第二节　中西医结合骨科微创技术

中西医结合骨科微创治疗可分为5类，即经皮内固定疗法、骨外固定器疗法、微创介入疗法、内镜技术疗法和其他疗法。①经皮内固定疗法：经皮撬拨复位术、经皮骨圆针内固定术、经皮空心螺钉内固定术、经皮鳞纹钉内固定术、经皮梅花针或V型针内固定术、经皮Enter针内固定术、经皮矩形针内固定术、经皮带锁髓内钉内固定术、经皮钢丝内固定术、经皮可吸收内固定物内固定术等；②骨外固定器疗法：半环型框架式外固定支架、环型框架式外固定支架、单臂外固定支架、组合式外固定支架、髌骨爪、鹰嘴钩、大腿平衡牵引器、三联杆支架、胫骨钩拉复位器、跟骨反弹固定器、骨牵引装置等；③微创介入疗法：经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光气化减压术、经皮椎间盘微波减压术、经皮椎体成形术、经皮髓核化学溶解术、经皮骨样骨瘤抽吸切除术、经皮骨囊肿穿刺药物注射治疗术、经皮骨髓注射治疗骨不愈合术、药物介入治疗股骨头缺血性坏死等；④内镜技术疗法：关节镜和椎间盘镜等；⑤其他疗法：小针刀疗法、经皮截骨矫形术、经皮钻孔减压术、微创足外科术、微创联合治疗等。

一、经皮内固定疗法

（一）撬拨复位固定疗法

利用撬拨器械穿过皮肤和其他软组织，对手法不易整复的撕脱骨折、关节邻近骨折或长骨骨折等进行复位和固定的方法，称为撬拨复位固定疗法。在撬拨复位过程中需要撬拨器械及手法复位相结合，在X线机下操作更准确，损失较小，必要时外固定与内固定相结合，可取得更佳临床疗效。撬拨复位的适用范围：①撬拨嵌入骨折间隙的软组织，如肱骨外髁或内上髁骨折后骨膜或软组织嵌入骨折间隙，阻碍手法复位；②撬拨移位的骨折片，如桡骨头骨折、锁骨骨折、肱骨大结节撕脱性骨折、肱骨小头骨折、股骨外髁撕脱性骨折、尺骨鹰嘴骨折、胫骨平台骨折、胫骨棘撕脱骨折、跟骨骨折、跖骨骨折等；③撬拨关节脱位，如月骨脱位等。

当前，国内外对12岁以下的儿童四肢长管状骨骨折，多主张非手术治疗。因儿童再塑能力强，通常通过牵引，配合石膏或夹板即可获得良好疗效。对儿童骨折使用切开复位内固定，可能造成对儿童骨骺损伤，引发骨化性肌炎。尤其是关节周围骨折，如邻近肘关节的骨折，手术复位内固定可导致肘关节活动障碍。对成人股骨或胫骨中下1/3极度粉碎的骨折，正确使用骨牵引可较切开复位有更大的愈合保证，但闭合复位也有禁忌证或相对禁忌证。如高暴力造成肢体严重肿胀，发生骨折并广泛软组织损伤，尤其是有筋膜间隔区综合征征兆或神经血管损伤者，均为闭合复位的禁忌。对某些患者术前估计可能发生脂肪栓塞或静脉栓塞者，闭合复位应视为相对禁忌证。

（二）微创接骨板固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）

微创接骨板固定技术最初用于股骨转子下骨折和股骨远端骨折固定，是由Krettek等于20世纪90年代提出的一种微创固定技术。随着技术的发展，逐渐用于股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、股骨远近端骨折及足部骨折的固定。MIPO技术包括关节外骨折的微创经皮接骨板固定（minimally invasive precut-aneous plate osteosynthesis，MIPPO）和关节内骨折的经关节入路经皮接骨板固定（transarticular approach and percutaneous plate osteosynthesis，TARPO）。1990年，AO应用了MIPO技术，设计了微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS），适用于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特优势。

MIPPO技术是在骨折远近两端做小切口，从皮下或肌下插入接骨板，再用螺钉将其固定在骨折远近端。由于跨过骨折部位的接骨板相对较长，螺钉固定的密集程度明显较低，与接骨板接触未被螺钉穿过的骨干相对较长，因而每单位面积上分配的应力相应减少；同样，没有固定螺钉的接骨板也相对较长，因而接骨板每单位面积应力也相应减少，这避免了接骨板应力集中。另外，骨折部位附着的软组织未被破坏，骨折处血供得以保存，因而加快了骨折的愈合速度，减少了所需接骨板的固定时间。这一切均使接骨板具有更大的抗疲劳能力。此外，MIPPO技术所达到的是一种弹性固定，骨折块间一定程度的微动促进了骨折的愈合。

TARPO技术是指在髌骨外侧切开关节囊，直接复位关节内骨折块，然后间接复位关节外骨折，在骨外侧肌下经隧道插入接骨板，经皮行螺钉固定，使关节周围骨折块和骨干形成一个整体。这种技术既改善了膝关节的暴露，有利于关节内骨折块的复位和固定，又减少了关节外骨折的剥离，有利于骨折的早期愈合。

LISS不是一种传统意义上的内固定钢板，而是一种外固定支架式的内固定钢板。主要适用于胫骨的多段骨折，对于胫骨中、下段的单一横行骨折并不适用。它和外固定支架的相同点在于，螺钉的头部和钢板的螺孔之间有互相匹配的螺纹，螺钉旋紧后，螺钉和钢板浑然一体，为骨折提供很好的稳定性，作用犹如外固定支架。LISS和外固定支架的不同点在于，其是置于体内的，螺钉不与体外沟通，不会产生外固定架的并发症，如钉道感染。LISS和普通钢板的不同点在于，其钢板非常贴近骨面，但不与骨面接触，因而安置过程时无需剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜的破坏，达到保护骨骼血运的目的；此外，LISS配有精致的安装模具，具有特有的锁定性固定，钢板形状与骨的解剖轮廓一致等优势。

（三）髓内钉固定

髓内钉固定是指利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干髓腔内以稳定该骨折位置。髓内钉治疗骨折虽已有百余年历史，但真正确立其体系当属德国的Kuntscher。他于1940年不仅报告了V形髓内钉应用于髋部骨折、股骨骨折、胫骨骨折和肱骨骨折的结果，展示了其成套设备，且提出了和以往完全不同的观点。即：①与长骨髓腔径相当的髓内钉具有更好的固定骨折作用，可免除外固定；②远离骨折的部位闭合穿钉，避免了对骨折局部软组织和血供的破坏。20世纪60年代后出现了带锁髓内钉，至今有各式各样的髓内钉相继问世诞生，髓内钉已发展成一项成熟的技术。自从带锁髓内钉问世后，非带锁髓内钉基本上已被临床淘汰，目前常见的仅剩4种：

1.Ender钉

Ender钉系多根髓内钉处于髓腔中，呈扇形分开，应力分布均匀，合乎三点固定原理，骨折处无额外应力；而且系非坚强内固定，提供了某些数量可控制的压缩活动，这种运动有利于骨痂形成，合乎某些学者提出的骨折愈合动力控制理论。Ender钉可用于治疗股骨粗隆部骨折和股骨干骨折，取得良好效果，近年也有学者运用于胫骨干骨折。Ender钉用于治疗儿童股骨干骨折，损伤小，不易损伤骨骺。Ortiz-Espada等采用弹性髓内钉加外固定治疗儿童股骨干骨折，结果表明Ender钉的并发症和再手术率较低。

2.Gamma钉

Gamma钉适用于股骨转子间骨折，通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。其缺点是：①抗旋转能力差；②Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂；③股骨头坏死的发生及并发症发生率高；④骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下，拉力螺钉容易从股骨头颈切出；⑤Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈血运的影响较大。

亚太型Gamma钉系统设计适合东方人股骨近段的解剖。Gamma3粗隆髓内钉是在综合亚太型短、长Gamma钉基础上改进的第3代新型产品。加长Gamma钉的适应证为粗隆间合并粗隆下的骨折或粗隆下合并股骨干骨折，还可用于短Gamma钉固定失败后的翻修以及股骨近端1/3内的骨折。转子下骨折对骨科医师来讲是个挑战，这个部位的骨折常常移位较大，难以复位。从2003年到2007年，Afsari A治疗了55例高位转子下骨折，使用了复位钳辅助复位，并给予髓内固定；所有的病例都是顺行扩髓，外侧给予小切口使用复位钳辅助复位；有9例另外使用了钛缆环扎。44例病人中，43例骨折愈合。所有的病例，在冠状位和矢状位上解剖复位，移位不超过5°；86%的病例解剖复位；6例轻微髋内翻畸形，内翻在2°～5°，没有并发症。临床追踪结果认为，小切口复位钳辅助复位，可以减少软组织损伤，取得更好的复位效果，以达到骨折愈合快之目的。

3.股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）

PFN是AO组织为Gamma钉的设计缺陷改良而成，为实心的非扩髓髓内钉，适用于股骨转子间骨折、转子间反向骨折、高位股骨转子下骨折。其优点是钉体直径较小（一般为9mm），可以不扩髓打入，较Gamma钉手术创伤较小，感染率低，对骨髓腔血供影响较小，出血量较少。髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心之间的距离，增加粗隆部固定的稳定性，可以术后早期负重。主钉的远端有一定的弹性，易于主钉插入，避免应力集中。PFN近端一枚交锁螺钉较难控制股骨颈骨折块的旋转稳定性，因此近端有两枚交锁钉较一枚更能控制股骨颈骨折块的旋转稳定性。其近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大，可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。

4.防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）

PFNA适用于大部分股骨近端骨折，与PFN适应证相同，但更适用于骨质疏松患者。其费用比较昂贵，设计的优势是它对股骨头股骨颈的控制上，可以用一个组件控制旋转和成角。PFNA的设计是用来防止头和颈旋转的，其螺旋刀片在股骨头内压缩聚合松质骨，阻挡头和颈的旋转，同时避免了PFN钉容易产生的Z形移位，即近段两枚螺钉承受的力不一样多，导致了其中一枚外移，一枚内移，造成固定失败。加长型PFNA适用于低位转子下骨折、同侧转子骨折、转子部合并股骨干骨折、病理性骨折等。

骨科医师术中需选择最适合的髓内钉，能用股骨钉则不用重建钉合伽马钉。如果不能用股骨钉则用重建钉。术中没有尝试闭合复位，因为牵引床牵引后，近端仍是外旋、外展畸形。如果近端没有良好的钉道，势必骨折端不可能获得良好的复位。所以做一辅助切口进行复位，临时用三爪固定，近端再开口、扩髓，置入髓内钉，远端钉锁好。3个月后骨折端愈合不良，建议拆除远端锁钉。

二、骨外固定疗法（external skeletal fixation，EFS）

骨外固定是指骨折或脱位、半脱位后用外固定的方式保守治疗，包括骨牵引疗法和骨外固定器疗法。

（一）牵引疗法

牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂重量为牵引力，身体重量为反牵引力，以克服肌肉的收缩力，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及某些疾病术前组织松解或术后制动的一种治疗方法。牵引可达到复位与固定的双重目的，其作用主要在于治疗创伤、骨疾病及术前术后的辅助治疗等。牵引用具主要包括牵引床、牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、靠背架、床脚垫、牵引弓、牵引针和进针器具等。

牵引疗法有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等：①皮肤牵引是利用粘贴于肢体皮肤的粘胶条（或乳胶海绵条）使牵引力直接作用于皮肤，间接牵拉肌肉和骨骼，而达到患肢复位、固定与休息的目的；②骨牵引系通过穿入骨骼内的骨圆针或牵引钳，使牵引力直接作用于骨骼，而起复位、固定与休息作用；③布托牵引系利用厚布或皮革按局部体形制成相应的布托，托住患部，再用牵引绳连接布托和重量通过滑轮进行牵引，主要有枕颌布托牵引和骨盆悬吊牵引。

（二）骨外固定器疗法

骨外固定器疗法是跨越骨折段的骨折固定装置技术，由骨外固定器实现。骨外固定器又被称为经皮穿针骨外固定器，由不锈钢固定针（包括斯氏针、克氏针和各种螺纹针），金属、塑料或木质连接杆及固定螺栓和螺母组成，利用固定螺栓和螺母将穿入骨骼内的固定针固定在体外的连接杆上，通过连接杆连接固定达到对骨折或关节脱位的复位和固定作用。骨外固定器的种类众多。根据其几何构型，可大致分为：单边式、双边式、四边式、三角式（三边式）、半环式、全环式、针板结合式，孟式等。其原理是利用不锈钢固定针对骨骼的把持力，将体外连接杆的机械复位和坚强固定的力量传导至体内的骨骼，使其根据骨折或关节复位的需要进行移动和固定。

骨外固定器的适应证：①新鲜不稳定性骨折；②开放与感染骨折；③软组织损伤、肿胀严重的骨折；④长管骨骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合，经手术治疗后亦可使用外固定器固定；⑤关节融合术、畸形矫正术后均可用外固定器加压固定；⑥下肢短缩需要延长者；⑦伴有多发性的开放性骨折或多发骨折应用外固定器固定，可方便搬动患者，减轻疼痛，有利于休克和严重并发症的急救；⑧骨折合并脑损伤或其他原因造成意识障碍者。

骨外固定器固定已从长骨干骨折的固定器，发展到其他部位骨折的骨外固定器，如金鸿宾报道的治疗髌骨骨折的抓髌器；付光瑞等报道的治疗胫骨斜形、螺旋形骨折的钳夹式外固定器；林爵荣等报道的治疗锁骨骨折的简易锁骨骨折复位固定器；马毅等报道的治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折的外固定器；马树枝、李树春等分别报道的治疗髌骨、尺骨鹰嘴及手足短状骨的微型外固定器；陈长贤等报道的治疗跟骨骨折的跟距反弹外固定器；辛景义等报道的三维踝关节复位固定器等。这些特殊类型的外固定器成功研制，使骨外固定器的适用范围进一步扩大。

三、微创介入疗法

（一）经皮穿刺化学髓核溶解术（percutaneous chemonucleolysis）

1963年，Smith首先采用经皮椎间盘穿刺，在硬膜外腔注入木瓜凝胶蛋白酶治疗腰椎间盘突出症，我国自20世纪70年代开始应用于临床。此技术的基本原理是利用蛋白酶的水解作用，将髓核组织胶原蛋白部分溶解，水分释放，最终萎缩，造成椎间盘内压力降低，从而解除神经根压迫。髓核化学溶解注射物最早应用临床的是木瓜凝胶蛋白酶，随后出现了胶原酶、软骨素酶等注射物。按胶原酶注射部位的不同，化学溶核术可分为盘内注射、盘外注射、硬膜外间隙置管注射 3种方式。

1968年，美国学者Sussman应用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验证实胶原酶具有专一水解胶原蛋白的特性，椎间盘突出的髓核及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳，1981年，Sussman首次报道用胶原酶治疗29例腰椎间盘突出症患者并获得成功。随后胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症在临床得以广泛使用。在构成椎间盘结构的3种组织（软骨终板、纤维环、髓核）中，以髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40%～50%。胶原酶的作用底物是胶原蛋白，其在纤维环中则高达50%～60%，在髓核中胶原蛋白只占其干重的15%～20%，因此胶原酶溶解纤维环的能力大于溶解髓核。胶原酶化学溶核术最常见的副反应是腰背部麻木，其最严重的并发症是继发于酶误注入蛛网膜下腔内形成的截瘫和死亡。美国于1999年已停止使用此技术，因应用过程中出现了神经根损害，甚至瘫痪、脑出血等严重并发症，目前组织毒性和抗原性更小的新制剂如软骨素酶ABC、组织蛋白酶B、G等仍处于研究阶段。

（二）经皮椎间盘臭氧髓核消融术（percutaneous intradiscal ozone-injection，PIOI）

自20世纪80年代起，意大利Siena大学Bocci教授对臭氧机制进行了大量基础研究，1998年，Muto等较早报道椎间盘内注射臭氧-氧气（CO3-O2）混合气体可有效改善腰椎间盘突出症患者症状，2000年我国南方医院介入科率先开展此技术，而近年在国内外已广泛应用并取得满意疗效。臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失，而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。田锦林等研究发现高浓度臭氧10ml以下注入猪蛛网膜下隙是安全的，脑脊液常规及生化检验，脊髓、神经束病理学光镜下没有发现任何损伤证据，为临床误注入蛛网膜下隙提供安全性依据。

在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出扩散至相邻的神经根，液状髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化和“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。由于臭氧具有强氧化作用可激活新陈代谢，甲状腺功能亢进应慎用臭氧。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病应视为臭氧禁忌证。

臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。由于臭氧（O3）是由氧分子携带一个氧原子组成，决定了它只是一种暂存形态，携带的氧原子除氧化用掉外，剩余的又组合为氧气（O2）进入稳定状态。所以臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力，在常温常态下，臭氧的半衰期约为20～30分钟。医用臭氧在国外尤其在欧洲临床应用已非常普遍，国内CFDA批准的臭氧治疗项目中包括皮肤病、宫颈炎、各种感染、结肠炎、糖尿病引起的难治性溃疡、口腔疾病等。可见臭氧不仅运用在治疗腰椎间盘突出症，在治疗其他疾患也有优良的疗效。

（三）经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）

PLDD于1986年由美国Choy DS和Ascher成功应用于临床，1987年Choy等在奥地利进行了第1例PLDD治疗腰椎间盘突出症，目前该技术已广泛应用于临床。目前经皮激光椎间盘减压术分为接触式和非接触式，接触式有SLT-Touch接触式激光系统；非接触式激光有CO2激光、钕（Nd∶YAG）激光、氩（AR∶YAG）激光、铒（Er∶YAG）激光、半导体（Lasal diode，LD）激光、亚离子激光、钾钛磷（KTP）激光、钬（HO∶YAG）激光、准分子（Excimer）激光等。激光治疗仪是通过发射脉冲式激光汽化烧灼髓核组织，使髓核气化形成空洞，腰椎间盘内压力减低，突出的椎间盘组织回缩，减轻或解除对神经根的压迫，达到缓解症状的效果。接触式激光系统达到精确切割、汽化、凝固、止血，周围组织创伤小于0.5mm，彻底改进了非接触式在手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。Iwatsuki等通过动物实验用激光照射椎间盘后，椎间盘前列腺素E2、磷脂酶E2明显下降，研究表明激光照射后椎间盘蛋白质的变化也是PLDD有效的因素。

Choy等研究证实，激光汽化后椎间盘内压可降低50%以上，对333例LDH患者采用Nd∶YAG激光行PLDD，进行长期疗效观察（平均26个月，最长62个月），结果显示78.4%患者疗效良好，21.6%疗效较差，166例手术后立即缓解。Hellinger采用Nd∶YAG激光治疗2500名腰椎间盘突出症患者，显示有效率近80%。认为该疗法安全性较好，偶有致神经根损伤，及探头经纤维环前部进入腹腔而致肠坏死并发症。Choy和Hellinger均推荐使用波长为1064nm、额定输出功率60W的Nd∶YAG激光。杨茂伟等采用功率为20W，单次能量< 1000J的Nd∶YAG激光，对3200例患者行PLDD，结果显示术后3个月时有效率基本稳定，达76%，年龄越小，有效率越高，以10～20岁组最高，达93%。推测此年龄组患者椎间盘含水量多，汽化消融效果明显，认为PLDD以中青年患者为佳。池永龙等实验研究显示，在激光汽化椎间盘的过程中，椎间盘前、后缘及椎间孔内壁温度变化均在2℃左右，未达到引起组织变性损伤的温度（60℃），对椎间盘周围组织不会造成热损伤。

（四）经皮等离子射频髓核消融术（plasma radio-frequency ablation，PRFA）

PRFA于1999年正式被批准用于脊柱外科，2002年在美国首次应用于临床并取得成功，2003年我国开始引进此技术，临床报道多疗效理想。等离子态含有大量自由带电粒子，等离子刀是通过100kHz的强射频电场，使电解液变成低温等离子态（40℃），厚度100μm，其自由带电粒子获得高能量，打断髓核分子链，组织细胞解体为分子单位，实现在低温下形成切割及消融作用。等离子刀髓核成形术就是利用该特性对病患椎间盘髓核起切割消融、皱缩止血作用，降低椎间盘内压力，解除神经根受压。此技术的主要设备为等离子消融仪及其工作棒，目前国内外应用较多的为美国Arthro Care 2000射频消融仪。

Chen等通过对不同退变程度的尸体椎间盘进行射频消融，发现引起的变化仅限于髓核内，终板和椎体不受影响。测定手术前后椎间盘内压力变化，年轻、无退行性变椎间盘内压力在术后明显降低，而退变椎间盘内压力无变化，认为术后椎间盘内压力的变化与椎间盘的退变程度高度相关，推测此方法适用于椎间盘退变程度较轻的腰椎间盘突出症患者。肖少雄等采用射频消融髓核成形术治疗97例腰椎间盘突出症患者，结果不同年龄组疗效优良率不一。< 40岁组为90.9%，41～60岁组88.7%，61～70岁组41.5%，> 71岁组12.7%。认为该法主要适用于60岁以下中青年患者，以包容性腰椎间盘突出疗效最佳，而临床症状以腰痛伴下肢放射痛患者较单纯下腰痛疗效好。

（五）椎间盘内电热疗法（intradiscal electrothermal therapy，IDET）

椎间盘内电热疗法原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。该方法是在电视下从病变侧将导针刺入椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并顺着纤维环内侧壁弯曲至纤维环的后部和后外侧部，然后电热丝加热到80～90℃，维持4～5分钟后拔出。椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，减少并发症的产生。同时，胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解了病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。

IDET的治疗机制是：①局部加热可以使胶原纤维收缩，使有裂隙的纤维环愈合；②加热能灭活椎间盘内炎性因子等化学致痛因素；③加热还能灭活神经末梢而使它不能感受痛觉；④热疗能改善椎管内的微循环。IDET主要用于纤维环尚完整的，或后纵韧带完整的单纯腰椎间盘膨出或突出病例，也适用于椎间盘退行性变破裂引起的慢性腰腿痛。其禁忌证有：①椎间盘感染；②有脊柱手术史；③髓核已疝出或游离的患者；④脊髓或神经根受压。

Cohen等报道IDET治疗腰椎间盘突出症32例，术后9个月随访疼痛明显缓解。方文等报道IDET的疗效在术后的3个月以内，症状可有缓解与加重的反复，但是，3～6个月以后就进入稳定的缓解期，症状改善最为明显且稳定，总有效率达87%。Findlay等报道IDET治疗后，髓核内压降低6%～13%，纤维环内压平均降低0.28MPa。Welch等报道27例腰椎间盘突出症患者行IDET的优良率为75%。Kleinstueck等在尸体椎间盘上行IDET试验研究，结果显示在加热线圈周围1～2mm的范围内组织最高温度可达64～60℃，周围组织温度均低于60℃，而只有当温度高于60℃时才能使胶原组织变性，临床疗效可能与加热探头放置位置密切相关。Houp tJC等发现IDET治疗时，盘外温度升高不到5℃，认为行IDET治疗盘周组织不会受到损伤。由于这项技术开展时间不长，其远期疗效还在进一步观察研究之中。

（六）经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）

1984年法国放射科医师Calibert和Deramond等对颈椎血管瘤患者首次开展此手术并获得满意的临床效果，20世纪90年代初被弗吉尼亚大学率先引入美国后，从此PVP成为治疗疼痛性椎体病变的一种常用技术。PVP是一种在影像引导和检测下进行的微创治疗，经皮穿刺到椎体病灶内，注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylnethacrylate，PMMA）等灌注剂，PMMA聚合反应发热、凝固后达到一定的强度，通过一系列机械性、血管性、化学性、热效应等因素，起到止痛、增加椎体强度、防止塌陷、预防瘫痪、抑制肿瘤生长的作用。

PVP主要用于治疗椎体压缩性骨折或肿瘤浸润引起的疼痛，增加椎体强度，但不能缓解神经根或脊髓受压症状，也不能彻底杀灭肿瘤。PVP主要的并发症为骨水泥渗漏入椎旁软组织或静脉，研究者在其基础上改进并设计了球囊扩张椎体后凸成形术，又称经皮椎体后凸成形术（PKP），即将可扩张性球囊先撑开塌陷的椎体，然后才注入骨水泥，从而在一定程度上恢复骨折椎体的高度，改善局部后凸畸形，也使骨水泥渗漏的风险明显降低。

虽然PVP与PKP已广泛应用于治疗骨质疏松性，肿瘤性椎体骨折，但其并发症和效果随时间的考证也开始收到质疑，如术后邻近椎体继发骨折，骨水泥缺乏生物活性，不能降解仍是目前待解决的问题。2009年《新英格兰医学杂志》发表了两项关于PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的多中心、随机双盲、安慰剂对照研究的结果显示，治疗组与对照组疗效统计学分析无显著性差异，由此引发了一场较大的学术争议。

四、内镜技术疗法

（一）关节镜技术（Arthroscopy）

关节镜技术是在不切开关节，保持关节原生理及解剖情况下，进行动态观察及针对性极强的手术。1918年日本的Kenji Takagi教授首次采用膀胱镜检查膝关节，从此开始了骨科关节镜的序幕。经过了90多年的不断探索，目前关节镜已发展成为一个成熟的微创技术，所涉及的关节不仅限于膝关节，目前已广泛应用到肩、肘、腕、髋、膝、踝等各领域，并且不断延伸出许多新的类型技术。

1.关节镜的优点

①切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状；②属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受；③术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，减少护理人员和费用；④并发症相对较少；⑤基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症；⑥可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜才确立的；⑦关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除等。

2.关节镜的适用范围

①肩关节镜适应证如各种肩关节滑膜炎、肩关节游离体、肩袖和肱二头肌损伤、盂唇损伤、肩关节撞击综合征、钙化性肌腱炎、肩关节不稳定、各种肩关节炎、肩关节周围炎等；②肘关节镜适应证如不明原因的肘关节疼痛、游离体取出、骨赘切除、剥脱性骨软骨炎及软骨损伤的清理、滑膜切除、桡骨头切除、网球肘、肘关节内骨折等及肘周关节挛缩或粘连需行松解者；③腕关节镜适应证如桡骨远端关节内骨折、三角纤维软骨复合体损伤、舟骨骨折、急性腕不稳、腱鞘囊肿切除等；④髋关节镜适应证如不明原因髋痛、髋关节骨关节炎、盂唇病变、髋关节游离体取出、韧带损伤、诊断滑膜病变及化脓性关节炎等；⑤膝关节镜适应证如膝骨关节炎、膝关节内骨折、膝关节软骨损伤、半月板损伤、交叉韧带损伤、滑膜病变、膝关节僵硬、膝关节游离体取出及确诊膝关节损伤类型等；⑥踝关节镜适应证如滑膜切除、化脓性关节炎清理、踝关节韧带损伤重建、关节游离体取出、踝关节融合及剥脱性骨软骨炎的钻孔、切除或固定等。

3.关节镜手术的常见并发症

①关节内结构损伤，如关节软骨面损伤、半月板损伤、脂肪垫损伤导致出血、增生和纤维化；②关节内血肿；③创伤性滑膜炎；④关节外组织结构损伤；⑤滑膜疝及滑膜瘘管；⑥关节肌肉功能障碍；⑦血栓性脉管炎和血栓症；⑧感染；⑨操作过程中器械断裂等。

（二）经皮椎间盘切吸术（percutaneous lumbar discectomy，PLD）、经皮椎间盘镜直视下椎间盘摘除术（arthroscop icmicrodiscectomy，AMD）

1975年日本Hijikata首例经皮穿刺使用钳摘取髓核治疗椎间盘突出，20世纪90年代PLD开始迅速发展。PLD治疗原理是切吸椎间盘中央偏患侧后方椎间盘组织，降低椎间盘内压力，依赖后纵韧带及纤维环张力，使突出物回纳，从而消除或减轻对神经根的压迫，切吸过程中生理盐水大剂量反复冲洗，有效减少炎性介质释放，从而使患者症减轻或消失。近30多年来PLD得到较快发展，为减少操作的盲目性，20世纪80年代以来，随着内镜技术的发展及其高精度器械的出现，PLD与内镜相结合，通过内镜进行椎间盘摘除术即AMD开始应用于临床。AMD是第二代的内镜（椎间孔镜、侧路镜），在直视下直接切出突出的髓核组织并可以观察神经根减压的情况，减少了神经根损伤的机会，增加间盘摘除数量，可以使间盘压力得到充分减压，降低突出髓核对神经根及硬膜囊的压迫程度，增加摘除大块退变间盘组织的机会。

PLD、AMD的适应证：①具有典型椎间盘突出临床症状、神经根性疼痛症状；②经CT或磁共振检查，证实与临床症状相符；③尤其适用于膨出及包容性突出及年轻人的椎间盘突出治疗。近年美国Stryker公司研发经皮腰椎间盘摘除器，是一种微型椎间盘减压器，与传统PLD相比创伤更小，穿刺和髓核切除一步完成，操作更简单且并发症少。它是利用外径为1～1.5mm的专用穿刺套管针，穿刺进入到突出椎间盘的髓核内后，再将带有螺纹的超细切吸针芯放入穿刺套管内，启动切除器开关，利用螺旋形刀头高速旋转产生的强力负压将髓核组织吸出，从而实施对突出椎间盘物理减压，又不破坏纤维环的完整性，达到了既治疗椎间盘突出症又不破坏椎间盘功能的目的。

美国科罗拉多州和英国伦敦脊柱临床中心应用皮椎间盘切除器（Dekompressor®）进行椎间盘切吸治疗后报道：90%的病人减压治疗后功能状态得到改善，并且对治疗的满意度大于80%。治疗程序没有相关的并发症出现。Dekompressor®临床前在羊和尸体椎间盘（T5-L5）的实验室测试表明，只要移去0.25～0.5mm3的椎间盘，压力就会在10～120秒内显著地降低。国内近来在北京、深圳、山东、河南等少数医院临床应用该项技术。部分专家临床报道，应用Dekompressor®经皮椎间盘切除器治疗46例包容性腰椎间盘突出症患者，治疗后3天和3个月的优良率分别为82.61%和89.13%。其疗效与国外报道基本一致。多数术者认为使用该方法切除适量的髓核组织后，既可取得良好的综合疗效，也改变了以往髓核移除越多、越干净疗效越好的观点。

早期椎间盘突出的病人进行超微切吸盘内减压治疗，更科学合理。因椎间盘突出症的早期，绝大多数会先出现椎间盘内压力增高，进而引起椎间盘的膨出或局限性突出，纤维环还未破裂，还具有将髓核组织保留在椎间盘内对人体活动时的压力变化起到缓冲的作用和功能，此时卧床休息多数会有暂时的缓解，但由于该椎间盘内压力已经高于其他相邻椎间盘，所以日常活动时受到的应力比其他椎间盘增大，会加重膨出或突出，并且很快会发展到纤维环破裂，出现不可逆转的髓核组织流出到破裂的纤维环之外，呈现严重的临床症状。

早期椎间盘膨出或局限性突出的病人，如果在纤维环未破裂时去除部分髓核组织，又不破坏纤维环的完整性，降低突出椎间盘内的压力，可以保留髓核组织的基本生理功能。而对这类早期病人如果采取消融或手术的方法把病变椎间盘的髓核全部去除，则会使该间盘和髓核的生理缓冲功能完全丧失，引起相邻的上下两个椎间盘应力增加，很快会导致上下两个椎间盘的继发性椎间盘突出病变，两种治疗理念经对比，其优劣则显而易见。

（三）后入显微内镜椎间盘摘除术（microendoscopy discectomy，MED）

1995年，美国研制出第1代中后路纤维间盘镜髓核摘除系统，随后椎间盘镜下腰椎间盘摘除术不断改进与发展，现已成为目前世界上最先进的腰椎间盘摘除手术系统。近年美国SOFAMOR DANEK公司在MED系统的基础上推出了第二代 METRX椎间盘系统，在图像质量、器械类型、操作空间上都有明显提高，国内一些医疗单位已开始应用该系统，大大解决了摘除不彻底等缺点。目前广大脊柱外科医师应用的MED系统是经椎板间隙入路，由于MED操作技术的特殊性，因此手术医师不但应具有丰富的开放手术经验，而且要有丰富的三维空间想象能力和精细操作的潜质。内镜技术设备的高精度发展，手术视野可放大64倍，带来了骨科微创手术的革命性进步，具有切口小、组织创伤小、出血少等特点，不需广泛剥离椎旁肌肉，只咬除小部分骨质，保持了脊柱的稳定性，从而大大减少了患者的痛苦和心理负担，术后卧床时间短，恢复快，住院时间短，且减少了病人的用药。

MED手术适应证主要为经保守治疗无效的单节段腰椎间盘突出症（突出、脱出、游离型）；髓核溶解术、经皮穿刺切吸无效的腰椎间盘突出症等，其优良率与常规椎间盘手术效果相当。MED和早期的内镜器械比较，无论在构造上，还是操作上都有本质的区别。早期的侧后路椎间盘镜（AMD）系统经椎间孔入路，因此不会穿越黄韧带。刘尚礼利用中国期刊全文数据库，对近年正式发表的论文进行统计，分析椎间盘镜下椎间盘切除术的疗效，主要并发症的发生率及其原因和防治。统计结果显示早期的侧后路椎间盘镜（AMD）系统的手术优良率为84.01%，而近期的后路椎间盘镜（MED）系统超过95%。神经损伤与椎间隙感染的发生率分别为0.45%和0.77%。结论认为与传统的椎间盘切除术比较，椎间盘镜下椎间盘切除术，尤其后路MED手术优良率高，并发症少，是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。

（四）经皮内镜下人工髓核置换术（prosthetic disc nucleus，PDN）、人工椎间盘置换（artificial disc replacement，ADR）

椎间盘置换可分为椎间盘假体置换和人工髓核置换，目前在颈椎段和腰椎段开展，经典的是颈3/4至6/7为置换节段。临床上对于颈椎间盘置换主要是应用于神经根型和脊髓型的颈椎病，其次是对于间盘突出或椎体退变，腰椎则主要是椎间盘源性腰痛患者。临床上髓核置换系统的指征可以被分为2个方面，第一个指征是预防性措施，避免椎间盘突出的复发或者腰椎退行性疾病的加重，还有已经接受过椎间盘摘除术的年轻患者；第二个指征是尝试去减少有机械性后背痛的早期或者中期的退行性腰椎疾病的患者。对于采用人工间盘假体的理想病人应该是由椎间盘突出引起的神经症状或体征，无不稳定情况或者过度活动的相关节段，无骨质疏松及感染，脊柱矢状面排列正常者。

从功能上说，椎间盘置换可分为两类，即人造橡胶和机械式装置。人造橡胶装置又分为水凝胶和非水凝胶类二种。水凝胶类吸收水，然后膨胀，应当被安置在一个含水环境中（例如椎间盘）。非水凝胶类聚合物属低摩擦材料，有一些震动吸收能力。机械式装置可以分为1段或者2段式设计。这些非人造橡胶类的装置包括大量生物材料，含有不锈钢Fernstrom球、热解碳、聚醚酮等。

在后路显微内镜椎间盘切除术基础上，植入人工髓核假体，达到“椎间盘成形术”的目的，可以保持脊柱节段活动性，恢复脊柱节段稳定性，避免邻近椎间盘应力过度增加。同时，也能使椎间盘与椎体后柱的负荷获得再平衡，减少了小关节退变概率。PDN由水溶性凝胶内核和聚酯纤维外套构成，凝胶内核吸水后立即开始膨胀，完全膨胀后可吸收其本身重量80%的水分，植入后不易脱出，其容积可随载荷而变化。

椎间盘置换的目的是为了保留椎体间的活动，避免并发症和椎体限制而发生的僵直。保留活动度可以减少邻近椎体间的压力，从而减少邻近节段的退变。椎间盘置换禁忌证包括：①椎间盘高度小于5mm；②脊柱前移1度以上；③Schmorl结节；④体重指数（BMI）大于或等于30；⑤多节段严重椎间盘退变，严重骨质疏松，伴严重的关节病，椎体不稳；⑥椎管狭窄或者后方神经根受压等。

人工髓核置换术和人工椎间盘置换术随设计理念不断更新，但远未成熟，世界范围内总共也才几千例，缺乏大宗病例、长期随访的认证，治疗费用也较高。置换方法最大的问题是一般退变的间盘中仅仅是部分髓核或纤维环退变，而置换手术却需切除整个的椎间盘或髓核。目前应用的假体，植入在短期内是相对安全的，并发症往往和手术入路、手术操作有关，而不是早期的移植失败；相对于关节融合术，康复时间是缩短的。这些手术虽在原理上取得了一些进步，但它们是否能够终止或延缓腰椎退变还难以定论。

五、其他疗法

（一）针刀医学治疗技术

1976年朱汉章教授设计了将针灸针和手术刀融为一体的医疗器械，命名针刀，于2003年国家中医药管理局组织的《针刀疗法的临床研究》大型成果听证会、鉴定会，将“针刀疗法”正式命名为“针刀医学”。针刺经历了3个时代，即砭石时代、九针时代和毫针时代，针刀医学的诞生使针刺迈入现代针具时代，即毫针和针刀并存的时代。小针刀能松解粘连，切除瘢痕，解除痉挛，有效地松解神经根的卡压，快速消除神经根的炎症水肿状态。小针刀不仅具有刀的作用也具有针灸针的作用，通过针的刺激达到激发经气，平衡阴阳，疏通经络，达到“通则不痛”的效果。

针刀作用机制是：①松解软组织的粘连、瘢痕和挛缩，恢复软组织的力学动态平衡状态。②改善局部微循环，消除肌肉紧张、痉挛，改善代谢，促进炎症致痛物质的清除，解痉止痛。③针刀还具有针刺的效应，且“得气”感比针刺更强，能舒通经络，调节脏腑气血功能，激发体内调节作用，产生镇痛物质（如脑啡呔等），达到“去痛致松”的目的。董福慧等的动物实验证实，在筋膜层用具有不同端部的针具治疗在减张减压效应方面有显著差别。毫针在拔出针后其孔隙在半个小时即关闭，而铍针和针刀在拔出针具24小时后还有刃孔。认为铍针和针刀在筋膜上形成一个“缝”，毫针是刺出一个“洞”，因此铍针和针刀降低局部筋膜腔压力方面优于毫针。

笔者认为，对于脊柱的疾病和症状，位于腧穴、阿是穴可毫针、温针、电针、透针、浅针、浮针、埋线针等治疗；在筋上的阳性压痛点、皮下条索结节，范围较小而固定者可小针刀、刃针、铍针、水针、药刀、三棱针、钩针等松解粘连。具有放射痛，而痛点模糊、范围较大者可火针、梅花针、骨减压针、拨针、长圆针等治疗，而后二者尤擅于剥离大面积皮下筋膜粘连。

（二）经皮微创软组织手术

适用于筋膜肌腱切除术、肌腱延长术、关节囊切开松解术等。皮肤取小切口，采用小尖刀或其他特制刀具在患部行软组织松解手术，包括肌腱、韧带、筋膜和关节囊等坚韧而挛缩的组织的切断。根据不同的目的，可横形切断、斜形切断或“舌形”切断，以达到矫治部位呈自然平衡状态，术后置肢体于矫正体位，任切断组织瘢痕愈合，不需要吻合切断的组织。操作中如伤及小动脉出现活动性出血，可适当局部压迫止血，无需特殊止血措施。关键部分要松解彻底，无特殊情况皮肤无需松解。皮肤具有很大的延展性，术后经辅料包扎可逐渐使皮肤达到平衡状态，通常无需缝合，小切口可自行闭合。

（三）经皮微创截骨手术

常用于外翻等手足畸形。足部截骨矫形主要是通过特制的钻头截或侧截完成，要保留一侧骨膜完整，这不仅可保留一定的血运，更重要的是矫正畸形后起一定软组织夹板作用，防止截骨处的过多移位。如果操作精确，尚可保留背侧或跖侧（取决入路）部分骨膜。趾骨截骨用短钻头（4.5cm），须完全截断，可用于矫正锤状趾、歪斜趾。跖骨截骨用长钻头（5.5cm），可将跖骨完全截断，保留一侧薄层骨皮质与完整骨膜，以手法造成青枝骨折以矫正畸形，截骨线视不同目的与跖骨干成一定角度，可先在预定截骨部位中间钻孔，向两侧截或从一侧向另一侧截。根据手术的目的，可斜截、横截、成角截或楔形截等。截骨间歇视需要可加宽或成形，用于矫正足横弓塌陷、胼骶体疼痛、外翻、小趾内翻等。磨钻头用于骨赘磨除、骨面磨平。要先剥除局部骨膜，而后在骨面下磨除增生的骨赘。一般须磨除稍大于原骨赘的体积，并使残面平滑，防止遗留尖、刺、棱角和边嵴等。所有截骨、磨骨中产生的骨质微粒与血液相混成糊膏状，可从术野周围向切口方向挤压而出，有如挤牛奶和挤牙膏的动作。术野不冲洗，须遗留少许骨质颗粒，它有助于术后骨愈合。

（四）微创联合治疗

本章所提微创治疗技术除单一应用外，目前也广泛联合应用于临床，尤其是中西医结合骨科微创技术，如针刀联合化学髓核溶解术、激光椎间盘减压术（PLDD）联合电磁场（EMFs）、等离子联合臭氧、臭氧联合胶原酶等两或三种微创技术联合治疗，或经治疗后仍未完全解除患者症状，则可继续选用原微创技术治疗以外的其他技术。例：许俊榆选择360例腰椎间盘突出症患者经胶原酶溶解术后以小针刀治疗，结果显示愈显率为91.7%，总有效率为96.1%，认为小针刀疗法配合胶原酶治疗单纯性腰椎间盘突出症，既能消除或减少对神经根的压迫，又能松解突出节段软组织粘连。陈文君等对209例腰椎间盘突出症患者进行研究，等离子刀联合臭氧的优良率占92.8%，要比单用等离子刀（优良率82.1%）和单用臭氧（优良率68%～80%）治疗腰突症有明显提高，认为二者结合应用具有相辅相成之功效。张劼等对60例腰椎间盘突出症患者进行研究，经皮PLDD联合EMFs组治疗，优良率96.7%，明显高于PLDD联合扶他林组83.3%。微创联合治疗是一种新治疗思路，唯有结合患者个体的临床表现拟定适宜的综合治疗方案，才能更好地解决临床问题。

微创是一种“理念”，不应局限于“技术”的操作，小切口也会导致严重不良后果，它是一门更高层次的手术治疗学，医者必须掌握各种微创治疗方式的优点和适应证，具有熟练的解剖知识和通过严格训练后才能应用于临床。只有通过实践检验，取得良好效果，才能称得上真正意义的微创治疗。骨科微创随着时代的前进仍不断地诞生许多新技术，例如腰椎间盘突出症的微创治疗，20世纪60年代出现化学溶核术（CN），70年代诞生经皮椎间盘切吸术（PLD）和经皮椎间盘镜直视下椎间盘摘除术（AMD），80年代盛行经皮激光椎间盘减压术（PLDD），90年代发展内镜下椎间盘摘除术（MED）等。骨科微创技术在今后骨科领域越发呈现其重要意义与美好应用前景，而祖国传统医学也得以发扬光大，许多先进的科技成果应用于骨科领域，使骨科微创诊断与治疗技术取得不断进步，其发展突飞猛进，技术日趋成熟，因此，中西医结合骨科微创技术必将会成为我国治疗骨科疾病的新趋势。

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（王和鸣　黄胜杰）