第二节 接诊环节沟通
在急诊科就诊的患者并不完全按“先来后到”顺序就诊，而是按复苏、抢救、重症、轻症等病情的轻重先后就诊。急诊医生要强化首诊负责制的意识，答好“第一问”，接好“第一诊”。接诊医生应有较强的急诊意识和急救理论知识，及时、准确地对疾病作出判断，对危重患者及时做紧急处理，开通绿色通道，实施先治病救人，然后补办挂号、缴费等手续。边接诊询问病情边抢救患者，稳定生命体征，让患者及家属感受到医护人员“想患者之所想，急患者之所急”的责任心。这样，可以大大缓解以至消除可能激化的矛盾，建立互相信任的伙伴关系。事实上，来就诊的患者各种各样，素质、层次、收入都不一样，这就要求医生接诊因人而异，而不是千篇一律。急诊科医师从一开始就应该用爱心、精心、耐心、细心、责任心，为患者的整个治疗过程打好基础。
案例一
A. 某天深夜，一位男性患者右小腿“滴着血”被朋友直接扶进急诊科外科诊室，陪伴他来的另一人醉醺醺地用手指着医生，大声说：“快点给我们看病！”恰巧那时医生正在接诊其他患者，看到他如此嚣张，不屑搭理，就说：“还是先去挂号吧，等会儿。”没想到，该医生当场就被醉醺醺的人打了一个耳光。当即急诊科的保安上来进行了劝阻，并报警，警察到场进行了调解，事后患者及打人者道歉并进行了赔偿。
B. 某男性患者，因“腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气”就诊，急诊接诊医生一看分诊护士写的症状就认为是典型的肠梗阻症状，简单询问后，未全面了解既往史，而且在查体时只是让患者坐在那儿检查了腹部，随便在腹部听、叩了几下，没有进行全身查体，即诊断为“急性完全性肠梗阻”并通知手术室急诊手术。术中才发现病人患的是右侧腹股沟斜疝，小肠已进入疝囊不能还纳，由于原来按肠梗阻的诊断，采取切口在左脐旁，距疝囊较远，只得重新再开一刀，进行了疝气的修补术，给患者造成了不应有的损害。
【问题】
1.上述案例中，急诊医生在接诊环节应有哪些沟通技巧？
2.急诊临床接诊工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
1.在急诊接诊环节沟通的第一步
（1）准备：
急诊医生的准备非常重要。急诊医生留给患者的“首次印象”对于能否获得信任具有非常重要的意义。有研究表明，在7秒内即可迅速树立良好的印象。仪容仪表可以体现一个人的文化素养和道德情操等内涵。急诊医生的工作风险大，强度高；夜班多，节假日不能休息，心理压力大。在接诊环节中一定要注意情绪态度不要受个人需求及个人舒适度无法保障的影响，在接诊新患者时，一定要注意尽快从上一位接诊患者的情境中转移出来，集中精力专注地接诊新患者。
沟通过程中应态度亲切和蔼，神态专注，注视对方双眼。适时微笑是急诊医生应具备的，但也应注意有时不适合微笑服务，如患者疼痛难忍，或者患者经抢救无效死亡，医生就没有任何理由笑。该例患者的接诊医生应该沉着冷静，表情严肃，用专注关切的目光注视患者，面对家属镇定、自信、果断积极。
（2）营造和谐氛围：
要注意细节，如拉上诊室帘子，或为患者盖上被子等；起身迎接或者把椅子拉近患者。这些都会让患者及家属感受到医生友善的姿态。尤其对于看似“不讲理”的患者及家属更应注意。
（3）问候患者，介绍自己：
简要的自我介绍在国内的接诊环节中经常被忽略。实际上，患者及家属非常在意医生是否自我介绍，因为他们就诊完后经常抱怨不能确定给他们看病的是哪位医生。
针对案例A，当患者家属表现焦急时要注意言语上要“顺接”而不“逆接”。
患者家属大声喊：“快点给我们看病！”
医生：“你好，我是曹医生，让我看看。”也表现出很着急的样子，然后对正在接诊的另一位患者说：“对不起，我先给他看一下重不重。”动作迅速地检查伤口后说：“初步看不很严重，我这里有一块无菌纱布，我教您压迫止血。刚才的这位患者马上就看完了，一会就给你清理伤口。”转身向陪同患者的家属说：“您可以先去分诊台登记挂号。”这样做可以转移患者及家属的注意力，避免激化矛盾。
急诊接诊医生在沟通技巧方面应注意：①根据患者的年龄、身份等具体情况，使用恰当的称呼，避免直呼其名，使患者感受到尊重，为建立和谐氛围奠定基础。注意语音语调清晰、有条不紊。②沉着冷静，用专注关切的目光注视患者。③立即起身迎接，突出“急”。
（4）了解意向：
注意使用开放性提问，比如“您今天来有什么不舒服吗？”这样做的优势是能让患者说出最困扰他的主要的症状，什么是他最担忧的，易获得全面的资料。此时要专注倾听患者的陈述，不要打断患者。在最初的接诊环节，急诊医生要通过敏锐的洞察力，细心观察患者的一般情况，如精神状态、面色、皮肤温度、湿度等，迅速评估患者病情；同时一边问一边测血压，检查脉搏等，通过肢体语言让患者体验到医生的关爱。
急诊医生因为时间有限，经常问“你怎么了”或者看到分诊护士写在病历上的“腹痛”，就直接问：腹痛，是吗？指一下，哪里痛？你什么时候腹痛的？这些问题是封闭式提问，就像案例B的急诊接诊医生，发现不了患者来急诊的真正目的。
2.在急诊接诊环节沟通的第二步
该阶段主要任务是采用“以病人为中心”的医患沟通模式，继续建立和谐关系，澄清主诉和病史，探讨疾病的生物学原因，同时也要感受患者自身的病痛体验，如患者的感受、想法、担忧。病史采集过程中，急诊医生需要更加注重患者背景信息的挖掘，其详细程度直接决定着病史采集的完整和有效性。医患双方都要相互换位思考克服各自的障碍。对生命体征不稳定的患者，先予急救，待病情稳定后再作详细问诊。
在紧急的场景，不可能有很多的语言交流，此时医生的肢体语言在沟通中可发挥重要的作用。在倾听患者描述病情时应保持冷静的心态，利用抚摸手或轻拍肩部、采取果断自信的手势、关注的表情和鼓励的眼神等肢体语言与患者沟通，意在言外，传递正在积极救治的信息，增强患者对医护人员的信任感，使其解除顾虑和紧张恐惧心理，化担心、疑心为舒心、安心。切忌不断地重复一个或多个动作，如摸头、搓手、摆弄笔、在桌子上轻叩手指等，这些动作昭示出在压力下你的紧张和焦虑，从而令你不能赢得患者的信任。
沟通技巧方面注意从一般询问到重点询问，从开放式提问过渡到封闭式提问。让患者充分陈述，以获得全面信息，促进鉴别诊断推理。同时注意鼓励患者更完整地叙述发生了什么，然后过渡到重点信息。
总结核对医学观点和患者观点：
医生：“你自己还有什么感受？”
患者：“太难受、太痛苦了，感觉我要死了！大夫，快救我！”
家属：“他从来没有这样过，他得了什么病啊，重不重？”
了解患者及家属因患病引发的焦虑、紧张、恐惧、依赖心理和患者及家属非常关心的问题：希望尽快得到救治且期望值高（从来没有过，这次也不会太重）。
医生：“你痛苦焦急的感受我理解，你们放心，我已经组织人员抢救，护士正在准备，我马上进行检查。以前得过什么病……”
医生：“请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确 ……”患者点头肯定。这些肢体语言的交流，表示承认和理解患者的观点和感受。
可以边查体，边询问既往史。尤其是查体要规范全面，避免遗漏，并且针对本次主要问题结合患者既往有腹股沟斜疝病史重点检查。接诊医生有高度的责任心、爱心、精心、耐心、细心，就完全可以避免接诊案例B中医生所犯的低级错误而酿成大事故。
3.在急诊接诊环节沟通的第三步
急诊接诊医生在沟通的最后阶段要注意以下问题：①避免用患者不易听懂的医学术语如恶寒、谷草转氨酶。②向患者解释病情时尽可能避免使用忌讳词语“死”。③沟通技巧运用“总结-核实-解释-鼓励”和“控制-引导”的模式。④注意“门把手现象”：谈话中间宜进行开放式提问，避免“还有问题吗”之类的封闭式提问。谈话结束时再问：“还有其他问题吗？”
知识点
接诊环节沟通流程
案例二
患者男性，53岁，分别两次到某院急诊就诊。患者第一次因“突发右侧腰背部疼痛”来急诊时，曾告诉分诊护士在外地某医院诊断为急性阑尾炎，但该院急诊病历无任何相关记载。接诊医生依据患者在该院血、尿常规检查，诊为腰痛待查、结石可能，给予抗炎、镇痛等药物对症治疗。接诊医生考虑由于急诊观察室已经无留观床位，结石可能性大，认为不会有太大事，遂建议患者门诊复查+碎石。次日，患者第二次到这家医院急诊就诊，却以“急性弥漫性腹膜炎、急性阑尾炎”收住入院。当日即行腹腔镜阑尾切除术，术中发现阑尾坏疽穿孔。患者及家属认为，医生的误诊，给患者造成巨大痛苦，要求医院赔偿。
【问题】
如何评价急诊医生在接诊环节的沟通行为？
【解析】
患者第一次来急诊时，曾告诉分诊护士在外地医院诊为急性阑尾炎，但就诊医院急诊病历无任何相关记载，护士也未及时与医生沟通，再加之医生责任心不强，没有耐心询问病史、认真查体、仔细观察病情，忽视患者重要主诉和提供的外院初步诊断等重要信息，导致误诊，引起医疗纠纷，这也表明医生的专业诊疗技术水平不足。医生在采集病史中并不是孤立地运用沟通技巧，常常是将沟通技巧组合起来。常用的组合有观察-倾听-反馈、开放式提问-封闭式提问、提问-澄清、共情-肯定、控制-引导和总结-核实-反馈。另外，现有医疗体制及环境，让医生关注患者的时间有限，很难停下来倾听患者的陈述，常常导致接诊医生坚持自己固有的临床思维，想尽快进行诊断，尽快确定医嘱并让患者依从、执行医嘱，从而阻碍了医生进入患者的世界。如果接诊医生掌握了 “以病人为中心” 的病史采集沟通技能，有高度的责任心，认真细致接诊，就会及时全面准确地获得临床资料，抓住患者的主要问题，对疾病作出诊治，避免误诊误治。
急诊每天都要接触各种各样的危急患者，由于各种原因许多应该住院治疗的患者滞留急诊科，医疗资源有限，影响了部分患者的进一步留观诊治。接诊医生应注意识别潜在危险，履行告知义务，在告知病情上留有余地，介绍病情时尽可能不用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任或比较肯定的话。如果急诊医疗能力有限，应告知患者或家属急诊环境状况，由患者或家属决定去留，并进行书面签字确认。
知识点
“以病人为中心”的病史采集沟通技能
1.快速深入了解事件发生的顺序 充分体现责任心、爱心、耐心、细心；鼓励患者陈述；运用开放式提问方法；专心倾听；注意反馈，可采用针对性提问或选择性提问，澄清问题并构建时间框架，如症状时间、诱因、部位、性质、缓解方式等；注意观察和回应关于疾病和患病的言语及非言语线索。
2.总结核对医学观点和患者观点 通过重点线索进一步分析症状，并进行相关系统回顾，从开放式问题逐渐转向封闭式问题，此时注意避免诱导式和复杂多样的提问；通过重点线索进一步探讨患者及家属的看法观点，应用开放式提问，共情，承认和理解患者的观点和感受；通过重点线索进一步发现背景信息可以逐渐增加应用直接提问，最终应用封闭式提问。
【相关法律法规】
《医疗事故处理条例》第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”
案例三
某日某院急诊科接诊一位由警察发现并送来急诊的自服有机磷农药的女性患者，没有家属。医护人员了解情况后立即进行抢救洗胃。患者非常不配合，拼命抵抗，并把污秽溅了医生护士一脸。接诊医生顿时火冒三丈，怒斥道：“要真想死就多喝点儿，省得现在受这个罪！”患者听了后，更是要死要活，更加不配合治疗，使得抢救陷入停顿，也无法建立静脉通路快速治疗，更无法进一步与患者协商气管插管呼吸机辅助支持治疗。果然，5分钟后，患者昏迷，呼吸微弱，医护人员配合，立即采取气管插管上呼吸机辅助通气等心肺复苏急救措施，快速建立静脉通路给予阿托品、氯解磷定等药物综合治疗，患者最终转危为安。
【问题】
1.如何评价急诊医生在接诊环节的沟通行为？
2.当遇到紧急病例又无法找到家属签字时，急诊医生该怎么办？
【解析】
1.急诊医生对待患者要有诚心和耐心，特别要尊重和理解自杀患者。任何自杀者都可能面临着情感痛苦，并认为这种痛苦是无法逃避的、无法忍受的以及永无止境的。在其极度痛苦时，自杀者脑中反复出现自杀意念及自杀计划，甚至可能已经多次采取自杀行动，他们认为自杀几乎是解决问题的唯一方法。因此，更应多听听他们的心声，避免使用刺激患者情绪的词语和语气，语言亲切，态度诚恳，目光柔和，可使患者产生安全感、被尊重感，愿意主动接近。“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，美好的语言，可使患者感到温暖，增加战胜疾病的信心和力量，从而产生药物所起不到的作用。
2.急诊科医护人员由于承担着繁重的工作任务和救死扶伤的责任，在生理和心理两方面都存在着巨大的压力，“长期处于这种高度紧张的工作状态，很容易产生焦虑、急躁、抑郁等负面情绪”。一定要高度重视自身的心理健康问题，一旦有了低落的情绪，要及早进入干预，学会放松自己，转移注意力，提高自我心理调控能力。
3.当遇到紧急病例又无法找到家属签字时，医院和医生该怎么办？这个难题由来已久，但一定要记住原则：危重病人，无人签字也要救！可以上报医院由“医院代签”，也可以让警方与医院协调，共同作证，并进行书面记录。
知识点
急诊医生在接诊时应注意观察并探索患者在交谈时流露出的一些可能对了解其内心世界或真实病情很有价值的线索。比如说患者在谈到某个敏感话题时比较害怕、不好意思或有抵触情绪，这时医生需要善解人意，能够揣摩患者的弦外之音，并有技巧地进行追踪，同时鼓励患者表露更多更真的信息，以便患者配合治疗。对自杀患者更应注意人文关怀，进一步了解他们对生活失去信心，产生悲观、失落、绝望情绪的心理成因，采取心理疏导方法，因势利导、因人而异地做好心理干预；消除心理障碍，鼓励其将心中的感受表达出来；应用医患沟通技巧，使患者解除精神痛苦，重建生活信心，树立战胜疾病的勇气，配合治疗。最有效的沟通技巧就是倾听和共情。
【相关法律法规】
1.《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
2.《医疗事故处理条例》第三十三条：有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。
案例四
王某，男性17岁，高中生，一天下午在学校踢球时摔伤头部，脸上都是血，看上去很吓人，家长及老师带他来看急诊外科。
值班医生A一看创面，就知道是一个头皮外伤，伤口不严重，也就是破了个小口子，所以一点也不急。医生开了药物处方和治疗单，让患者交费取药后再进行创面处理。医生不急，可患者和家属都非常急，一看医生慢腾腾的，衣服也没穿戴整齐，还要先交费再处理，就火冒三丈，大声吵闹。说医生只认钱不先治病，扬言要上告院级领导找医生算账。
值班医生B一看创面，就知道是一个头皮外伤，伤口不严重，也就是破了个小口子，但考虑患者和家属都非常着急和害怕，立即穿好手术衣服，先处理伤口，止血，清创缝合，同时安慰患者和家属不要着急，不会有生命危险。患者和家属悬着的一颗心才安稳下来。处理完伤口后，开了药物处方和治疗单，让家属交费取药，并嘱咐定期到门诊随诊换药。患者和家属非常满意，第二天把一面锦旗送到了院长办公室。
【问题】
1.上述案例中，两位急诊接诊医生为什么会出现两种结果？
2.急诊临床诊治过程中应如何避免医患之间的不理解和矛盾？
【解析】
1.医生要注意形象，讲究举止，表达流畅。医生要像个“医生”，而不是郎中，更不是商人。这是取得患者信任的根本。
2.急诊患者和家属一般求医心情急切，希望医生能马上给出明确诊断并对症治疗，及时采取治疗措施。有些情况危急的患者必须采取紧急的相应措施，才能暂时脱离危险或缓解急症；而有些病情较轻的患者，因为对医学不了解，往往也会非常紧张和焦虑。急诊医生应理解患者求医的紧迫性，建立有效的诊治氛围，给患者家属留下良好的第一印象。
3.医生在对患者的诊疗过程中，要不断地由浅入深地在一定范围之内和患者进行感情沟通，使其在对医生信任的基础上，产生一定的感情依赖，将有利于患者的诊疗的顺利进行。
本案例中可以看出：作为急诊医生，除了技术过硬外，和患者的沟通技能也至关重要。如何与患者及其家属及时就患者心理、病情及其他问题进行及时有效的沟通，应引起急诊医生足够的重视。
知识点
1.讲究沟通艺术，注重人性化关怀 不同疾病有不同的病情，同一种疾病其病情也不尽相同，病情不同导致症状各异，患者就诊原因也千奇百怪，求治欲望强弱不同。一般规律是疾病越重和（或）病程越短，患者对医生的期望值就会越高。①对初次来院急诊的患者，医务人员在接诊时要用和蔼的语言，多向患者解释，使患者感到亲切，消除患病的恐惧感，并迅速分诊，让患者及时诊疗。②对重症绝望的患者，医务人员要耐心疏导，用自己的语言行动去感化患者，把患者当成朋友，尊重他们，安慰他们，鼓励他们，帮助他们，并通过医学知识的宣教，做好心理诊疗，排除其心理负担，建立起接受治疗的最佳心理环境和身体应激状态，促进患者早日康复。③对意外死亡的患者的家属，医务人员要用亲切的语言和温和的态度去关心帮助他们，使其控制住感情的冲动。
2.急诊医患沟通中应注意的问题 ①不能使用不文明的语言，特别是不能伤害对方的自尊心。比如说：“没钱看什么病”、“急什么急，死不了”等。不说外行话，不假设事实，不妄下结论。②避免只关心自己感兴趣的话题，而忽视对方的兴趣点或关注点。比如完全不考虑病人的经济状况等。③注意力不集中或“假装关注”是在沟通中被动沟通者常常表现出来的禁忌，如同时处理几位患者的事情、频繁接听手机或者出现了文不对题的情况等。不注意上述问题，很难取得患者和家属的充分信任和理解，医患关系怎能融洽？