胁 痛
一、肝郁湿热胁痛
樊某，男，38岁，1959年10月16日初诊。近10余日，发现右胁疼痛。经医院检查，肝功能正常。目赤，脉弦数，舌苔厚腻而少津液。此肝经湿热郁滞之证，用疏肝清热除湿法。
刺蒺藜9克，丹皮6克，枳实9克，青皮6克，枯黄芩9克，黄柏9克，连翘12克，焦栀子9克，茵陈9克，滑石9克，防己9克，甘草3克。
3剂。
10月23日二诊。服上方后，右胁痛减轻。脉濡数，舌苔白滑，仍本前法。
刺蒺藜9克，丹皮6克，青皮9克，白芍9克，木香4.5克，厚朴9克，连翘9克，茵陈9克，薏苡仁9克，茯苓12克，泽泻6克，甘草3克。
3剂。
10月30日三诊。右胁疼痛更减，眠食接近正常。脉象尚弦，苔未退尽。仍按前法，稍加益胃药，以善其后。
丹皮6克，枳壳9克，白芍9克，厚朴9克，连翘9克，栀子9克，枯黄芩9克，茵陈9克，泽泻9克，茯神12克，山药15克，甘草3克。
服上方5剂后，右胁已不疼痛。停药观察一段时间，未见复发。
按：本例舌腻脉濡，均为湿象。舌上少津液，脉数，又为热象。两者结合观察，显系湿热内聚。肝连目系，目赤为肝热。足厥阴肝经布胁肋，不通则痛，故胁痛为肝气郁结，而脉弦亦为肝郁之脉象，综合脉症分析，断为肝郁湿热。用刺蒺藜、丹皮、青皮以疏解肝郁，用枯黄芩、黄柏、连翘、焦栀子、茵陈以清热兼除湿，用茯神、茯苓、泽泻、薏苡仁、滑石、防己以利湿兼清热。肝郁则侮脾，故加白芍以敛肝止痛，加枳实、枳壳、厚朴、木香以运脾行气。因虑其苔燥，淡渗过分伤阴，在善后方中加入山药15克，益胃生津，以调整之。
二、肝郁化火胁痛（传染性肝炎）
甄某，女，33岁，1959年6月初诊。患传染性肝炎，肝大三指，右胁作痛。头昏口苦，月经先期，脉象弦数。此属肝郁化火之征，治宜疏肝清热和胃。
刺蒺藜9克，丹皮9克，柴胡6克，白芍9克，青皮9克，枳实9克，枯黄芩9克，焦栀子9克，茵陈9克，谷芽9克，甘草3克。
5剂。
服上方5剂后，患者经医院检查，肝脏由三指缩小至仅能触及，症状亦全部消失。
按：本例脉象弦数，口中发苦，均为肝热现症。足厥阴肝经循少腹，绕阴器，肝热则易导致月经先期。肝经上连颠顶，肝热上冲，则头部发昏。胁部为肝经所过，肝郁则胁痛。综合诸症分析，所出现肝热症状，系肝气郁结，气滞化火所致。故用刺蒺藜、丹皮、柴胡、青皮以疏肝，用枯黄芩、焦栀子、茵陈以清火，用白芍以敛横逆之肝气兼止痛，用枳实、谷芽运脾和胃。因病属急性，正气未损，故好转较快。
三、阴虚肝郁，脾滞湿热胁痛（慢性肝炎）
张某，女，34岁，1965年4月5日初诊。久病右胁疼痛，胃纳不佳，食后反饱，睡眠多梦，头部昏痛。经西医检查，诊断为慢性肝炎。诊得脉象弦细微数，舌苔黄厚。此属阴虚阳亢，肝郁脾滞兼夹湿热之候，治宜疏肝清利湿热兼以镇摄。
刺蒺藜12克，丹皮9克，郁金6克，青皮9克，白芍9克，剪黄连6克，连翘12克，赤小豆9克，茵陈9克，石决明12克，甘草3克。
4剂。
4月19日二诊。服上方后，胁痛已止，食欲增进，全身症状亦趋转好。但尚感疲乏，脉象已接近正常，舌苔白滑，前方中稍佐滋阴之品以巩固之。
刺蒺藜9克，枳壳9克，青皮9克，白芍9克，枯黄芩9克，连翘9克，薏苡仁12克，茯苓9克，草决明9克，玉竹12克，甘草3克。
6剂。
按：本例脉细，头部昏痛，睡眠多梦，为肝阴亏损，肝阳上亢之象。脉弦胁痛为肝气郁结，肝郁则易克脾，故出现胃纳不佳、食后反饱等脾滞现象。脉细微数、舌苔黄厚为湿热内聚之征。综合诸症，断为阴虚肝郁脾滞湿热。用白芍、玉竹、石决明、草决明等以育阴潜阳，用刺蒺藜、丹皮、郁金、青皮、枳壳等以疏肝运脾，用茵陈、剪黄连、连翘、赤小豆、枯黄芩、薏苡仁、茯苓等以清利湿热。一般阴虚合并湿热证型，应以清热利湿为主，兼顾阴分，使其清利湿热而不伤阴，如滋阴药过多，则湿热有胶结难解之弊。
四、肝郁脾湿胁痛（无黄疸型肝炎）
李某，男，成年，1960年6月6日初诊。主诉两胁不舒，右边有痛感，胸腹胀痛，夜眠不安，大便溏薄。经西医检查，诊断为无黄疸型肝炎。诊得脉象弦而动数，此为肝郁脾湿，用疏肝行气、燥脾利湿法。
白芍9克，青皮9克，木香6克，厚朴花9克，陈皮6克，苍术9克，茯苓9克，法半夏9克，薏苡仁15克，生谷芽9克，甘草3克。
3剂。
服上方3剂后，胁痛消失，大便正常，诸症亦缓解。
按：本例两胁不舒，右胁疼痛，脉象弦而动数，为肝气郁结之征。肝郁则克脾，故出现胸腹胀痛；脾滞则易生湿，湿甚则大便溏薄；脾胃不和则夜眠不安，故本例断为肝郁脾湿。用白芍、青皮、木香、厚朴花、陈皮等以疏肝运脾，用生谷芽、法半夏以和胃安神，用苍术、茯苓、薏苡仁以燥湿行水。使肝不传脾，湿不内聚，诸症即缓解。
五、阴亏肝郁胸痹胁痛（胸膜炎）
袁某，男，35岁，初诊。于1个月前发现右胁肋下端有块状物形成，常觉窒痛不舒，胸胁胀满拒按，同时向肩背牵引作痛。心中慌乱，情绪不安，眠食均差，神倦不耐久坐。经医院检查，最初怀疑为胃癌，后来确诊为胸膜炎。就诊时脉象弦细，舌苔薄白微干。此属木郁不舒，肝实之候也。肝性喜条达而恶凝滞，郁则气无所泄，故出现结聚、痛满、苦烦等症。应先予疏肝郁、宽胸膈以观进止。
刺蒺藜9克，青皮9克，金铃炭9克，厚朴花9克，郁金9克，薤白9克，瓜蒌子9克，茯神9克，沙参9克，木香4.5克，甘草3克。
5剂。
二诊。服上方后，经透视照片，胁肋部分疑似现象已消失，仅是先天性畸形，于病情无碍。胸胁膜炎症减轻，脉象已见好转，但根气尚差，阴精尤当顾及。
明沙参15克，牡蛎15克，豆卷15克，生谷芽15克，刺蒺藜9克，瓜蒌壳9克，白芍9克，花粉9克，金铃炭6克，茵陈6克，丹皮6克，川贝母6克，雅黄连3克，甘草3克。
5剂。
三诊。前症继续减轻，胸胁肩背尚牵引作痛，眠食欠佳，精神倦怠，再予疏肝中加以益阴之品。
柴胡6克，郁金6克，刺蒺藜9克，白芍9克，青皮9克，瓜蒌壳9克，夜交藤9克，麦冬9克，鸡内金4.5克，甘草3克。
4剂。
四诊。胁下包块全消，疼痛未作。惟右胁下尚有压痛，睡眠较差。脉象微弦而细，舌苔干白。此肝阴未复，宜再进前药。
上方去鸡内金、牡蛎，加丹皮6克、香橼6克。服6剂后，病即痊愈。
按：本例右胁结块、窒痛不舒、胀满拒按、心中慌乱、情绪不安、脉象弦细，均为肝气郁结不舒所致，并进而影响到胸中阳气不畅，发为胸部胀满、痛引肩背等胸痹症状。肝郁则克脾，脾滞则食差。舌苔干白、睡眠不佳是阴精不足之故。综合诸症，断为阴亏肝郁胸痹。用刺蒺藜、青皮、金铃炭、郁金、丹皮、柴胡等以疏解肝郁，用厚朴花、木香、鸡内金、香橼、生谷芽等以健脾消食，用薤白、瓜蒌子、瓜蒌壳以宽胸开痹，用沙参、茯神、牡蛎、白芍、花粉、川贝母、夜交藤、麦冬等以育阴安神，用茵陈、雅黄连者，是防其肝郁化火之弊。
六、阴阳并虚，肝郁脾滞积聚胁痛（胃下垂、早期肝硬化）
薛某，男，43岁，初诊。右胁肋疼痛，噫气，两腿有酸软疼痛感，面色萎黄，消瘦，饭后反饱，食欲欠佳。经医院检查，诊断为胃下垂及早期肝硬化。脉象两关俱弦。脉症合参，此属肝气横逆，伤克脾胃，迁延日久，正气受损，阴阳并虚，郁久成结。虚实相兼，病情复杂，取效较缓。此体气兼虚，脉症嫌实，如不先予抑肝，胃气始终难以扶持。治宜疏肝益胃为主，同时先予加意涵养肝阴。
刺蒺藜15克，郁金6克，青皮9克，白芍9克，木香6克，玉竹15克，瓜蒌壳12克，薤白6克，枳实9克，生谷芽9克，左金丸4.5克，甘草3克。
5剂。
二诊。初服上方1剂后，有肠鸣反应，自觉气机运转，腹中较为舒适。服2剂后，反应便不明显。近日因气候转变，曾一度引起轻微感冒，咳嗽，微汗出，夜不成寐，自觉吸气不能下达丹田。此因肝郁未解，脾气不伸，久病正虚，故一触新邪，肝胃更加失调。正虚不耐发表，仍当从和脾理肝论治，使气机流畅，则轻微感冒自解矣。
刺蒺藜9克，制香附9克，乌药9克，青皮9克，白芍6克，茯苓9克，远志6克，茅术9克，厚朴9克，广陈皮6克，薤白6克，炙甘草3克。
7剂。
三诊。呼吸比较深长，胃纳渐增，前症相应好转。但两胁肋仍痛，咳嗽。此肝脾之气尚结滞中焦，宜疏肝理脾行气。
制香附9克，南藿香6克，乌药9克，炒柴胡6克，鸡内金6克，茯苓9克，茅术9克，厚朴9克，杏仁9克，生谷芽15克，炙甘草3克。
3剂。
四诊。服前方3剂后，精神好转，食欲增加。惟小便时黄，鼻孔偶尔见血，自觉干燥，胁间阵发刺痛。脉象弦细，舌红无苔。此乃肝郁未达，阴分尚虚，治宜疏肝益胃生津，并入咸寒软坚之品。
刺蒺藜9克，玉竹9克，牡蛎15克，海藻9克，山药12克，石斛9克，枳实6克，茯苓9克，茵陈9克，麦冬9克，白芍9克，生甘草3克。
五诊。前症略有好转，惟呃气未平，再前法论治。
刺蒺藜12克，牡蛎15克，海藻9克，旋覆花6克，代赭石9克，石斛9克，麦冬9克，玉竹9克，玄参9克，茵陈12克，枳实9克，薏苡仁9克，甘草3克。
六诊。胁间刺痛减轻，诸症都有好转。但因病久正虚，抵抗力较弱，又受感冒，鼻流清涕，头晕，呼吸时牵引胁下作痛。脉象浮弦，舌苔黄，但不甚干燥。此新感风热与原病无关，暂予辛凉平剂。
薄荷6克，石斛9克，焦栀子9克，淡豆豉9克，枳壳9克，青皮9克，连翘12克，菊花9克，白芍9克，木通6克，甘草3克。
七诊。服药后新感减退，腰脐连小腹部又发现酸胀疼痛，脉象沉取微弦。此肝脾郁气又现结滞，而肾家亦感虚寒，法当温养下焦与疏肝扶脾并进。
菟丝子9克，沙苑子9克，金铃炭6克，吴茱萸6克，茅术9克，厚朴9克，木香4.5克，柴胡9克，茯苓12克，杜仲12克，益智仁6克，甘草3克。
八诊。诸症递减，自言饮食精神与健康前无甚差别，脉象柔和。经医院检查，钡餐试验和肝功能均属正常。惟自觉胁间疼痛尚未完全消失。此久病初愈常见现象，不足为虑。再以疏肝扶脾温养肝肾之药进行调治。
党参12克，炒柴胡9克，沙苑子9克，菟丝子9克，白术9克，当归9克，木香3克，茯苓12克，厚朴9克，杜仲18克，益智仁9克，吴茱萸6克，砂仁6克，炙甘草3克。
九诊。胁间疼痛完全消失，精神食欲更佳，肝胃病变亦痊愈，欣然返回兰州工作，拟用丸方以巩固疗效。
党参30克，茯神30克，柴胡15克，龙骨15克，菟丝子60克，枸杞30克，熟地黄30克，当归30克，山药60克，杜仲30克，益智仁15克，砂仁15克，木香9克，白术30克，沙苑子15克，法半夏18克，黄芪30克，桂木15克，广陈皮15克，琥珀9克，甘草15克。
上药共研成极细末，炼蜜为丸，每次服6克，日服3次，饭前淡盐汤下。
按：本例根据脉症诊断为阴阳并虚，肝郁脾滞积聚。因病情复杂，故治有先后。初诊至三诊均以疏肝理脾为主，是使肝郁得伸，脾运健旺，虽未专力补虚去积，已寓补益阴阳疏通积聚之义。四诊以后，肝郁脾滞症状虽渐缓解，阴虚症状又显得突出，故随即以育阴软坚散结之法为主。七诊之后，阴液有来复之象而阳又偏虚，故又以扶阳为主。九诊时，以阴阳并补而收全功。其间因体虚曾两度外感，二诊时感冒较轻，故只在疏肝运脾药中选用辛通不腻之品，使气行流畅，则轻感自解。如此则既不失疏理肝脾本义，又防发汗伤正之弊。六诊时，因感冒较重，故稍用辛凉平剂，使其微汗而解，切不可用解表重剂以重虚其阴阳。由此看来，对于复杂病症，应随症分出阶段，辨清标本先后缓急，审慎用药，则疗效自显。
本例四、五诊中，同用了药性相反的海藻和甘草，是取其软坚作用更强，仿仲景甘遂甘草汤之义。由此可见，中药中的药性相反药物，并不是绝对不能同用，只要根据情况，使用恰当，是可以收到较好疗效的。
七、肝郁脾滞，兼夹湿热胁痛（急性胆囊炎）
杜某，男，成年，1971年2月14日初诊。主诉近日突发右胁疼痛，手足发冷，战栗不止，口干，食少，自觉有积食停在心下，巩膜发黄。经医院检查，诊断为急性胆囊炎。脉象微浮，舌苔黄腻。此肝郁脾滞兼夹湿热之候，用疏肝行脾、清热除湿法。
柴胡6克，吴茱萸6克，白芍9克，金铃炭12克，延胡索9克，郁金9克，木香6克，枳实9克，黄连6克，茵陈12克，茯苓9克，白术9克，甘草3克。
服上方1剂后，即手足转温，寒战停止，胁痛消失，诸症亦缓解。
按：本例胁痛，病起于肝郁，肝郁则脾滞，故出现食少饮食停滞。脾运不畅则湿停中脘，湿郁则化热，故出现巩膜发黄、舌苔黄腻等湿热征象。湿热内聚则口中干燥，热深厥亦深，致使手足发冷，战栗不止。因初病正气尚足，邪有外解之势，故脉象微浮。因势利导，以四逆散为主疏肝运脾，流畅气机，阳气一通，则厥逆胁痛等症亦解。
八、气血不足，脾肾阳亏，肝气郁滞胁痛（肝硬化）
魏某，男，成年，1971年2月10日初诊。从去年9月每于饭后两胁疼痛，腹部发胀，经常头晕，头痛眼花，心累口干，腰痛腿麻，面色萎黄，倦怠思睡。经医院检查，确诊为肝硬化。脉象细弱，右尺脉尤弱，舌红少苔。此气血不足，脾肾阳亏，肝气郁滞之候。治宜补气血，培脾土，壮肾阳，疏肝行气。
当归9克，白芍12克，党参9克，茯苓9克，刺蒺藜12克，五味子6克，菟丝子12克，木香6克，青皮9克，炒白术9克，炮姜6克，甘草3克。
6剂。
2月17日二诊。服上方后，头部已不昏不痛，眼不发花，放屁较多，腹已不胀，心累腰痛已大减，口干好些，精神转佳，小便晚上清长，白天发黄。现感足跟上至膝关节、阴部直到两胁两肩发痛，有时全身发冷，足麻木。舌净无苔，脉浮弱，仍本扶正行气之法。
当归9克，白芍12克，吴茱萸6克，补骨脂9克，牛膝9克，太子参12克，刺蒺藜12克，菟丝子12克，茯苓9克，小茴香6克，青皮9克，甘草3克。
6剂。
3月26日三诊。服上方30余剂，自觉头目清快，胁痛减，腹已不胀，屁亦不多，全身亦不发痛发冷。目前，觉脐下跳动，两腿尚软，并觉微麻，睡眠不好，牙痛，尿黄。脉阳浮阴弱，舌红无苔。此因多服阳药，形成阴虚气滞浮火，改用养阴疏肝涤热法。
生地黄9克，白芍12克，地骨皮12克，刺蒺藜12克，丹皮9克，茵陈12克，知母9克，金铃炭12克，钩藤12克，郁金12克，瓦楞子9克，木通6克。
4剂。
4月17日四诊。服上方10余剂，经医院检查，肝已变软，无肿大现象，睡觉饮食均正常。但又感全身发冷，阳痿精少，两足麻软，腹微胀，腰痛尿频。此又多服阴药使脾肾之阳不足，用黄少丹加减以补脾肾。
菟丝子12克，山药12克，茯苓9克，熟地黄9克，续断9克，牛膝9克，肉苁蓉9克，楮实子9克，小茴香6克，巴戟天9克，枸杞9克，五味子6克，淫羊藿9克，甘草3克。
6剂。
5月12日五诊。服上方20余剂后，腹已不胀，牙已不痛，头亦不晕，已无阳痿现象，脐下跳动大减，眠食俱佳，已不怕冷，小便通利。脉转有力，舌红少苔。经医院化验，各项肝功能均正常。只微感腰痛足重腿软，再以平补阴阳、强腰膝而收全功。
丹皮9克，熟地黄9克，山药12克，益智仁9克，泽泻9克，茵陈9克，牛膝9克，续断9克，菟丝子12克，补骨脂9克。
6剂。
按：本例肝脏硬化，系正气不足，气机不畅所形成，故始终以扶正疏导为主，使正气充足，气血流畅，则积聚自得疏通。如滥用攻坚破积之品，则正气愈伤，而积聚愈甚。在治疗过程中，因患者居住较远，复诊困难，如二诊时所拟的药方竟服至30余剂，致使阴分受损。三诊时所拟的药方竟服至10余剂，以致阳气受伤。由此看来，服药不遵医嘱，必致耽延时日，影响治疗效果。
九、小结
胁痛一症，多归属足厥阴肝经。《素问·脏气法时论》说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”足厥阴脉自足而上环阴器，抵少腹，又上贯肝膈，布胁肋，故两胁下痛引少腹。厥阴肝经不独贯肝膈，布胁肋，而肝脏亦内舍于胁肋，故胁痛多归于肝。肝胆相连，胆的症状与治法与肝亦颇相似，故并于肝病中论之。肝病胁痛大体可分为以下几种：
1.肝滞 肝脏瘀滞不通，或为郁怒伤肝发为气滞，或为死血停留发为血瘀，或为湿热之邪内聚肝脏。近世运用科学检查，更有胆囊结石、胆道蛔虫诸症，均根据辨证，加入排石、驱蛔药物，使疗效更加显著。
2.肝火 火气盛则肝气急，多发为暴痛剧痛，多因为大怒动火或五志化火，此为肝实，治宜伐肝清肝。
3.肝虚 多为血虚阴虚，肝脏失养，其痛绵绵，多由于久病伤阴损血，取效较缓。
胁痛症亦有不发于肝之实质脏器，而伤于肝胆经络者，如少阳半表半里之症，一般取效较速。亦有因跌仆损伤，瘀血积于胁下而致痛者，其治法亦应与在脏在经者稍有区别。此外，临近肝胆的其他脏腑病变，亦可波及肝区而发生胁痛。如肺中停痰积水，肠胃积滞等，又应寻其发病本源而治之。张景岳说：“心肺脾胃肾与膀胱，亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必依次相传，延及少阳、厥阴，乃致胁肋疼痛。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也。以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。以色欲内伤水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。传至本经则无非肝胆之病也……病在本经者直取本经，传至他经者，必拔其所病之本，辨得其真，自无不愈矣。”