第四节 治疗环节沟通
急诊治疗环节的沟通主要目的是制定双方同意的治疗方案。在这一环节一定要注意履行医生与患者及家属之间达成的治疗协议，要充分尊重患者及家属的信念和愿望。当分歧发生时，除非存在紧急或特殊的（必需的）情况，患者及家属的意见优先。
需要说明的是，在急诊的实际工作中，检查环节和治疗环节的沟通往往是一气呵成，为了便于学习和掌握，故分阶段加以阐述。治疗环节沟通不可能千篇一律。在实际工作中要求医生因人因病因环境而异，灵活掌握。
案例一
患者男性，76岁。因“腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便及发热一天”来某院急诊科就诊。经病史询问，体格检查、B超、X线检查以及随后的腹部CT检查，以“（小）肠梗阻、左侧腹股沟疝、肺炎、脑梗死后遗症”急诊留观进一步诊治。行禁食、补液、胃肠减压、抗炎等对症和支持治疗。当日下午，普外二线医生会诊意见暂不考虑手术。两天后，患者自行拔除胃管，并拒绝再行留置，并出现喘憋，不能平卧，咳嗽、咳痰，考虑肺炎有所加重，并有心功能不全、肾功能不全，给予相应的减轻心脏负荷、平喘、祛痰、吸氧等治疗，加强抗炎。主管医生向家属告知病危，患者转往抢救室。此后，患者病情进一步加重，陆续出现呼吸衰竭、脓毒症休克等，给予了相应的积极抢救与治疗。普外二线多次针对肠梗阻问题进行会诊讨论，认为病情危重，身患心脑血管疾病，手术风险大，不宜手术，只能采取胃肠减压、补液、抗炎等对症和支持保守治疗。一周后患者因肠梗阻、重症肺炎、脓毒症休克、多器官功能不全等，经抢救无效死亡。
患者家属有争议：患者原发病为肠梗阻为什么不进行手术治疗？认为急诊延误手术治疗时机造成病情加重导致患者死亡。
普外科二线医生感觉冤枉，多次会诊虽有手术指征，但患者患有多种疾病，病情重，手术风险大，不宜手术，故采取非手术疗法。这些情况已经告知患者家属，家属当时也表示理解。主管住院医师自诉多次交代病情，认为关于治疗方案应该由普外科二线医生亲自交代。
存在的问题是病程未详细记录，患者家属未签字，最终否认告知。
医疗事故鉴定结果为一级甲等医疗事故，医院负次要责任。
【问题】
急诊住院医师在急诊治疗环节应该如何进一步沟通？有哪些步骤和注意事项？
【解析】
1.在急诊治疗环节沟通的第一步
急诊治疗环节的沟通有时是和专科医师一起进行的，所以在沟通前的准备阶段可以先和专科医师沟通，商量患者的最佳治疗方案，同时一定要坚持“任何时候都不说对其他医生不利的言词”的底线。注意选择沟通会谈的最佳时机。
在开始会谈治疗计划时，有一个关键性的互动步骤就是“评价患者的出发点：评估患者及家属先前所掌握的相关疾病的知识”。如果不主动了解这一点，就无法确定在什么水平上提供医疗信息，也无法估计医生与患者及家属之间对问题看法的差异性，也会影响最终达成共同协议。
医生：“根据目前的结果，我们考虑可能是肠道阻塞不通了，医学上叫肠梗阻。我不知道您对这个病了解多少？如果我能了解一些您知道了多少，肯定会有帮助。”先提开放性问题，了解患者的所知所想。鼓励患者，给患者提供一个表述的机会，可能会更节省时间。
患者及家属：“哦，我知道的不多，仅知道是大便排不出来。”
医生：“知道这点很重要……”
2.在急诊治疗环节沟通的第二步
在这一阶段，急诊医生应掌握要和患者及家属沟通内容有：
（1）提供治疗方案名称、治疗步骤、如何进行、益处和优势、可能的副作用、费用等信息。
（2）注意提供备选方案。
（3）提供医生建议的推荐治疗方案，但给患者自主选择权，尊重患者及家属的观点。接受患者及家属的观点，但要把握分歧是否能解决。注意最后方案是否综合考虑疗效、费用、经济、家庭支出等，让患者感到“一切从患者利益出发”。
（4）协商：医患共同决策协商。患者及家属与医生之间达成的协议，在决定治疗与否、何时以及如何治疗时应充分尊重患者及家属的信念和愿望。虽然是相互的，但在使用医生所推荐的治疗方案上，除非存在紧急或必需的情况，所有的医学治疗都是以患者的决定为第一位的。
3.在急诊治疗环节沟通的第三步
在制订治疗计划的结束阶段，进一步总结核实患者及家属对已作出的治疗决策是否满意、是否接受也是非常重要的。在以后实施的过程中注意随访，进一步了解患者及家属在治疗后有可能出现的新的需求，是一种好的习惯。
本案例中，关键在于急诊科医生和普外科医生未选择最佳时机共同和患方坐下来进行上述详细的沟通，明确障碍。虽然关于专科性强的治疗方案的沟通最好应由专科医生进行，但是作为主管住院医师应该陪同，以便做必要的详细病程记录，在患者不接受诊疗建议的情况下一定要进行书面风险告知。如果患者或家属拒绝签字，急诊医生和专科医生双方也可以相互作证，以防患方否认。
在医患关系紧张的形势下，急诊医生如果忽视与患者或家属的沟通和交流，对患者关心的问题缺乏耐心细致的解答，对患者的人文需求缺少理解与帮助，很难建立以相互信任为基础的治疗同盟医患关系。在诊疗过程中一旦出现失误或瑕疵，就难以得到患者及其家属的理解和宽容。因此，急诊医生应该熟练掌握急诊医患沟通的关键内容和技能，并落在实处。
知识点
急诊治疗环节沟通流程
【相关法律法规】
1.《医疗事故处理条例》第十一条：
在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
2.《侵权责任法》第五十五条：
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
3.《侵权责任法》第五十七条：
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
案例二
患者女性，77岁。主因阵发喘憋、气短2年，加重半个月以肺炎、心衰收入某市一家医院的急诊病房。患者入院后病情逐渐加重，出现少尿，血肌酐升高、喘息加重。对症治疗两周后未见明显效果，遂考虑进行血滤。在征得患者家属同意后给予患者行床边血液滤过，上机20分后患者出现血压下降、昏睡，经抢救无效死亡。
患者死亡一天后，其家属以医师告知不充分、未告知家属血液滤过会加速患者死亡为由，要求医院赔偿，并封存病历。
由于医生对患者的病情变化抢救记录不完全，且病情记录缺乏针对性，经调解给予患方高额赔偿后才使纠纷得到解决。
【问题】
如何评价急诊医生在治疗环节的沟通行为？
【解析】
急诊是抢救急、危、重症患者的主要场所，医务人员多重视抢救措施的及时性和有效性，易忽略医患之间的沟通。该案例中，急诊医生对症治疗两周后未见明显效果，遂考虑进行血滤，虽征得患者家属同意但未就血液滤过可产生的各种风险性进行充分告知，如医疗行为的效果、疾病的转归、相关并发症以及医疗措施的局限性和危险性等情况，应尽可能详尽地告知患方，让其有心理准备。否则，在治疗过程中出现患者意外死亡容易引发医疗纠纷。
知情同意不仅仅是一张表格，而是一个医患双方换位思考相互理解沟通的过程。要确保患者或家属的理解，合理的告知应由两方面组成：①医生向患者公开选择治疗方案或其他治疗措施落实的依据；②患者可以向医生提问，并能得到满意的答复。假如患者不同意医生推荐的诊疗计划，双方需要进行讨论或协商。在同情、真诚和尊重基础上形成的治疗方案，能促使双方建立相互信任关系，并能促进知情同意的获得。因此，医患双方在疾病面前不应该是对抗的，而应该是一对战胜疾病的亲密战友。患者是医生最好的老师，医生是患者最佳医学诊疗决定的参考专家，但不是患者最佳治疗方案的决定者。患者在综合权衡他们的各方面承受能力之后，由患者最终决定采取一个更全面的、可行的治疗方案。
急诊住院病历书写要规范，抢救记录在6小时内应及时补记，否则一旦发生医疗纠纷，则处于非常被动的状态。
知识点
是否获得患者及家属真正的“知情同意”，主要在于医务人员履行告知义务后是否能取得患者及家属的有效承诺。患方的“知情同意”对应着医方的主动“告知义务”。“同意”是患者在充分理解相关信息的前提下，自愿作出理智的同意或不同意。如果医务人员未尽充分的说明义务和（或）没有取得患者及家属自愿和理智的同意，都会构成对患者及家属治疗方案知情同意权的侵害。
因此，急诊治疗环节拟定治疗方案时要达到上述要求，就一定要事先了解影响医患双方达成共同协议的因素：
1.患方 主要是患者及家属常常隐蔽自己的观点。原因有：①担心被医生看不起；②被医生的负面反应所吓倒；③怀疑医生是否会再多告诉他们一些信息；④因情绪反应听而不闻（闭上耳朵停止倾听）；⑤忘记提问；⑥害怕知道病情及预后真相。
2.医方 主要是医生没有换位思考。主要因为：①不了解患者或家属看待疾病的方式或观点；②没有解释清楚，用医学术语而不辅以通俗易懂的语言进行解释；③没给患者及家属提问的机会；④经常打断患者及家属的谈话；⑤没有核实患者及家属的理解。
在治疗环节掌握一定的沟通技能，针对所采取的不同治疗方法、各种方法的疗效与风险、不接受该项治疗的后果等，详细、具体地告知患者及家属，在相互理解达成有效沟通基础上，履行的签字手续，才具有真正的法律保护效应。
【相关法律法规】
《医疗事故处理条例》第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
案例三
患者男性，60岁，因“急性上消化道出血，十二指肠溃疡”入住抢救室。10年前曾因消化道出血，于当地医院检查确诊为十二指肠溃疡出血，并行胃大部切除术+毕罗Ⅱ式吻合术。术后至今患者仍有反复出血多次，胃镜显示吻合口溃疡，期间曾行钛夹止血。患者本次发病后医方采取积极常规心电监护、抑酸、止血、支持治疗以及相关检查。次日夜间患者有心慌，出汗，查血压 90/60mmHg，肠鸣音亢进，复查血常规（HGB 72g/L），考虑消化道再出血，并拟给病人输悬浮红细胞，患者拒绝。当夜由于凌晨3点未请消化科会诊实施内镜止血，仍保守治疗为主。第三日白天病情相对稳定，但于7PM患者晕厥1次伴有鲜血样便，量约200ml，出汗，血压92/48mmHg，并急请消化科医生行急诊胃镜，见吻合口溃疡，表面血管裸露，血液喷出，无法内镜下止血，请普外科急会诊，行手术治疗，术后患者恢复良好。
但患者半年后却以“医疗损害赔偿”为由将该院急诊科诉至法院，司法鉴定结果为当患者血红蛋白下降时，未及时行胃镜诊治，失去了内镜下止血的可能性，在一定程度上延误了治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，建议医方承担共同责任。
【问题】
急诊医生如何避免上述情况的发生？
【解析】
1.急诊医生要时刻具有很强的“危机意识”。由于疾病的复杂性、不可预测性，医学是一个风险很大的行业。急诊医生要时刻具有很强的“危机意识”，针对病人的疾病现状、疾病发展的可能趋势及预后要有一个大致的评估和预见。在急诊，更多的急症发作之初病情并不危险，只是在病情加重之后才威胁生命，常常令医生猝不及防。
2.急诊医生千万不要有侥幸心理，要有高度的责任心，严格遵守诊疗常规，主动履行告知义务，尊重患者及家属的选择权利，并进行书面谈话和签字。
3.在制订治疗方案时，一定要让患者或家属参与到决策过程中。急诊医生需要向患者或家属提供建议和选择而不是指令，同时也可以鼓励他们提出自己的意见和建议，避免患者和家属心中可能已经有了其他选择而医生没有考虑到。要记住，许多患者或家属不愿意直接向医生表达他们的看法，需要医生帮助他们克服一定的困难而有勇气陈述自己的观点和看法。比如本案例中，发现消化道有活动性出血，可以主动与患者或家属一起探讨治疗方案，并告知相应的风险和益处。有三种可以选择的治疗方案：①药物保守治疗；②急诊胃镜介入止血治疗；③手术治疗。同时介绍上述方法的利弊，供患者或家属参考。注意患者和家属的优先选择权，医生可以辅助决策。主动沟通是为了实现“对疾病共同的理解，达成一致”而采取的积极措施。这样就有可能避免医疗纠纷的发生。
知识点
急诊医生在治疗环节的沟通中应时刻做到以下几点：
1.独具慧眼，识别潜在危险。
2.抓主要矛盾，请关键科室会诊。
3.主动履行告知义务，尊重患者及家属的选择权利。
4.熟练掌握急诊治疗环节沟通流程和技能。
（曹素艳）