谈温病学对三焦辨证的认识

三焦辨证是温热病的辨证方法之一。它是清代吴瑭根据《内经》三焦部位划分的概念，在叶天士《温热论》卫气营血分证的基础上，结合温热病的传变规律总结出来的。现将自己的认识及学习体会介绍如下。

一、三焦学说的渊源

“三焦”之说，起始于《内经》，故在《灵枢》、《素问》中，都大篇论述了“三焦”的生理功能、病理变化以及临床症状。《难经》对“三焦”的论述，就以《内经》理论为基础，做了具体的阐述。特别对“三焦”的定义，都认为“三焦”为六腑之一，指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”但不同之处，就在于《内经》对“三焦”具体实质、形态没有明确论述，而《难经·三十八难》中有“三焦主持诸气，有名无形”一说。此说引起历代医家对“三焦”实质、形态的百家争鸣。理论上的争论，历代医家虽各持己见，但吴鞠通在《内经》、《伤寒论》的理论基础上，创立了“三焦学说”后，具体地把“三焦”理论应用到温热病的辨证施治中，才算平息了持不同意见者的争论。三焦辨证纲领指导温热病的临床治疗，开创了新的辨证方法和新的治疗途径，对几千年来“温病”、“伤寒”两不分，起到了划清作用。

二、三焦的生理功能、病理变化

1.三焦的生理功能　三焦的生理功能，《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”说明了它是人体水谷津液循行的通道。《灵枢·营卫气血》篇将人的躯体分为上、中、下三个部位，结合脏腑，将膈以上及其所属的脏腑称为“上焦”，膈以下、脐以上及其所属的脏腑称为“中焦”，脐以下及其所属脏腑称为“下焦”。并将“三焦”所在的部位和有关脏腑，结合经络、卫气营血学说，进行了升华，具体地指出：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，下至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精液，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独行于经脉，命曰营气。下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”把“三焦”又很形象地描述为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。因为“上焦”具有开发、宣五味、熏肤、充身、泽毛的作用，所以《灵枢·决气》篇把它形容为“若雾露之溉”。把“中焦”腐熟水谷、分解精微、蒸化津液的作用，形容为“沤”。把“下焦”之水液通过膀胱而气化排泄作用形容为“渎”。由此可知，“上焦”所属的脏腑主要是心与肺，“中焦”所属脏腑主要是脾和胃，“下焦”所属的脏腑就是肝和肾了。同时，把人体的整个机体内外、上下，和其他脏腑、经络一起，与四肢百骸、五官九窍、皮肉血脉、筋骨联系在一起。如《灵枢·经脉》篇具体地指出了：“心主厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络。”“手少阳三焦经起于小指次指之端……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。”说明“三焦”的经行和所属部位，较其他脏腑、经络循行更加广泛。同时，《难经·三十八难》中曰：“三焦者原气之别，主持诸气。”《难经·三十一难》又曰：“三焦者水谷之道路，气之终始也。”说明“三焦”既有主持诸气的作用，又有滋养营卫气血、维持生命之源的生理作用，把主受纳水谷、消化饮食、生化气血、输送营养、排泄糟粕的整体观与“三焦”说有机地结合起来。如《中藏经》中说：“三焦者人之三元之气也，三焦通则内外、左右、上下皆通也。其余周身灌体，和内调外，营左养右，开上宣下，莫大于此。”总结了“三焦”生理功能对人体的重要性。

2.三焦的病理变化　由于“三焦”在人体生理上既有总司人体气化的功能，又可疏通水道维持水液代谢的平衡作用，因此就应从它的病理机制反映出的症候群，并依据它的病理变化和病变部位来指导临床辨证论治。前贤通过长期的医疗实践，逐步摸索，并掌握了它的病变规律。如《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留。”《素问·咳呛论》说：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而故里满，不欲食……多涕唾而面浮肿，气逆也。”同时，《灵枢·经脉》篇则更详细地描述道：“心主手厥阴心包络之脉，是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中大动，面赤，目黄，喜笑不休……三焦手少阳之脉，是动则病耳聋。”此说前者指“三焦”气化失去通利，而反映出水液代谢失调的一系列症状；后者从经脉与内外上下联系方面说明了“三焦”在临床上的病理变化。

三、三焦学说与伤寒的辩证关系

根据《内经》对“三焦”的生理作用和病理变化的描述，我们更进一步地认识到，从人体的不同部位及其所属脏腑而言，“三焦”是三个部位，即上、中、下焦也可称之为“狭义三焦”。但从它的生理功能来理解，“三焦”为六脏之一，是人体整体不可分割的部分，此乃“广义三焦”。故汉代医圣张仲景在《伤寒论》中以六经为纲，结合脏腑生理病理，对少阳伤寒，根据“少阳属胆与三焦”进行辨证论治。在《金匮要略》中，同样也应用“三焦”理论，对“肺痿”、“尿白”、“遗溺失禁”、“噫”等杂症，进行辨证论治，曰：“热在上焦因咳为肺痿，热在中焦则内坚，热在下焦者则尿血”。此后，刘河间亦把“三焦”说应用于治疗温热病临床中。明清以来，温热病各派对温病学说理论上的争论，促进了温病学说的发展，丰富了温病学说理论体系。当时，吴鞠通继承并发扬了叶天士的理论，首创“三焦辨证”学说，把温病的辨证纲领应用于临床而行之有效。他编著的《温病条辨》，使温病的治疗有了理论依据，受到医务界的一致好评，可谓“大江南北，四时感冒，取则有凭焉”。

四、温病学为什么要以“三焦”为辨证纲领

如前所述，温病学是在《伤寒论》的基础上发展起来的新学派，那么为什么不沿用《伤寒论》的六经辨证作辨证纲领，而以“三焦”作为辨证纲领呢？这可从以下几个方面理解：

1.伤寒的病因，为人体感受六淫中的寒邪。入侵途径是由皮毛肌腠而入，循经脉由表入里，传至脏腑。其病理变化是六经所属脏腑为寒邪侵袭，由表入里，由阳传阴，所以临床特点为发病时必见伤寒表证。若寒邪入里化热，则转为里实热证。在伤寒日久不愈、正虚阳衰的情况下，则多传肝、脾、肾三脏，出现腹满、自利、欲寐、厥逆等一系列损阴伤正的病理改变。而温病的病因，则为温邪病毒，侵入人体的途径，由口鼻而入，循卫气营血而分属于上、中、下三焦所属的脏腑。它的病理变化，主要由于温邪入于卫气营血。温为阳邪，最易化火灼津耗液，劫血动血，故其临床特点化热最速，极易产生一系列火炽伤阴等病理改变。且心主血，肝藏血，若热入血分，即易出现内传心包、神识昏迷，横窜厥阴、动风惊厥，以及迫血妄行等危急证候。由此可知，伤寒与温病的病因不同，入侵途径不同，病理机制、临床表现以及其转化过程、治法治则均不相同，故二者的辨证方法，也应有所不同。

2.吴鞠通立论温病，引用“三焦”分证，是为划清温病的证候群。作为辨证纲领，仿伤寒体系立“三焦”为纲，病名为目，对“三焦”的运用，引申叶天士之说，即“仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦之意”，本意是将“三焦”作为温病辨证论治的准则。他非但不反对伤寒的六经辨证，而且主张对一切外感内伤的辨证方法，应二者结合起来，灵活运用。故在《温病条辨》自序中，曾提到“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看”。又曰：“《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。学者诚能合二书而细心体察……实不出此一纵一横之外。”充分说明吴氏独创的“三焦学说”，是把外感温热病与伤寒辨证施治进行有机联系的结合体。

3.吴氏《温病条辨》以“三焦”立论，并非完全靠他一人聪明才智独创而来，还与当时的历史条件分不开。其一，受当时温病学家如王孟英、喻嘉言、吴又可、叶天士等对温病学说的影响；其二，当时医者，大多错误地应用伤寒六经辨证方药来治疗温热病，而出现很多悲惨的教训；其三，才是他结合个人主观努力，敢于突破常规，勇于实践。通过临床实践，来检验“三焦辨证”这一重要方法，才能使理论有实际临床的基础，临床实践有“三焦辨证”的理论依据。正如其自序中所说：“采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验。”“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用。若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”所以说，吴氏创立的“三焦学说”，既是时代进步，也是医学科学发展的必然结果。

五、三焦学说在临床上的具体应用

温为阳邪，从口鼻而入，由上而下。温病中，“三焦辨证论”是把上、中、下三焦的病变，划分为三个证候的不同阶段，并把“三焦”所属脏腑在温病过程中引起的病理变化，也概括为三个证候类型，作为辨证论治的依据。

1.从咽喉至胸膈属“上焦”。“上焦”者所属脏器主要有肺和心包（包括心），证候也同于手太阴肺与手厥阴心包的病证。因肺与皮毛互为表里而统卫气，温邪袭肺，外则卫气郁阻，内则肺气不宣，故出现发热、恶寒、无汗或少汗、口微渴、咳嗽、脉浮数、苔薄白、舌边尖红等一系列温病初期阶段的证候。由于病机是邪袭肺卫，肺失清肃，所以治疗原则以辛凉解表、轻清宣肺为主。吴鞠通把这一治则称为“治上焦如羽，非轻不举”，用轻清宣透之法，使邪外泄。其次心位居膈上，也是上焦所属的一脏。心者君主之官，心包者信使之官，处心之外围，一遇邪袭，则代心受邪。温邪上受，首先犯肺，如不下传至中焦胃肠，也就是邪不通过气分，由卫分直接内陷营分，即逆传心包。其机理因心与肺同居膈上，心主营分，肺主卫气，其位相邻，其气相通。如心阴亏损，肺热过盛，或失治误治，引邪入里，则温热之邪乘虚而入，热陷心营，内闭心包，而成逆传心包。临床证见舌质红绛、神昏谵语、舌强语謇、肢厥等手厥阴心包经症状，治以清心开窍、宣透邪热为主。

2.脘腹属中焦。“中焦”为膈以下、脐以上部位，所属脏腑主要有脾、胃。中焦脏腑所表现的疾病证候，主要以足太阴脾、足阳明胃和手阳明大肠三经的病证为主。其中脾、胃虽同属中土，但二者性属有别。胃为阳土主燥，脾为阴土主湿，因而迥然不同。故邪入“中焦”，从燥化则胃热蕴盛，或肠道热结，而见发热不恶寒，反恶热，日晡更甚，面目俱赤，出汗口渴，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便短涩，舌苔黄燥，脉沉数，甚则舌苔焦黑有刺等，即阳明胃肠腑实证的表现。若邪从湿化，湿热蕴积，症见身热不扬，脘腹痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔腻脉缓等，即太阴脾湿不化证的表现。治疗原则为清凉透泄，从燥化者以清热生津为主，从湿化者以清热化湿为主。吴鞠通总结性地指出：“治中焦如衡，非平不安。”意即平其燥热、湿热之太过，衡脾胃阴阳之功能，恢复脾胃斡旋运化功能。

3.少腹及二阴属“下焦”。下焦所属脏器主要包括肝、肾二脏，所以“下焦”的病证，即足少阴肾和足厥阴肝二经的病变。肾为寒水之脏，主藏阴精，邪热燥伤肾阴，则阴精耗竭，出现身热面赤、手足心热甚手足背、口燥咽干、脉虚、神倦等足少阴经证候。同时，肝为风木之脏，赖肾水以涵养。热入下焦，劫灼肾阴，水亏而肝木失养，水不涵木，则虚风内动，出现手足蠕动甚或瘛疭、肢厥、心中憺憺大动等足厥阴肝经证候。温热病者到此末期阶段，一般病情较上、中二焦重险。此期虚多实少，故治以潜镇滋填为主，对热伤肾阴者，养血滋阴；虚风内动者，养肝息风。故吴氏曰：“治下焦如权，非重不沉，取滋填摄纳，守而不走之意。”

六、总结

关于“三焦”具体位置、脏腑所属及生理病理在前文已述。“三焦”即人体水液的通道，属六腑之一。既属六腑，定有实质形态存在，而《内经》中并未明确指出它的具体形体。可在《难经·三十八难》中又有“三焦主持诸气，有名无形”一说，是历代医家争论的焦点。有关“三焦”具体形状各说不一，但笔者认为，只有把《难经·三十八难》中“无形”的“无”字正确理解，才能了解经典著作的真正意图。“无”不是没有的意思，而是指不同而言，可从《难经·三十一难》“三焦者水谷之道路，气之所终始也”和《难经·三十九难》“五脏各一腑，三焦亦是一腑”来证明之。既言“腑”、“道”，当然要有形，之所以谓“无形”者，是言其形体与它腑之形体有所不同而已。因其形由内达外、由上至下分布全身，不同于胆、胃、大肠、小肠、膀胱五腑的形体位置那么具体，所谓无形并不等于不存在。从这一角度理解《难经》“三焦”形状之说才不矛盾。再如，袁淳甫说：“所谓三焦者，于膈膜脂膏之内，五脏六腑之隙，水谷流化之关，其气融会于其间，熏蒸膈膜，发达皮肤分肉，运行四旁，曰上中下，各随所属部分而名之，实元气之别使也。”即说明此“无形”实为有形。当然也有从其他角度证明者，如唐容川曰：“按两肾中，一条油膜，为命门，即是三焦之源，上连肝气胆气及胸膈，而上入心为包络，下连小肠大肠，前连膀胱，下焦夹室，即血室气海也……裹周身之白膜，皆是三焦所司。”章太炎认为：“三焦即人体之淋巴系统。”还有把躯体之内，脏腑之外，所有空腔间隙部分，有膜相连处，统称“三焦”者，就是为了说明“三焦”乃有形之物。只有如此认识，才能更深刻地体会到三焦“上焦开发，宣五味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”不就更充分地证明了“三焦”之有形吗？所以，温病学把“三焦辨证”作为辨证纲领，是有理有据的，也是很有临床实用价值的。