第二章　微无创医学基本理论

医疗的主体是人。人的生命，起于单细胞，与环境相互作用后形成心身、行为对内外环境能进行能量和信息交换的“系统”，该“系统”属复杂大系统，自身构成生态循环，又在大生态中起作用，其动态过程满足复杂大系统的自组织过程，其结构、功能和与环境的和谐平衡是完美系统的基本表现。因此，任何的医疗干预都应遵循:在控制疾病的情况下，尽可能减小对该系统的基本结构、功能的干扰。微无创医学包括诊断和治疗，要求用最小的干预诊断和治疗疾病并调动人体对疾病的自然抗病力量，简单地说就是:“医学——让病人受伤害更小”。

一、人体已是一个最精简的结构

人类经过千万年的演绎和进化，形成了我们现在拥有的最基本、最简单，同时又最完整、最精确的结构。在个体生命发育和发展的各个时期，人体的每一个结构单元缺一不整，而其组织的排列、器官的形态、甚至是细胞间的连接方式等均精确之至，几近无暇。

比如对于阑尾这个器官，传统观念认为，它对人体不仅没什么有益的生理作用，而且还经常发生炎症，给人体带来危害，故历来一有炎症就予以切除，或做腹腔手术时顺便切除，甚至有人提出孩子一出生时就应予以切除。近年来，现代医学研究对阑尾功能有了许多新的认识，发现阑尾具有丰富的淋巴组织，参与机体的免疫功能。阑尾具有B细胞和T细胞，相当于鸟类的腔上囊的结构，应归于中枢免疫器官，参与机体的细胞免疫和体液免疫两大功能。最新研究还证实，阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质，如消化酶和与生长有关的激素等。

只要有结构破坏就一定有功能受损。因此，无论什么样的医疗诊治手段，对结构的破坏要越小越好，这样才能最大限度地保留组织器官结构的完整性。这不仅是对自然进化的最大尊重，也是尊重科学的一种态度。

二、医疗的目的是最大限度地调动人体的自然抗病力量

早在公元前4世纪，医学之父Hippocrates就告诫医生“不要做得过多”，“医生全部医术的首要目标就是治好有病的人，如果可以通过不同的方法达到这一目标，那么应该选择最简便易行的方法”。他说“自然是疾病的康复者”。这种自然疗法的治疗思想体现了自然是一个完满有序的整体，并有其内部固有的规律，任何对这个整体秩序的破坏，都可能带来灾难。

中国传统医学倡导“扶正祛邪”，也正是强调依靠扶植机体内部的自然力以战胜疾病，这同样表达了重视机体内部自然力的观点，是微无创医学理念的朴实体现。

患病是人体的自组织过程，让病体康复也是一个自组织过程。医疗的最高境界应是用最小的干预去最大限度地调动人体对疾病的自然抗病力量。

三、微无创理念——“让病人受伤害更小”

我们经过千万年进化得到的近乎完美的身体结构无一不是为了免受外在和内在的各种伤害。“伤害人体的疾病需要有比疾病伤害更小的治疗方法( diseases that harm require therapies that harm less)”。为此，病人对治疗的需求是不断要满足“更安全、更有效、更舒适、更高效”，表达在医学上即是:“治疗——让病人受伤害更小”，这就是微无创医学的要义及内涵。医疗不仅包括治疗，还包括诊断，以及医护人员的语言和行为。因此，广义上讲，应该是“医疗——让病人受伤害更小”。

对于“手术”，不仅路径上要不受损或少受损，而且对靶组织、靶器官内的病灶进行手术或类手术的毁损时，病灶周围的组织器官的结构也应不受破坏或少受破坏。

手术对腹壁的损伤是不能忽视的。以下腹部旁正中切口的手术治疗为例，一刀下去，皮肤失去了连续性，肋间和肋下神经的前皮支、皮下血管、淋巴管遭到了断裂性损伤;再继续切开或撕开腹壁，脂肪层、肌肉层、筋膜、腹膜都一一被断开。康复，只能是各层结构以瘢痕愈合为主。这些瘢痕表达出来的是腹壁各层的原始正常结构已遭破坏，必然导致功能下降，如皮肤的感觉能力下降，部分肌肉因失神经而肌力下降，各层组织瘢痕愈合，其生物力学性能明显降低，腹壁上留下潜在的薄弱区，带来劳动能力的下降。在某些情况下，还会出现腹壁疝，给病人带来更多的伤害。切口越大、结构的破坏就越大，对健康的影响也越大。

因此，20世纪以来，治疗医学出现了对腹部手术路径的很好的解决方案:采用腹腔镜“打洞”来代替手术“切口”。腹腔镜通过三个不同部位的孔道进行手术，与切开手术比较，对腹壁没有导致在一个区域的连续性破坏，对腹部组织结构的干扰小，组织结构功能容易代偿和恢复，潜在的薄弱也轻。20世纪末到21世纪初，又诞生了从体外就可以对体内病灶进行类外科的治疗方式即非侵入性治疗方式——聚焦超声热消融治疗技术。采用这种技术，不仅“手术”路径的人体结构不受或很少受破坏，就连靶器官的表面也可以不受或少受破坏，保证了腹壁还是“原装货”，不仅外观不变，其生物力学性能也无下降，不会因治疗导致的腹壁问题给病人的生活和劳动留下潜在隐患，保护了自然进化的成果，很好地体现了“治疗——让病人受伤害更小”的理念。

“治疗——让病人受伤害更小”的微无创治疗医学理念包括几个层面:治疗手段干预疾病，让疾病对人的伤害减小;治疗手段干预时其本身对病人伤害更小;以及治疗获益比治疗本身对人体的伤害更大。伤害包括功能结构伤害和心理伤害，而心理伤害又包括外观、组织器官损失等以及治疗过程中的感受(舒适性)带来的心理影响。因此，选择治疗手段时，要考虑以下关系:治疗本身的伤害与治疗获益，是否需要进行治疗和进行什么样的治疗，治疗的“彻底性”和治疗本身的“伤害性”，治疗的程度等等。如子宫肌瘤，切除子宫可彻底解决肌瘤导致的月经量过度而改善生活质量，但如果因为子宫的丢失而导致病人忧郁又会极大地降低生活质量，甚至更为严重，子宫肌瘤剔除术就是更适合的选择。再如乳腺癌，根据分期不同可选择保留乳房的局部切除或切除乳房的根治术或改良根治术，两种手术均可解决肿瘤治疗的“彻底性”，但又均导致外形的变化，而产生严重的心理伤害，即产生治疗的“伤害性”。过去病人有时会因为这种治疗的伤害性而放弃对肿瘤治疗的彻底性，现在可根据病人的需要，又通过有伤害的乳房重建术来恢复外形，减少或消除心理影响。

“治疗——让病人受伤害更小”是一种理念，贯穿在整个医学实践中。从手术角度讲，不仅涉及手术方式和程度的选择，还涉及每一个手术步骤和操作，如能经过生理间隙分离的则不分离实质组织;能锐利分离(切割伤)的则不钝性分离(撕裂伤) ;能上一把止血钳止血的则不用两把止血钳;术中用敷料止血是压而不是擦，否则可能出现擦伤等。人是有心理活动的，对疾病伤害的感受与人的心理活动密切相关。医护人员多一点解释，多一点安慰，病人心理就会少一点纠结，多一点正感受。

总之，微无创医学就是为了实现“让病人受伤害更小”，以及最大限度地调整病人的生理、心理和行为的失衡状态。

(王智彪)

参考文献

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