升，使左精索内静脉的血液回流受阻;也可与左睾丸静脉在左髂窝内常易为充满粪便的乙状结肠压迫等因素有关。蔓状静脉丛在手术中易受损伤，故无论疝修补术或输精管结扎术均应细心钝性分离。

(4)神经:

有随睾丸动脉经行的自主性神经丛，有人称精索内神经，其交感神经纤维来自肾丛和腹主动脉丛，随睾丸动脉下降达睾丸(其内的小血管和间质细胞)、附睾、输精管，至管壁平滑肌，使其收缩;副交感神经纤维来自下腹下丛(骶部副交感神经)，可能是睾丸的舒血管纤维。近年有报告睾丸有来自迷走神经的副交感神经纤维。伴随交感、副交感神经(内脏运动神经)纤维经行的尚有内脏感觉神经纤维(包括痛觉纤维)，其来源于T10～12、S2～4脊神经后根神经节。

(5)淋巴管:

精索内有起自睾丸和附睾的集合淋巴管约3～11条，但随动静脉上行过程中数目可减少，达腹腔时可能合并成3～4条，上行注入腰淋巴结。

(6)鞘突剩件(vestige of vaginal process):

是腹膜鞘突闭塞后变成的结缔组织索，与精索内各结构之间的结缔组织较难分辨。

2.精索被膜

精索有三层被膜，从里向外依次是精索内筋膜、提睾肌筋膜和精索外筋膜(图3-5)，前两者是精索腹股沟管段的固有被膜层，后者只有腹股沟管浅环以下的精索段才具备。

(1)精索内筋膜:

由腹横筋膜经腹股沟管向下伸向阴囊的指状盲囊状的筋膜套，是一层稍厚而致密的结缔组织膜，切开此筋膜即显露出精索内各结构。腹股沟斜疝修补术亦需切开此筋膜，以显露疝囊。

(2)提睾肌:

是腹内斜肌和腹横肌下缘的肌束呈袢状附于精索内筋膜表面，稀疏的肌束和其间的结缔组织(有人称提睾肌筋膜)一起才形成一层贴附于精索内筋膜，不易剥离。提睾肌是辨认精索内筋膜之标志。临床外科行疝修补术时，是把提睾肌和精索内筋膜依次切开，以显露疝囊，故有的外科参考书有时写为切开提睾肌。

(3)精索外筋膜:

由腹外斜肌筋膜及腹股沟管皮下环边缘的部分结缔组织纤维向下成套状包被精索及睾丸，此筋膜是非常薄弱的一层，精索在腹股沟管内的一段没有此层筋膜，故有关精索的手术中一般并不需分清此层。

(二)女性腹股沟管的内容物

女性的子宫圆韧带经腹股沟管出浅环，终于大阴唇皮下组织。子宫圆韧带有相应于精索被膜的各层被覆结构，这些被覆层虽然亦可延伸入阴阜和大阴唇的脂肪层，但常同腹股沟管壁融合而消失不见。子宫圆韧带像输精管一样，也弯绕腹壁下动脉和深环内侧缘进入腹横筋膜的外突囊袋，且亦有髂腹股沟神经伴行。

胎儿期伴子宫圆韧带并与男性鞘突同源的腹膜指状突出物名Nuck管，Nuck管通常于胎龄6个月末已闭锁，如未闭锁，腹腔脏器也可疝入。女性腹股沟管深环因邻近卵巢悬韧带，所以卵巢和输卵管的远侧段有时可以是疝的内容物。

与男性提睾肌动脉相对应，女性血管是细小的子宫圆韧带动脉。

伴子宫圆韧带走行的生殖股神经生殖支，也是腹股沟管的内容物，终于阴阜和大阴唇皮肤。

行经腹股沟管的淋巴管则出自子宫体，汇至腹股沟浅淋巴结。

五、腹股沟三角

腹股沟三角位于腹下部，腹股沟韧带内侧份上方。其内侧界为腹直肌外侧缘，下界为腹股沟韧带(图3-4，图3-6)。由浅入深，其层次结构为皮肤、浅筋膜、腹股沟腱膜及皮下环、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。三角区下部因腹内斜肌和腹横肌下缘未达及腹股沟韧带，而形成腹下壁薄弱区，是腹股沟疝的好发部位，疝囊自此向外突出形成腹股沟直疝。