第一节　骨科微创的理论研究

微创医学是21世纪的医学，也是生命科学中最重要的组成部分。在公元前4世纪，希波克拉底就指出：“医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可以比疾病的自然病程更坏”。这表明，早在医学发展之初，人类就已经形成了微创的意识，这就是“微创”思想的原始理念。微创的核心内容，在词义上可以理解为“尽可能小的或者少的损伤”，然而在哲学上，它应该是一个相对的概念。

现代医学中的“微创”是以技术为先导的重新出现。1983年，Wickham首次提出了微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的概念。1985年英国一位泌尿外科医师Payne使用内镜治疗泌尿系结石以后发表了一篇文章，文中用词汇“minimally invasion procedure”来描述治疗过程，这是在英文文献中第一次出现“minimally invasion procedure”这个词汇。那么，中文“微创”词汇的来源是直译于英文的“minimally invasion”，它的词义是“微侵入或是微侵袭”。根据中文的理解与精练，译为“微创”，而且被广泛应用和接受。微创外科的概念源于1985年提出的“minimally invasion procedure”概念，然而真正被接受是在德国医师（1986）和法国医师（1987）完成了腹腔镜切除胆囊术以后，才以“minimally invasion surgery，MIS”的词汇形式被学界广泛接受和使用。

微创医学理论体系是一个综合临床体系，实质上，微创医学是以微创理念或者微创观念或者微创人文思想为指导，以人为本，以病人为主体，以现代微创医学上最先进的微创技术为核心手段，以相应独立的器官和人为医学的对象，以完全外科、内科和各种传统医学为基础，辅助以人文的、心理的以及所有对患者有利的手段和方法，最终实现善待人体、关切人心，实现治病、调心以及人文关怀。借鉴传统医学结构系统，微创医学理论体系是一个在“生物-心理-社会”医学模式基础上建立起来的新的医学体系，在医院内实现、在实践中得到检验，是验证该理论体系是否符合医学及医院发展趋向、是否符合医疗“以人为本”的唯一检验途径和标准。内涵上，微创医学涵盖有理念和技术两个方面，从科学的角度来讲，它包括两种智慧，一种是微创人文思想，另一个是微创临床医学（微创技术）。其中，微创技术是用于善待人体的，尽可能以小的损伤、创伤诊断和治疗疾病，微创人文思想则是体现在关切人心，调节心态和保证健康。微创医学理念是糅合微创人文思想的一种思想，所谓“微创观念”是指努力实现在整体上最大限度减少医疗过程中诊断或治疗对病人的各种损伤，尽可能地保持机体内环境的稳定，以达到尽可能小而少的损伤的医疗思想；“微创人文思想”则指从人文关怀出发，确定病人的主体地位，确定医学的根本目标在于帮助病人预防治疗疾病，恢复身体健康，充分尊重病人以及病人的意愿，遵从循证医学的原则，以达到善待人体、关切人心的目的。

微创骨科并不是一门独立的新学科或新的分支学科，而是微创外科技术在骨科领域之中的应用。微创骨科手术技术是一种比传统骨科标准手术具有更小手术切口，更佳的内环境稳定，更轻的全身和局部反应，更快的组织愈合，更短的功能恢复时间和更好的心理效应的手术技术。随着医用手术器械高精技术、生物计算机技术、影像数码成像技术、组织工程技术、基因技术和纳米材料技术的迅猛发展，催育了微创骨科技术，拓展了微创骨科手术种类，以循证医学方法对微创技术在骨科领域中的应用进行科学总结，使微创骨科技术逐步走向成熟，加速了以人为本的微创骨科的快速发展。

骨科微创固定的基础是建立在Rhinelander的实验上，他发现骨的血供2/3来自于动脉，另1/3来自于骨膜。这些新的钢板固定方法减少了骨膜的剥离，得到Farouk和Krettek的支持，其进一步的实验研究证明了微创钢板固定（MIPO）与传统方法比较，其骨膜及髓内的血供增加了70%。实验通过注射试剂显示股骨穿动脉，发现微创组穿动脉是完整的，而传统方法固定组穿动脉有部分破损。另外，Perrin等也证实了通过有限的接触钢板和点接触钢板同样能达到保护血供的目的。骨愈合的应力理论认为，一定程度的微动会诱导骨痂的形成。生物力学试验表明一定程度的不稳定在骨愈合过程中可以被接受。这些发现解释了钢板与骨直接接触的固定方法所造成的骨膜血供破坏、压力性坏死、骨质疏松等问题。减少软组织损伤的微创技术和弹性固定不但保护了骨的血供，同时也保证了骨折愈合所需要的力学环境。这些理论基础促使AO国际内固定组织更加重视和强调骨折的生物力学固定（biological osteosynthesis，BO）。在20世纪末，AO向BO转变的过程中，AO学派提出了生物学固定的新概念，其实质就是微创理念形成和发展在创伤骨科中的体现，其核心强调了保护骨折局部的血供，即是对骨折不再强求解剖复位，而着重于恢复力线和长度，更加重视骨折部位的血液循环和术后早期的功能训练。其理论依据是由“生物力学为主”转变为“以生物学为主，兼顾生物力学”。

我们应当正确地理解微创概念，盲目追求切口的微小并非微创技术。外科手术的最低限度损伤可以理解为“尽可能”小的损伤，而绝非“微”乎其微，更不是没有损伤，没有损伤我们称之为“无创”。如果盲目追求过于微小的切口，即使有高精仪器的配置，也会使得解剖视野不清楚、操作不到位，人为地加大手术操作难度，延长手术时间，甚至误伤重要组织、中途改为传统手术，这样反而容易造成更加巨大的创伤，严重者更可危及生命。

小切口不等于微创。单纯缩小切口，暴露不充分，运用常规手术器械，操作难以得心应手，强力牵拉人为增加组织损伤，止血困难，易损主要组织器官；或者由于设备条件的限制，因惧怕X线辐射损伤，脱离影像仪器监视，只凭手感和经验操作，虽然完成操作，组织损伤也较小，但是手术操作的准确性缺乏客观检测，失去了微创技术的可靠性；为了达到微创目的，延长手术操作时间，扰乱机体内环境的稳定性，导致手术创伤增大，引发其他严重并发症，加重临床症状。这些做法绝不是微创手术。