治族叔祖介翁内室涂氏身热卧地案

岁乾隆壬辰夏五，族叔祖介翁往陕西白河经商，家无壮丁。时值火炎土燥，介翁内室忽患身热，诸侄儿辈均未在家。余诊其脉，浮洪而大，口渴异常，其热日夜不退，并无恶寒身痛，问其饮食，半粒不入，且性最恶服药。余见其症外却似热而内多虚，此非寻常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大剂姜、附引火归宅。讵病仍见如故，且更滋甚，并欲卧地就冷始快【故好冷卧在地】，若再进用附、桂，难免众咻，时有伊婿吴懋修在侧，余嘱外勿扬知，以免纷嚼。余复再四就诊，其热烙手殆甚，又兼烦躁。余问伊婿其渴喜冷喜热，渠曰：“稍冷不合，即热亦不合，必要热之至极而不可以入口者方快。”【口渴喜饮极热分别甚明】余复细诊，脉虽浮洪，而却无力，决意再用姜、附，外加五味、故纸、肉桂温投，是夜热差减半，次早再服而安。

懋婿问余：“时值火燥，而病发热至极，何以敢用姜、附？”“余痛今人治病，一见身热，即作热治，并不究竟热是何形、热是何生、由何发端、由何造极，亦不审其热自外成、热自内致。自外成者未有不由风寒暑湿内郁身阳之故，《内经》云：阳被外郁，则阳一步反归一步而不得泄【热生在此】。在初阳郁未甚，尚有凛凛恶寒，而不蒸蒸发热。及至郁之至极，则阳积而力胜，故有蒸蒸发热而为纯热无寒之症矣。所以仲景治邪初在太阳之表，故止用麻黄、桂枝而不用黄芩，以其尚有寒在，不敢早用以引邪入于内也【此是不敢用凉一证】。及至邪入阳明，而见纯热无寒，则始用葛根、黄芩。再至邪入少阳而见寒热往来，则始改用柴胡、黄芩，而大黄尤不敢用。及至传入太阴而症见有里热内结，则始参用大黄【此又是不敢用凉之症】。此在仲景为医伤寒之祖，其治热邪用凉，尚有如斯之慎。岂若今之医士，懵无知识，早将苦寒重剂，杂于疏散轻剂之中，自鸣稳重，以为凉药立基之地，又乌知其热本于邪内郁而成，不郁则不热矣。亦又乌知邪初受郁，是医早用凉药之故，而热即是医士之所致哉！【此又是医士添出热来】故治外感之热，法当识其发热之由，随其郁之浅深而早除之，不得早用凉剂而致流连不解也【可恨之极】。《经》曰：热郁则发。正此之谓。

若在内成，则热又有在脏在腑之分【在内又分脏腑】。在腑者或因口腹未慎，外邪内传，里邪外溢，阻其气血，以致郁而成热。亦须相其所因，或寒或热，或上或下【在腑又分寒热上下】，分其疏导以为施治，亦不可妄用伤脏之药以致热益滋甚。至于在里而见脏有热蒸，尤当分其是阴是阳，是上是下【在脏又分阴阳上下】，并或外邪内中，而不概用凉施【概字须审】。仍以形症及脉、饮食消息追求【脉与饮食追求是大工夫】。如见脉数有力，口干舌燥，大渴饮冷，便闭不解，热则蒸蒸烙手、心烦气壮，是为内实，宜以清投，或以润滋，须用内解，不用外达；若见脉软而迟，面白唇淡，口气不温，肚腹作胀，呕吐泄泻，气倦神疲，或口渴而不饮冷，或狂躁禁之则止，或潮热而不烙手，是为内虚【仍要归到虚实二字施治】，或以温投，或以热收，治须内解，不用外提【此是偏脏治法】。如其虚实并兼，表里混见，寒热错杂，则又不可早用凉药以致混无区别【此是平脏治法】。

总之，病由外致者，不可据用内药以清，应先用表以夺其势，势夺则热除矣。若表证既除，里症悉具，则外一切表药不敢妄用。盖表药多辛，辛则劫阴，而热益起；表药多散，散则耗气而热益甚。若不知其非热，但见有热欲除，在始止用柴、芩以施，施之未愈即用栝、贝、知母、花粉以清，清之未愈，即用硝、黄以下，下之未愈即用归、地以滋，滋之未愈即用参、芪、附、桂以补，辗转未愈，只得推诿他人以期必死而后快【至此技穷术尽】。余于若辈痛恨已久。今诊令岳母之病，身虽发热卧地，口渴烦躁，与脉浮大，似属热极，但渴必思热之至极而不可口者，彼独得之始快，且并脉洪无力，明是内寒逼其阳气外浮，而不得归。此不急用附、桂以救未尽之元阳，不用干姜以扫内积之群阴，不用五味、故纸以为招导，则阳退而不返。合此数味共服，则效自见。但人见用附、桂多畏，故嘱懋婿切勿通知，以致众口之咻。兹因效见，故不厌冗而序列之。”

发热卧地，孰不谓热至极？若不于口欲极热之汤探出消息，乌乎克知？【自记】