高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）包括预防和治疗心脏骤停以及改善心脏骤停后自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）患者预后的多项措施。其中，旨在预防心脏骤停的ACLS措施包括气道管理、通气支持以及缓慢型心律失常与快速型心律失常的处理。而治疗心脏骤停的ACLS措施建立在BLS基础之上，通过药物治疗、高级气道管理及生理参数的监测以进一步提高自主循环恢复的可能性。

球囊-面罩通气适合由两个受过相关培训并能熟练操作的救援人员使用，不推荐单个救援人员使用。当放置高级气道有延误或不成功时，球囊-面罩通气尤其适用。但此种通气方式可能导致胃胀气及胃内容物反流、误吸，导致吸入性肺炎。

口咽通气道可防止舌体阻塞气道，有助于球囊-面罩通气时提供足够的通气。可用于那些没有咳嗽或呕吐反射的意识丧失患者，但仅能由接受过相关培训的人员操作使用。

高级气道包括气管插管和声门上气道（喉罩、食管-气管联合导管和喉管）。CPR过程中，无论准备建立哪种高级气道，救援人员均应在操作之前评估建立高级气道的风险与益处。目前没有足够证据确定CPR期间建立高级气道的最佳时机。

由于插入声门上气道不需看见声门，因此与气管插管相比，声门上气道具有插入时不需中断按压以及易于早期培训和技术保持的优点。受过专门培训的救援人员在实施CPR时，可用声门上气道代替球囊-面罩通气和气管插管。

1）紧急气管插管的指征：①救援人员应用球囊-面罩通气未能为意识丧失患者提供足够的通气；②气道保护反射的丧失（昏迷或心脏骤停）。

2）气管插管与按压中断：气管插管操作之前的准备工作期间应保持持续按压，只有开始插入喉镜和气管导管时才能暂时停止按压，时间不超过10秒。气管导管通过声门后即应恢复继续按压。

3）导管位置的确认：确认导管位置有临床评估和仪器评估两种方法。临床评估包括观察两侧胸廓起伏和双侧肺野以及剑突下多个部位的听诊。仪器评估中，持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法，阳性结果通常提示气管导管在气管内，插管位置正确。但具体操作中还要结合临床实际鉴别假阳性（指能检测到二氧化碳但导管插在食管中，如心脏骤停前服用了大量碳酸饮料）和假阴性（心脏骤停时肺的通气血流本身就减少，以及肺栓塞、哮喘持续状态等情况的影响）的可能。

4）导管固定保护：插入气管导管并确认位置正确后，应记录插管深度并固定导管，再拍胸片以确认导管末端在隆突上方的正确位置。

5）高级气道建立后的通气：高级气道建立后，通气者应每6～8秒钟给予一次通气（8～10次/分），此时通气不再需要暂停胸外按压。

心脏骤停可以由4种心律引起：心室颤动（ventricular fibrillation，VF）、无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia，VT）、无脉性电活动（pulseless electric activity，PEA）和心室停搏（asystole）。图1-13为成人心脏骤停ACLS处理流程图。

只有高质量的CPR和针对室颤、无脉室速的除颤这两项措施可以提高此类患者的出院存活率，静脉通路、给予药物和建立高级气道可以考虑推荐，但不应因此明显中断按压或延误除颤。

除颤能量选择依不同类型除颤器而异。

1）对于双相波除颤器，应用制造商推荐的能量（120～200J），如不清楚推荐的能量范围，选用最大能量200J，后续的除颤能量相同或更高。

2）对于单相波除颤器，首次及后续的除颤能量均为360J。

如1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉室速仍然持续，可给予血管加压药肾上腺素或血管加压素，目的是增加心肌血流和恢复自主循环。胺碘酮是心脏骤停期间一线的抗心律失常药物，用于对CPR、除颤和血管加压药无反应的室颤/无脉室速，没有胺碘酮时可考虑应用利多卡因。

找出并治疗引起心脏骤停的基础病因非常重要。在难治性室颤/无脉室速病例，应考虑急性冠状动脉缺血或心肌梗死。

可给予血管加压药肾上腺素或血管加压素，阿托品无效不宜应用。

无脉电活动的病因常可逆，如能及时发现并纠正可获得成功救治。需特别关注低氧、低血容量、电解质紊乱及急性肺栓塞等病因。心室停搏一般是长时间室颤或无脉电活动的终末期心律，预后差。

见图1-14。

见图1-15。

婴幼儿及儿童的心脏骤停原因主要是呼吸衰竭或休克进展所致，称为窒息性骤停。初始心律为室颤或无脉性室速者只占5%～15%（其发生率随年龄的增加而增加）。因此，儿科的高级生命支持（pediatric advanced life support，PALS）通气极为重要，需胸外按压联合通气才可能获得复苏成功。高效协作的团队对儿科PALS同样重要。

口咽通气道常用于没有咽反射的无反应患者，鼻咽通气道可用于咽反射存在的患者。

用于球囊面罩通气不成功且尚未能行气管插管时。

院前复苏短期应用球囊-面罩通气可能比气管插管通气更为安全有效，如人员充足，尽量采用双人操作。

儿科气道解剖不同于成人，气管插管需经特殊训练才能操作。熟练的操作者可应用镇静剂或神经肌肉阻滞剂后实施快速气管插管。有套囊和无套囊的气管导管在儿童均可应用，套囊可降低误吸的风险，但在肺顺应性差、气道压力高及严重声门漏气等情况下，更适合应用有套囊的气管导管。气管导管型号的选择根据患儿年龄、身高及所用导管有无套囊而异。气管导管位置的确认方法基本同成人。

儿童无脉性心脏骤停的处理流程，见图1-16。

见图1-17。

见图1-18。

1.以下不能确定提示心脏骤停的心电图表现是（ ）

A.心室颤动　

B.无脉性室性心动过速

C.血流动力学不稳定的室性心动过速

D.无脉性电活动

E.心室停搏

答案：C

2.一位68岁心肌梗死患者在心脏监护室突发意识丧失，心电监测显示为室颤，在场医生应立即采取的措施是（ ）

A.立即取来除颤器准备除颤，同时其他人推抢救车到床旁

B.立即静脉推注肾上腺素1mg，同时开始胸外心脏按压

C.立即打电话请其他医护人员到场抢救，准备气管插管

D.立即摆放患者平卧位，开放气道，察看口腔有无异物

E.立即开始胸外心脏按压，同时其他人去准备除颤器除颤

答案：E

3.一位73岁男性患者，有陈旧性心肌梗死病史，因胸闷、头晕、黑蒙半小时来诊，神志清楚，血压90/55mmHg，心电图：三度房室传导阻滞，心室率32次/分。以下处理措施不正确的是（ ）

A.立即阿托品0.5mg静脉推注

B.如无效，可每3～5分钟重复，最大总剂量5mg

C.如阿托品无效，考虑经皮起搏

D.如阿托品无效，也可考虑多巴胺静脉输注

E.以上措施均无效，考虑请专科会诊，行经静脉起搏

答案：B

4.心肺复苏过程中，以下有关高级气道的叙述正确的是（ ）

A.高级气道特指经气管插管

B.一旦确定患者呼吸心搏停止，如有条件，应首先考虑建立高级气道

C.一旦建立高级气道，就以10～12次/分进行人工通气

D.建立高级气道后，通气时不需暂停胸外按压

E.高级气道建立固定良好后，基本不会移位，每天检查两次即可

答案：D