以胸痛为首发症状就诊的患者在门诊和急诊很常见，其中慢性胸痛在门诊较多，而急性胸痛多在急诊。急性胸痛是急诊科最常见的患者就诊原因之一，占急诊内科患者的5%～20%，三级医院占20%～30%。急性胸痛病因复杂、临床表现各异、确诊难度大、危险性也存在较大的差异。多数为良性经过的普通疾病，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性胸痛患者是否患有急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，因这些疾病若处理不及时，常危及生命。

1.胸壁组织疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、外伤等。

2.胸腔脏器疾病

（1）心源性胸痛：心绞痛、急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌病、急性心包炎、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣的病变等。

（2）非心源性胸痛：①大血管疾病：主动脉瘤、肺梗死；②呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等；③纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气肿、纵隔肿瘤、膈疝等；④食管疾病：反流性食管炎、食管破裂、食管裂孔疝等。

3.腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌破裂等。

4.功能性疾病心脏神经症，过度通气综合征等。

各种化学、物理因素如缺氧、炎症、肌张力改变刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配气管与支气管的迷走神经感觉纤维、膈神经的感觉纤维、支配心脏或主动脉感觉纤维等引起疼痛。另外，内脏病变与相应体表区域同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的感觉冲动传入大脑皮质区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的感觉疼痛——放射痛（又称牵涉痛）。

青壮年胸痛，多考虑自发性气胸、急性心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；40岁以上患者应注意心绞痛、急性心肌梗死与肺癌。

包括疼痛部位及其放射部位。心绞痛和心肌梗死的疼痛常位于胸骨后、心前区或剑突下，可放射到左肩和左上臂内侧。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。食管疾病、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的下侧部和前部。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线。胸壁疾病的表现为疼痛部位局限，局部有压痛。若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现。肝胆疾病或膈下脓肿可引起右下胸痛。

胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；食管炎为烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈压榨样痛并有压迫感或窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层动脉瘤为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛。

心绞痛发作时间短暂，持续数分钟，而急性心肌梗死疼痛持续时间常且不易缓解；平滑肌或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰和（或）发热；肺梗死、支气管肺癌的胸痛常伴有咯血；急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺梗死伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克；食管疾病伴吞咽困难或咽下疼痛；自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等病变累及范围大常伴有呼吸困难。

包括发生的诱因、加重与缓解因素。心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5分钟内很快缓解，而急性心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸药和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。

1.一般检查血常规、凝血功能、肌钙蛋白和心肌酶学、心电图等。

2.影像学检查X线片、超声检查、CT扫描、磁共振显像、纤维内镜检查（纤维食管内镜、纤维支气管内镜）等。

3.有创检查冠状动脉造影、肺动脉造影、心包穿刺等。

疼痛发生时间、严重程度、疼痛部位、放射部位、持续时间、发生次数、病程长短与过去胸痛类似或不同、诱因和缓解因素与劳累、应激、呼吸和活动的关系、治疗反应等。

气短、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、恶心、呕吐、大汗、咳嗽、咳痰、咯血、发热、寒战、体重改变、疲劳、头晕、晕厥、心悸等。

冠心病、肺栓塞、胸主动脉瘤或主动脉夹层、心包炎或心肌炎、气胸、肺炎等。

以前心脏情况、高脂血症、药物过敏、手术史、有关诊断检查、最近临床药物成瘾史、阅读过去心电图和全部过去病历。

对于急性胸痛患者，一般不可能进行全面、系统的体格检查，要求5分钟内完成有针对性的，并有目的地根据患者的病史特征和临床思维分析的一些重点进行体格检查。

首先要注意生命征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。发现血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分，应立即启动稳定生命征治疗。胸壁疾病由视诊、触诊即可确定。而胸内脏器疾病则须详细体格详细，视诊单侧胸廓饱满应想到胸腔积液，触觉语颤增强主要见于肺炎等；叩诊呈浊音或实音应考虑到肺炎、肺梗死、肺癌、胸膜间皮瘤，叩诊鼓音则考虑气胸。心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大、心率增快、听诊有异常发现等。腹部脏器疾病则有相应腹部体征。怀疑主动脉夹层对比双侧桡动脉、股动脉和足背动脉搏动，有怀疑应测四肢血压。怀疑肺栓塞的患者要注意检查下肢有无肿胀，是否有下肢静脉血栓形成的证据。

血常规和凝血功能对判断有无感染和出凝血异常必不可少。血常规是例行的检查，白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌，痰脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。胸腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查，对诊断均有益处。血清心肌酶、肌钙蛋白是确诊是否存在心肌损害的重要手段，肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建，是ACS危险分层的重要工具；D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有重要意义；动脉血气分析有助于了解肺功能情况。

对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要建议在来诊10分钟内进行ECG检查。心绞痛的心电图表现为胸痛伴相应导联ST段水平或下斜型下移0.1mV以上或胸痛伴T波倒置，胸痛缓解时ST段或T波恢复正常。心肌梗死心电图表现为相应导联ST段弓背向上抬高0.1mV以上，但不是所有导联均抬高，有别于心包炎。需特别注意的是发生心绞痛或心肌梗死时，心电图可能没有明显ST-T改变，无症状的ST-T改变不能作为冠心病心绞痛的诊断依据。心电图有助于鉴别心肌梗死、心包炎和肺栓塞。肺栓塞时心电图表现为电轴右偏、Ⅰ导联有S波、Ⅲ导联有Q波和T波倒置（即所谓S _IQ _ⅢT _Ⅲ图形）。心包炎的特征性表现为低电压和广泛导联鞍型ST段抬高。

胸部X线检查在胸部疾病的诊断中占有重要地位，可显示许多胸部病变的影像，作为病变的诊断依据，如肺炎、肺结核、肺梗死、肺癌、胸膜病变、气胸等。CT检查具有很高的分辨率，诊断的准确性和敏感性很高，CT是横断面显示胸部断面图像，对纵隔旁、横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好，常能区别血管、脂肪、水及各种软组织密度的病变，常用于纵隔病变、肺门增大的鉴别，能发现肺内微小病灶及胸膜病变。MRI检查能在冠状面和矢状面断层成像，并对纵隔内软组织分辨率更高等优点，能直接三维，甚至任意角度斜切面成像，更有利于病变的显示和定位。但CT、MRI检查在胸部病变不宜作为首选，只能作为进一步检查的办法。放射性核素扫描对肺梗死、肺内占位病变、心肌梗死的诊断有帮助。冠状动脉造影，可明确心肌梗死的部位和严重程度，并评估施行直接经皮血管腔内冠状动脉成形术、支架植入术的可行性。超声心动图实时显示心脏结构和动态以及心包积液。彩超对膈下和肝脓肿、胆管情况以及包裹性胸水定位有意义。

1.首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的患者，应立即开始稳定生命征的治疗；同时开始下一步处理。危重指征：胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态，均需立即吸氧、心电监护、建立静脉通道。

2.起病急骤患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤、气胸、食管破裂等。

3.胸痛伴有血流动力学异常低血压和（或）颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、主肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、急性心力衰竭或大量心包积液等。

4.首次发病应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。

急性胸痛病因复杂、临床表现各异、确诊难度大、危险性也存在较大的差异。临床上可按胸痛流程表进行紧急处置，以排除高危型胸痛带来的严重临床后果，避免误治。

胸痛处理流程见图2-4。

1.下列引起胸痛的胸壁疾病是（ ）

A.肺癌 　

B.肋间神经炎 　

C.自发性气胸

D.胸膜肿瘤 　

E.胸膜炎

答案：B

2.下列不属于疼痛性质的是（ ）

A.刺痛 　

B.刀割样痛 　

C.烧灼痛

D.绞痛 　

E.牵涉痛

答案：E

3.下列引起胸痛的原因，其中不是胸壁病的是（ ）

A.胸膜肿瘤 　

B.肋间神经炎 　

C.肋间骨折

D.非化脓性软骨炎 　

E.带状疱疹

答案：A

（4～6题共用备选答案）

A.肺梗死 　

B.肺癌 　

C.干性胸膜炎

D.心绞痛 　

E.食管炎

4.胸骨的烧灼痛见于（ ）

答案：E

5.胸部闷痛见于（ ）

答案：B

6.突然胸部剧烈刺痛、绞痛伴呼吸困难与发绀见于（ ）

答案：A