第二章 关节物理检查法

无论关节是否肿胀,都要进行关节物理检查,方法包括视诊、触诊和听诊。当患者走进诊室时,检查就已经开始,并按照先上后下、先外后里的原则,观察其步态;患者坐下后先查上肢,依次为双手、腕关节,肘和肩关节。后查下肢、依次为双髋、膝、踝和足关节;脊柱应取站立位检查,观察脊柱生理弯曲度,棘突及其两侧压痛点,脊柱和双髋关节活动度,卧位时查骶髂关节压痛和双髋运动。对比健侧与患侧关节检查是其重点。因专业不同,所以风湿免疫科医师和骨科医师检查关节的侧重点有不同。风湿免疫科医师关注关节炎症损伤,骨科医师更关注关节机械损伤,因此检查方面不完全一样,要掌握风湿免疫病关节的检查要点。
一、关节检查方法
1.关节望诊
首先是关节的形态和活动度,关节是否有畸形和结节、患者自主关节活动时的状况,包括屈和伸、内收和外展、内旋和外旋等、双手的握拳、双上臂的背屈、下肢活动还有下蹲起立等;其次是关节肿大,这是诊断关节炎的重要依据,分为关节肿、关节周围肿、关节骨性肥大等;最后还要观察关节区域的颜色和变化过程。
2.关节触诊
①触摸关节皮温。②关节有无压痛。检查者检查小关节时,可用手指按压,或拇指和示指对捏、挤压病变关节和周围组织,观察患者的疼痛程度。如果检查双膝关节时,则检查者要用双手挤压和用拇指和示指对膝关节进行垂直、水平两个方向的挤压,挤压用力程度达到检查者拇指指甲变白时压力相当于4kg/cm 2。③关节活动时的摩擦感。大关节活动时,检查者用手掌触摸整个关节来感觉有无摩擦感体征,该体征在双膝骨关节炎时比较明显。④关节被动活动情况,是指检查者根据关节病变需要给患者做关节屈、伸等活动,患者处于被动状态。
3.关节听诊
当关节活动时,检查者可听到有骨摩擦音,严重膝骨关节炎时摩擦音比较明显。有时还可在腱鞘炎的关节部位听到柔软的摩擦音。
二、风湿免疫病常见的关节炎检查特点
1.骨关节炎
常见骨关节炎体征有双手远端指间关节(DIP)可见到Heberden结节,近端指间关节(PIP)可见到Bouchard结节,还可见到蛇形指、方指等。足关节炎时可见到拇外翻、趾挛缩或称锤状趾(cock-up)。双膝骨关节炎时,患者双腿并拢站立时,从后面观,若双踝关节能并拢,但双膝关节分开时,称为膝内翻或“O”形腿。而双膝关节并拢,双踝关节分开称为膝外翻或“X”形腿。还要检查有无腘窝囊肿。
2.类风湿关节炎
①双手关节起病初期PIP呈肿胀,表现似“梭状指”。后期可见关节畸形,典型三种情况:“天鹅颈”样、“钮花结”样和“尺侧偏斜”畸形。晚期也可见到上节骨嵌入下节指骨的软组织,像“望远镜”样缩短和拉长,故称为“望远镜手”。②双腕关节早期可用合掌法测量,将双手掌及手指对掌紧贴,两腕充分背屈,对比两侧的角度。再使两手背贴近,手掌向下充分掌曲,对比双侧的角度。此方法观察腕关节活动度改变。关节炎后期时,双腕关节可出现关节强直,活动度消失。③肘关节:发病初期,呈梭形肿胀并在伸直时尺骨鹰嘴桡侧小凹陷消失,提示关节积液或滑膜炎,同时也可引起关节屈伸和内外旋活动度降低;让患者尽量把前臂伸直观察是否有肘屈曲挛缩;检查者用整个手掌面从后往前滑过肘关节伸侧,检查局部有无结节。④膝关节可肿胀,有时见到腘窝囊肿(Baker囊肿)。其他关节也可受累。⑤双足关节:可出现 趾外翻、跖骨头的跖肌半脱位、足趾外侧偏移和远端半脱位等。
3.脊柱关节病
发病初期可有下肢单关节肿胀,晚期可见有脊柱强直;检查项目有:①正常脊柱生理弯曲是否存在;②脊柱是否居中;③双肩是否等高;④双髂嵴上方是否在同一水平;⑤双侧骶棘肌是否对称。
特殊检查:①Schober试验:令患者直立,在背部髂嵴水平正中线上做零标记,及其下5cm和其上10cm分别各做一标记。让患者向前弯腰(双膝保持直立)测量上下两个标记间距离,若增加少于4cm即为阳性。②枕墙距:患者靠墙直立并背靠墙,双足跟贴墙,双腿直立和双眼平视,测量枕骨部与墙壁之间的距离,正常距离为零。③扩胸度测定:在双侧乳头处(第4肋间)测量患者深吸气和深呼气时的胸围差,为扩胸度测定。正常应大于2.5cm。④直腿抬高试验和直腿抬高加强试验:患者平卧位,检查者一手握患者足跟,一手握膝伸侧,保持下肢伸直位,缓慢抬高足跟,如抬高至30°~70°时,引起下肢放射性疼痛为阳性。为增加对坐骨神经牵拉强度,再被动使踝关节背屈,如下肢放射痛明显加剧,为直腿抬高加强试验阳性。⑤下肢“4”字征(Patrick试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并让足跟部放置对侧伸直的膝关节上。检查者一手向下压屈曲的膝关节部,另一只手放在对侧的髂骨前部并下压,如患者出现骶髂关节处疼痛,提示下肢伸直侧的骶髂关节病变。⑥骨盆按压检查:患者侧卧位,检查者用手按压侧位的骨盆处可引起骶髂关节疼痛。⑦床边试验(Gaenslen征):患者仰卧位,一条腿下垂到床边,另一条腿屈曲,并尽量贴近腹壁,如下垂腿的一侧出现疼痛,提示该侧骶髂关节病变。

(李小霞)