中医关于肾病水肿病机治则探讨

一、中医学文献有关肾病各家学说

《内经》称水肿为水胀，肾风病的浮肿名为风水。仲景《金匮要略》称浮肿为水气，并有风水、皮水、正水、石水、黄汗之分。《巢氏病源》论风水为脾肾气虚，石水为肾虚水气妄行，皮水为肾虚水妄行，溢于皮肤而得。此后，《丹溪心法》又分阳水、阴水两大证型。

《内经》云：“水始起也，目窠上微肿如新卧起之状……足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。水肿始起于颜面，特别在眼睑（目窠上微肿）部较为明显，此为肾水肿病初发之特征。华佗《中藏经》云：“水者肾之制也，肾者人之本也，肾气壮则水还于肾，肾虚则水散于皮。”则说明水肿之病变部位在肾。《内经》又说：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见水肿之病位亦连及脾。

《金匮要略》将水肿分为五种。①风水：其脉自浮，外症骨节疼痛，恶风。②皮水：其脉亦浮，外症胕肿，按之没指，不恶风，不渴。③正水：其脉沉迟，外症自喘。④石水：其脉自沉，外症腹满。⑤黄汗：其脉沉迟，身热胸闷，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。根据上述脉证，除“黄汗”可能为某种急性传染病病程中所表现的特殊症状或为湿热内稽，遏其汗气所致外，其余四种余体会都是肾炎各期不同症状表现。

对其治疗《素问·汤液醪醴论》有“平治于权衡，去菀陈莝”及“开鬼门，洁净府”的原则。《金匮要略·水气病脉证并治》亦指出：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”后世又有补脾温肾之法，如《丹溪心法》有“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行……必须补中行湿”之说，张景岳则云：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”

以上所述治则，余体会开鬼门（宣肺以发汗）、去菀陈莝（攻泻或实脾）、洁净府（温肾以利小便）三种方法，前二种宜于阳证实证，体力未衰者，以急性肾炎或慢性肾炎急性发作期；温肾补脾则宜施于阴证虚证，适用于慢性肾炎体力已衰者。

二、关于肾炎各期诊断问题

水肿是急慢性肾炎共有的主要体征，只是程度上有轻重不同而已。风水多类似急性肾炎或慢性肾炎急性发作期，慢性肾炎类似皮水和石水。腹水征明显，或腹中有水响者，或有心力衰竭者，则类似正水。这四种水肿是否可看作肾炎的几个不同时期的几种症候群呢？就性质而言慢性肾炎的水肿，尤其在中晚期，绝大多数属于阴水、虚寒证，急性肾炎或慢性肾炎急性发作期，大多属于阳水、实热证。结合现代医学检查，可帮助判断疾病治疗情况及预后。

三、肾炎体征及临床表现

慢性肾炎多有全身浮肿，喘咳不得卧，腹大恶心，肢凉怕冷，无汗倦怠，腰酸腿软，纳少便溏等一系列脾肾阳虚证候，也可出现头昏目眩，手足心热，口干思饮等阴虚阳亢现象，还有部分患者无浮肿，仅有疲乏，腰酸肢软，面色苍白，黯滞无华，舌淡苔白或舌胖有齿痕，或舌尖边红，脉多沉细无力或弦细。水湿郁久化热时脉来大多滑数。尿液检查蛋白阳性或强阳性，颗粒管型及蜡样管型为阳性，可见少量红白细胞。

四、肾病水肿的主要病理机制及治则

1.肾病水肿的机理　《景岳全书·肿胀》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘息。虽分而言之，而三脏各有所主；然合言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾。”

上述说明肺与肾的关系是母子相传。如果肾水上泛，而使肺气不降，失去通调水道的功能，可促使肾气更虚，水邪更盛；相反，肺经受邪，而传入肾经时，亦能引起同样的结果。同时又说明脾与肾之间的关系是相制相助的。如脾虚不能制水，水湿壅盛，必损害其阳，故脾虚的进一步发展必然导致肾阳亦衰；倘肾阳衰微不能温养脾土，精微水湿不能化，而水湿泛滥，可使本病更加严重。因此肺、脾、肾三脏之间的关系以肾为主，以肺为标，而脾为中坚，实为治疗本病的关键所在。

何以说肾虚则水无所主呢？肾开窍于二阴，肾有水脏之称，肾之气化作用能使体内水分通过小便排出。《内经》把肾脏称为“胃之关”，因胃司水分摄纳，肾司水分开合，关口开合有赖于肾阴肾阳，阴主合，阳主开。肾阴肾阳充实，关口开合有度，应开则开，应合则合，如此水在体内既无积聚，也不缺少。反之，如肾阴不足，肾阳偏旺，关口就开多合少，出现反常之尿多症，如消渴、尿崩等症。如肾阳不足，肾阴偏盛，关口就合多而开少，出现尿量减少，水湿无主而妄行，使体内水液积聚形成腹水、浮肿等症。治疗时用温补肾阳之法，蒸“胃之关口”能使小便增多，浮肿、腹水消退，这是肾之气化作用使然。

何以说脾虚则土不制水而反克呢？脾主运化，水液的吸收、转输和布散皆有赖于脾的运化功能。脾失健运，则水液在体内发生不正常停滞，轻则停聚而为痰湿，重则留积而成水饮。然脾阳久虚，进而损及肾阳，肾阳不足，又不能温煦脾阳，脾肾阳皆虚，则肾不主水，脾不制水，水湿不化，水反克土，而成水湿泛滥之水肿重症。《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”即为此意。

何以说肺虚则气不化精而化水呢？肺司呼吸，具调节周身气化作用，又主肃降，通调水道，今肺气虚，不能化精而化水，加之肺气不降，水不归经，不能下输膀胱，故逆而上泛，此乃肺之气化作用失职所为。

所以说，三焦气化不利为其水蓄的直接因素。三焦之所以能发挥有效之决渎作用，排泌水液，是与肺、脾、肾之生理功能分不开的。如前所述，肺主治节，司呼吸，惟其肺气宣达肃降，才能通调水道，下输膀胱；脾主运化，升清降浊；而最为重要的是肾，肾主水，司开合，肾阳温煦，有调节控制水之输出与排泌作用。肺、脾、肾三者功能正常和协调是维持三焦决渎功能之重要条件。若肺气失于宣达肃降，或脾运不健，或肾气开合不利，三者中不论何者功能存在障碍，均可影响到三焦决渎作用。

因此，水液代谢实际上是“其源在脾”、“其布在肺”、“其司在肾”。治水之法虽当疏利三焦，实为宣肺以开鬼门，或疏涤肠胃去菀陈莝，或健脾以转枢机，或温肾利水以洁净府，根据病情辨证灵活运用。临床治疗慢性肾炎浮肿时，多见肺脾肾阳虚证候，故治疗上常以治肺脾肾为主，用宣通肺阳、温运脾阳、温肾扶阳等法以加强三焦气化功能，在临床上对消肿有显著效果。

综上所说，慢性肾病水肿之机制主要为三焦气化功能失调所致，并以肾中命门虚衰为水肿之本，肺、脾、肾三脏阳虚为关键，故治疗慢性肾炎之主要原则为通调三焦气化，即通肺阳，温脾阳，补肾阳，使水液归经得以正常运化，下输膀胱，升清降浊，决渎功能自调。

2.肾病蛋白尿的机理及治则　临床上有很多患者，在浮肿消退后蛋白尿长期不能消失，这些患者均有不同程度的脾肾两虚症状，而其中以肾虚尤为显著。因此对于蛋白尿从中医角度探讨其机理方能有法可循，依法用药，辨证施治，期于痊愈。发生蛋白尿的机理在于肾失封藏。肾主蛰藏，五脏之精均藏于肾，肾气足则精气内守，肾气虚则收摄无权而精气外泄。精气包括先天之精与后天水谷之精，后天水谷之精源于脾胃，而肾气充沛又有赖于后天补养。《内经》云：“肾合精，主于脾。”如脾虚不能补养，则肾之精气亦虚，因此蛋白尿之产生主要由于脾肾之气不足，肾气不固，脾虚不能统摄所致。故治疗当以健脾固肾为主，着重于固本。但脾肾两虚中有偏脾虚、偏肾阳虚、偏肾阴虚之分。脾肾两虚偏脾虚者，多有腰酸疲乏，轻度浮肿，便溏纳少，面色苍白，舌淡胖，有齿痕，苔白，治以保元汤、六君子汤归脾汤，佐以强肾益精之品。脾肾两虚偏肾阳虚者，除上面见症外，兼见肢凉怕冷，腰腿酸凉，阳痿、滑精者，治以金匮肾气丸、济生肾气丸、右归饮等。脾肾两虚偏肾阴虚者症见骨蒸，咽干，舌质稍红，时觉身上发热，遗精梦泄，头晕头痛，或阴虚阳亢，治以滋阴健脾方用四君、保元、左归饮、河车大造丸等。

3.肾性高血压机制及治疗　肾炎引起之高血压多属虚证，素体阴虚，久病阳损及阴，致使阴阳两虚，偏于阴虚，水不涵木，而出现肝阳上亢之证。此证多在晚期及水肿消退后出现，即长期脾肾阳虚，阳损及阴，气血两亏，气不充肾，血不养肝，肝肾阴亏所致。多见头晕，头痛，耳鸣，五心烦热，视物模糊，夜卧不安，恶心纳呆，精神倦怠，腰膝酸软，口干舌红，面色灰黄黯淡，脉弦大或沉细。治疗当滋阴柔肝，养血益肾。如有湿浊蒙蔽清窍，可以温肾化湿，通关开窍。伴有阳亢时，以滋阴柔肝潜阳为法，用左归饮、六味地黄汤、八味建瓴汤、苏合丸、镇肝息风汤等。

五、关于攻补问题

“开鬼门”（汗）、“洁净府”（利）、“去菀陈莝”（下），通过汗、利、下来达到消肿目的，是中医治疗水肿的主要方法。其中前两种方法应用于慢性肾炎较多，而泻下逐水法一般少用。慢性肾炎病人以虚为本，其邪不重，脉证同虚，攻法慎用，即使开鬼门之法亦不可久用。《丹溪心法》早已指出：“水肿因脾虚不能制水，宜补中行湿利小便，切不可下。”《景岳全书》亦指出：“古法治肿，不用补剂，而用去水等药，微则分利，甚则推逐……不知随消随胀，不数日复胀。”总之慢性肾炎大多是以温补而取效的，诚如景岳所说：“温补所以化气，气化而愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强。”因此攻下法宜慎用。阴水虚肿时，上中下三焦、肺脾肾三脏气虚阳虚，需温补通利三焦。因肺和上焦以宣为补，故用麻黄、桂枝温通气化；中焦脾气不足运化无能，以参、芪补气，调理中焦；下焦命火衰微气化失司，以桂、附益火制水。故温肺利水、健脾利水、温肾行水等法同为调理三焦气化之法。但寒湿郁久化热，表现为湿热蓄阻三焦，则不能一味温补三焦，而应改用清利三焦之法。

水肿消退邪衰正虚时，脾肾气虚更为突出，故治疗当以温补脾肾。脾为后天之本，后天气血化生及运化水谷精微，濡养五脏六腑之功能，均赖脾胃健运，故调理脾胃，是治疗中不能缺少的一环，不论治肺或治肾都要兼以治脾，病后气血衰惫者更需健脾益气养血。所以健脾乃慢性肾炎之一治疗大法。但肾为先天之本，肾之阴阳失调及肾气不足，命火衰微，可使三焦及各脏功能失调而病久不愈，故强肾固精，滋阴助阳，调理命门、三焦，是治疗中又一关键。特别是病程进入以正虚为主，肾气不足，精气内夺，大量尿蛋白外漏时，除健脾开源外，更重要的是固肾以节流，当以温肾填精为主。若久用健脾益气血治疗无效者，加重补肾固精之品，如鹿角霜、巴戟天、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、枸杞之类，蛋白尿常可减轻或消失。