第二章 病毒性脑炎
一、病 例
病例1，蒋××，女性，40岁，已婚，初中文化，农民。因“亚急起乱语乱跑行为紊乱，少眠2个月加重1周”于1996年12月17日入院。
1996年10月初丈夫严重经济亏损，如不归还便将判刑，患者得知后焦虑不安。10月下旬出现乱语、乱跑、毁物，少眠等。在本村医务室服用了一些“镇静药”略有好转。1周前丈夫负债潜逃，病情加重，乱语乱跑，把家中的家具、碗等都砸掉。称死去的舅舅等已活过来了，是马山大佛。称有许多人害她，又称自己很有能力，能统一国家。因严重影响他人生活，被送医院治疗。
既往无精神异常史，4岁时因患小儿麻痹症，左下肢行走困难。个人史、家族史无特殊异常。
体格检查：体温37℃，脉搏100次／分，呼吸17次／分，血压110／70mmHg。神志清，查体不合作。听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及。肠鸣音约4～6次／分。
神经系统检查：双侧瞳孔等大正圆，直径2．5mm，对光反射灵敏，两侧对称。左下肢肌肉萎缩，肌力左下肢4级，左膝反射（－）。巴宾斯基（Babinski）征右侧可疑阳性，奥本汉姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征两侧均阴性。颈强直、凯尔尼格（Kernig）征（下肢屈髋屈膝伸直试验）阴性。
精神检查：意识清，表现兴奋躁动。有被害妄想和夸大观念。称有人控制其行为。情绪不稳定，易激惹。动作增多，几乎一刻不停。
实验室及器械检查：除白细胞3．2×109／L↓［正常参考值：女：（3．5～5．0）×109／L）］外，其余无异常。
入院诊断：①精神分裂症妄想型；②躁狂症待诊。
入院后给予氯丙嗪治疗，1996年12月20日达500mg／d，但几乎整夜兴奋躁动，12月21日停用氯丙嗪，给予碳酸锂治疗，至1．25g／d症状仍未控制，并肌内注射氟哌啶醇10mg，每日2次。精神症状无明显改善，称自己有第6感觉，看到自己丈夫病就会好，要医师做其情夫。1997年1月17日合并使用氯丙嗪并逐渐增加至600mg无效。1月20日改用电休克治疗（electric shock treatment，EST），并在EST后给予200mg的氯丙嗪，肌内注射。1月22日起病情好转，安静合作，能进行正常交谈。1月24日晚出现呕吐，大、小便失禁，缄默。1月25日上午继续EST治疗，1月26日缄默，呼之不应，四肢张力增高，腱反射亢进，尿潴留。怀疑是碳酸锂＋氟哌啶醇＋EST的神经肌肉毒性作用。1月26日查脑电图呈重度异常脑电图，呈中高电位慢波，广泛性频繁发作，伴较多5～7分钟高电位θ波。CT检查正常。当日考虑“病毒性脑炎”的可能，申请神经内科会诊，同时行腰椎穿刺做脑脊液检查。1月27日起停止EST，给予10%氯化钾20ml、维生素C 2g、维生素B6200mg、地塞米松10mg、甘露醇250mg、腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）40mg、辅酶A 100U加入5%葡萄糖盐水500ml、10%葡萄糖水500ml中静脉滴注，每日1次；给予5%碳酸氢钠250mg静脉滴注，每日1次；另给予地塞米松5mg肌内注射，每日2次。如果出现兴奋躁动临时给予氟哌啶醇10mg＋氯硝西泮2mg，肌内注射。1月29日口服γ－氨基丁酸（降低血氨，促进大脑新陈代谢）1g，每日3次。脑活素10ml，每日2次。
1月30日脑脊液检查报告：常规：无色，透明，潘氏试验阴性，红细胞总数2／HP（正常参考范围0～3／HP，HP＝high power lens），白细胞总数2×106／L［正常参考范围（0～10）×106／L］；脑脊液生化检查：蛋白质0．11g／L↓（正常参考范围0．15～0．45g／L），氯化物116mmol／L↓（正常参考范围120～132mmol／L），葡萄糖3．83mmol／L（正常参考范围2．5～4．5mmol／L）；脑脊液免疫学检查：EB病毒（epstein－barr virus，人类疱疹病毒4型）IgA阴性，EB病毒IgG阳性，EB病毒IgM阳性。
1月30日后继续按照病毒性脑炎治疗，期间仅在开始2天使用氯硝西泮2mg，肌内注射。1997年2月6日病情明显好转出院。
出院诊断：病毒性脑炎。
出院时状态：意识清，检查合作。无幻觉妄想症状，能进行正常交谈。情感反应适切。内省力存在。患者出院后第2天，便开始在外做“给人看手相，算命”生意，对自己的疾病有认识。
病例2，杨××，男性，40岁，丧偶，无业。因“咳嗽、咳痰、发热1天”于2005年10月5日入住当地卫生院。
杨××于2005年10月3日出现咳嗽、咳痰、发热，体温一直在38℃左右徘徊。即日住在当地卫生院诊治，诊断为“上呼吸道感染”，给予青霉素、头孢拉定等抗菌药物静脉滴注。第2天体温恢复至正常，但仍有咳嗽。10月5日晚上8点钟左右，突然表现坐立不安，胡言乱语，高喊“共产党万岁、万岁、万万岁！”杨××母亲闻讯赶到，则拉着其母亲的手问：“你是谁，你来干什么？”又说：“我把这个钱给你了，这是给我孙子的。”也不知道自己的姓名、年龄以及在何处。整夜几乎未眠，或空中搂撕、自言自语、唱歌跳舞，或呆若木鸡、缄默无语、呼之不应。3天来表现为生活能力减弱，不能料理个人卫生，生活懒散。所在医院医师追问病史，家属反映患者有精神分裂症史，目前正在服用抗精神病药物，怀疑是精神病复发，提出精神科会诊。会诊医师见其精神症状明显，估计为精神分裂症复发，同意转精神病院治疗。6日由家属送当地精神病医院住院治疗，入院诊断“精神分裂症”。住院期间虽然给予氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药物治疗，但只见病情日益加重，于2005年10月8日中午转市精神卫生中心住院治疗。杨××在发病期间食欲基本正常，大、小便正常，未出现昏迷现象。
既往史：18岁时因精神异常住精神病院，诊断为未定型精神分裂症，长期服用氯丙嗪和氯氮平。系统询问未能发现其他器质性疾病史，无疫情接触史，无药物过敏史。
个人史：第1胎，母孕期正常，足月顺产，母乳。幼时体格发育正常，智力发育一般。童年无不良遭遇。适龄上学，学习成绩一般。初中毕业后从事个体经营的自行车修理行业。27岁结婚，生1子。配偶已于5年前去世。平时个性比较内向，孤僻少语，不善交际。
家族史：父亲在35岁时死于饥饿。亲属中无精神病史者。
体格检查：体温36．9℃，脉搏56次／分，呼吸16次／分，血压130／70mmHg。神志清晰，发育正常，营养状况一般，皮肤黏膜检查无异常发现。咽后壁淋巴结轻度红肿。心率60次／分，律不齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。颈动脉搏动56次／分，律不齐。四肢肌张力增高，肌力正常。双侧霍夫曼（Hoffmann）征、巴宾斯基（Babinski）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征均阴性。吸吮反射阴性，掌颌反射阴性。脑膜刺激征：凯尔尼格（Kernig）征阴性。
精神检查：接触被动，检查不合作，注意力不集中，多问少答。地点定向错误，时间定向正确。感知觉检查因不合作难以了解，思维内容不愿暴露。意志减退，对日常生活需求不主动。行为活动减少与增多交替出现，有时生活懒散，或呈亚木僵状态，有时则兴奋躁动。对自身状况无认识。
实验室及器械检查：①血常规、尿常规均正常。②碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP 或ALP）148U／L↑（正常参考值：38～126U／L），肌酸激酶（CK）399U／L↑（正常参考值：26～174U／L），总胆固醇（total cholesterol，CHO）6．82mmol／L↑（正常参考值：3．4～5．7mmol／L），阴离子隙10．54↓（正常参考值：12～20）。③X线胸片显示肺纹理增粗增多。④B超示右肾积水。⑤脑电图、脑地形图示正常范围。⑥心电图示窦性心动过缓及窦性心律不齐。
心理测评：BPRS：59分；韦氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）：95分，其中言语智商91分，作业智商100分；明尼苏达多相人格调查表（Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI）呈48／84型测图，显示人格不健全，思维缺乏系统性，情感缺乏亲切性，适应不良。
入院诊断：①分裂样精神病；②病毒性脑炎待排除。
住院经过：入院后给予奥氮平5mg／d，口服，晚上给予氟哌啶醇5mg加东莨菪碱0．3mg，肌内注射。同时询问家属了解患者既往精神病发作情况，家属反映以前每次精神病发作的症状以孤僻、白天蒙被睡觉、少语或自语为主，伴有情绪不稳定，如莫名其妙地发脾气等。由于本次精神病发作的症状缺乏典型的症候群，且在发病前有呼吸道感染史，考虑患病毒性脑炎的可能。入院第2天下午，给患者作脑脊液检查。腰椎穿刺测得脑脊液滴速136滴／分↑（正常参考值：40～50滴／分）。脑脊液常规检查：无色，透明，潘氏试验阴性，红细胞总数0～1／HP（HP＝high power lens，高倍镜；正常参考值：0～3／HP），白细胞总数2×106／L［正常参考值：（0～10）×106／L］。脑脊液生化检查：蛋白质0．10g／L↓（正常参考值：0．15～0．45g／L），氯化物106．8mmol／L↓（正常参考值：120～132mmol／L），谷草转氨酶10U／L（正常参考值：0～30U／L），高敏C反应蛋白（HSC－RP）9．00mg／L↑（正常参考值：0～4mg／L），乳酸2．9mmol／L↑（正常参考值：1．1～2．2mmol／L），乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LD或LDH）13U／L（正常参考值：0～25U／L），腺苷酸脱氢酶40U／L↑（正常参考值：0～24U／L），葡萄糖4．87mmol／L↑（正常参考值：2．5～4．5mmol／L）。第3天脑脊液免疫学检查：EB病毒IgG阳性、柯萨奇病毒（Cox病毒）IgG阳性、单纯疱疹病毒（HSV）IgG阳性；人类疱疹病毒（EB病毒）IgA阴性、EB病毒IgM阴性、柯萨奇病毒IgM阴性、单纯疱疹病毒IgM阴性。
入院第2天下午同时按照病毒性脑炎给予支持性治疗，第3天下午申请神经内科会诊，确诊为病毒性脑炎。第4天转神经内科治疗。
二、关于病毒性脑炎
病毒性脑炎（viral encephalitis，VE）是一类颅脑非特异性感染（non－special cerebral infection or inflammation），是由许多侵犯神经系统的病毒引起的脑部无菌性炎症，患者常有意识障碍、抽搐、脑膜刺激征或神经系统定位体征，同时合并发热，且各型病毒性脑炎诊治步骤及方法有许多共同点。
病毒性脑炎发病率估计为1．4／100 000，约95%的病毒性脑炎为急性或亚急性起病，散发性和流行性均有。男女比例1．3∶1，主要是青壮年患病，45岁以下患者占全部患者的83．43%（Silva，2013）。全年均可发病，以7～9月份最多，占全部病例的29．14%。约有70%的病毒性脑炎无法得到确切的病因。这些病例曾被称为非特异性脑炎、散发性病毒性脑炎、非典型脑炎、急性播散性脑脊髓炎、急性脱髓鞘脑病等多种名称。有些致病病毒已逐步被发现，如急性播散性脑脊髓炎，已作为独立诊断类别。而多数病毒感染的脑炎目前还是统称为病毒性脑炎。
（一）病因和发病机制
（1）病毒性脑炎主要通过传播媒介如吸血节肢动物蚊、蜱，哺乳动物如狗、猫等以及鸟类的体液及粪便等传播。
（2）目前发现有100多种病毒可引起病毒性脑炎：①虫媒病毒脑炎：约25种，由甲病毒、黄病毒等引起，亚洲有乙型脑炎病毒（日本脑炎病毒，JEV）脑炎、西尼罗脑炎病毒（west nile virus）脑炎、登革热病毒（Dengue virus）脑炎等；②肠道病毒脑炎（EVE）：脊髓灰质炎病毒脑炎、埃可病毒（ECHOV）脑炎、柯萨奇病毒（Coxsackie V，有A、B型）脑炎、肠道病毒71型（enterovirus 71，EV71）脑炎；③疱疹病毒类脑炎：单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex viral encephalitis，HSVE）、人类疱疹病毒4（human herpes virus－4，HHV－4，或称epstein－barr virus，EBV，EB病毒）脑炎、水痘－带状疱疹病毒（varicella－zoster virus，VZV）脑炎；④其他病毒脑炎：巨细胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）脑炎、麻疹病毒（measeles virus，MV）脑炎、风疹病毒脑炎、流行性腮腺炎病毒（epidemic parotitis virus，EPV；或mumps virus，MV）脑炎、尼帕病毒（Nipah virus）脑炎、狂犬病病毒脑炎、丙型肝炎病毒脑炎、博尔纳病病毒（Borna disease virus，BDV）脑炎。
单纯疱疹病毒－1（HSV－1）是散发性脑炎最常见的致病病毒，发病率估计为2．2／1 000 000。成人HSV病例中几乎有90%由HSV－1感染，而HSV－2与脑膜炎有关。其后依次是水痘－带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、人类疱疹病毒4（EB病毒）、人类疱疹病毒6 （human herpes virus type 6，HHV－6）等。
（3）病毒有两条侵入人体神经系统的途径：①间接侵入神经系统，病毒进入人体在局部复制后形成病毒血症，条件合适时，如病毒毒力强或机体抵抗力差时，通过血－脑脊液屏障而侵入中枢神经系统；②直接侵入神经系统，沿周围神经的逆行轴浆运输系统感染中枢神经，包括单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、狂犬病病毒。病毒进入人体的途径包括皮肤及呼吸道（流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘－带状疱疹病毒），消化道黏膜（脊髓灰质炎病毒、肠道病毒），或直接经血液，单纯疱疹病毒经口或生殖器黏膜，胎儿经胎盘可感染风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒。
由于中枢神经系统内不同细胞群的胞膜上存在不同的特异性受体，使得对不同病毒的易感性不同，导致了病理和临床症状的差异。
易感部位的差异可导致临床症状的差异，肠道病毒往往局限于脑膜细胞，出现良性脑膜炎表现；狂犬病病毒侵犯三叉神经、小脑、边缘叶；单纯疱疹病毒局限于颞叶下中部。
病毒直接侵犯神经元，导致细胞溶解，神经胶质发生炎性反应，出现急性脑炎；有些病毒感染后很长时间才出现炎症反应，如麻疹病毒常导致亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing pancephalitis，SSPE）。病毒性脑炎影响下丘脑－神经垂体功能，使血管加压素不适当分泌引起血钠波动，广泛性大脑功能紊乱可引起脑电图异常。
脊髓灰质炎病毒与运动神经元结合，水痘－带状疱疹病毒与周围感觉神经元结合，狂犬病病毒与Purkinje细胞结合，许多其他病毒对神经系统选择性小。
（二）临床表现
一般性脑炎呈急性起病，亚急性硬化性全脑炎多亚急性起病，皮质纹状体脊髓变性为慢性起病。根据临床症状可分为脑膜脑炎型、颅压高型、意识障碍型、精神异常型和癫痫型，各型在疾病过程中存在交叉现象。多数急性起病患者在出现脑炎症状前1～2周可有前驱症状，如呼吸道感染、消化道感染、口周疱疹、鼻窦炎、牙龈炎或腮腺炎等。
国内报道精神障碍在脑炎中出现率约81%（沈渔邨，2009）。许多患者发病前多半由社会心理因素诱发，而且主要表现为情绪低落、情绪不稳、情感淡漠，常常被误诊为抑郁症、躁狂症、精神分裂症甚至应激障碍。但病毒性脑炎的精神症状往往缺乏上述精神障碍典型的临床症状。
急性、亚急性起病而且以精神异常为首发症状者多数属真性病毒性脑炎（病毒直接损伤脑组织），其临床表现无特异性，这些患者中病毒性脑炎的一般症状不明显或若隐若现，如发热、头痛、恶性、呕吐、意识障碍等，特别是意识障碍，临床医师如果不仔细地、较长时间地观察，是难以发现的。精神障碍可表现为非协调性精神运动性兴奋、易激惹、攻击行为以及脱抑制行为，如公开场合掏出生殖器或表现出性行为等。有些患者表现为亚木僵、呆滞、情感淡漠等。有时伴有尿失禁、抽搐、失语。
慢性起病可以渐进性智力减退、痴呆、精神障碍或嗜睡、昏迷为首发。预后与病毒类型、脑炎范围及程度、治疗时间、治疗措施及康复训练有关，如乙型脑炎病变范围广，单纯疱疹病毒脑炎时脑组织出血、坏死，预后均差。
（三）临床检查
神经损害定位体征有偏瘫、共济失调、面瘫、锥体束征阳性、肌阵挛、眼球震颤、眼肌麻痹等，查体多有病理反射征阳性。
（四）实验室及器械检查
血常规无特异性，一般白细胞计数不增高或减少，中性粒细胞相对低，淋巴细胞相对高，但乙型脑炎时白细胞总数及中性粒细胞均增高。血生化检查常有低钠、低钾、低钙，有时可出现高钠。磷酸肌酸激酶升高，肌酸激酶同工酶（CK－MB）也可轻度升高，一般与磷酸肌酸激酶不成比例。如果合并多器官功能障碍，可出现肝肾功能异常，甚至胰酶也升高。有报道血钠、血钙的浓度与重症病毒性脑炎患者的病情轻重及病程有关，随病情好转而恢复正常。血气分析可出现呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。
脑脊液为细胞反应和蛋白轻度增高，虽缺乏特异性，但在鉴别诊断时非常重要，故临床上疑为病毒性脑炎的患者应早期行常规脑脊液检查，以除外其他颅内感染性疾病。脑脊液的改变与病情轻重无关，约70%的病毒性脑炎患者脑脊液表现正常或轻度异常，而且仍有3%～5%的严重感染者脑脊液检查完全正常，少数流行性乙型脑炎患儿脑脊液正常，但预后不良。
外观清亮，压力（肉眼观察滴速的正常参考值：40～50滴／分）、细胞数、脑脊液蛋白轻度增高（＋～＋＋），葡萄糖及氯化物大致正常，疱疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒感染时葡萄糖含量可减少。
是血浆中的一种C反应蛋白（C－RP或CRP）。C－RP是由白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）介导，由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物。而HS－CRP是临床实验室采用了超敏感检测技术，能准确的检测低浓度C反应蛋白，提高了试验的灵敏度和准确度，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。HS－CRP的临床指导作用主要表现在对心血管疾病、新生儿细菌感染及肾移植等方面。脑脊液HS－CRP升高，说明脑组织存在炎症反应。
白细胞计数多为（50～500）×106／L，偶见＞1000×106／L。脑脊液白细胞变化特征是：①早期为病毒感染初期，起病1～48小时内，病毒感染的刺激期可有明显的中性粒细胞反应，以中性粒细胞为主，因患者就诊时常已经过了此期，所以临床此期少见；＜20%的患者在发病后3～7天仍可见中性粒细胞，中性粒细胞比例越大，持续时间越长，病情越重。还有小部分患者脑脊液细胞学完全正常或单纯小淋巴细胞比例增高，考虑是因为病毒感染初期，细胞未被激活，机体还没有开始免疫应答。②中期为淋巴细胞反应阶段，以淋巴细胞为主，可见异型淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞、激活单核细胞等，多见于发病后7～14天。中枢神经系统免疫活性细胞的出现提示病毒感染后，血－脑脊液屏障的破坏、机体免疫系统的激活、细胞免疫和体液免疫均参与免疫应答过程。③晚期，发病2周后，大约有65%的患者主要表现为小淋巴细胞比例增高或完全正常，提示机体经抗病毒治疗后处于修复状态，一些病理性细胞逐渐消失，正常细胞的比例开始增加。脑脊液细胞学在一些特异性脑炎，如单纯疱疹病毒脑炎更有特异性改变；淋巴样细胞胞质的含铁血黄素包涵体，提示出血坏死性脑炎；肠道病毒脑炎无包涵体。一些免疫活性细胞，如转化型淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞等出现早，比例高者恢复较快，预后较好。
聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测用于单纯疱疹病毒早期快速诊断。病毒性脑炎患者脑脊液标本的采集原则上在出现神经系统局灶症状或体征时进行，对已行抗病毒治疗的患者也需脑脊液PCR检测，目前有反转录聚合酶链反应（reverse transcriptase polymerase chain reaction RT－PCR）、套式聚合酶链反应（nested PCR）、荧光定量聚合酶链反应（fluorescence quantitative polymerase chain reaction，FQ－PCR）及原位PCR。
无论是血清还是脑脊液，病毒特异性IgM检测的阳性率目前报道不一，为41．1%～60%，脑脊液中阳性率更低。原因是前驱期病毒诱导机体产生的特异性抗体IgM通过血－脑屏障少，脑脊液中IgM含量较少，试剂灵敏度差。建议同时查血及脑脊液中IgM。免疫酶联吸附分析法（enzyme－linked immunosorbent assay，ELISA）测定单纯疱疹病毒抗体，适于起病3天以后的患者。一般情况下，应用ELISA方法在起病后1～5天即可在血及脑脊液中测出，是早期病原学诊断的理想方法之一。IgG抗体在发病2～4周才可逐渐出现，故对早期诊断意义不大，仅对回顾性诊断有帮助。
虽然脑组织活检是确诊方法，但脑组织穿刺活检阳性率仅为33%～56%，并有2%的并发症，一般不采用。
仅能提供脑结构的二维图像，病毒性脑炎的CT表现为脑实质边界模糊低密度影、敏感性较差，早期诊断困难，其阳性率仅12%～37%。增强CT敏感性稍高，虽然对于急性脑炎的价值较小，但可排除其他疾病。对单纯疱疹病毒脑炎，CT在发病1周左右可见颞、额叶的低密度病灶，边缘不规则强化。如有出血坏死则混杂高密度信号。
MRI技术比CT更敏感，可早于CT出现异常，可见相同部位长T2信号。对于怀疑单纯疱疹病毒性脑炎，头颅MRI是首选检查，敏感度接近100%。可在早期发现双侧或一侧颞叶异常信号，灰白质均涉及，T1加权图像（T1weighted image，T1WI）为低信号，T2WI为高信号，如合并出血，T1和T2加权图像均为高信号，呈斑点或斑片状，可见占位效应，增强扫描病灶呈不均匀强化，额叶、海马、扣带回、枕叶、脑干有时也可见到，脑膜和脑回也可强化。
弥散加权成像（diffusion－weighted imaging，DWI）MRI比常规MRI有更好的敏感度，适用于观察水分子的弥散过程，可敏感地反映水分子变化，较常规MRI能更敏感地发现病灶。
MRI中的液体衰减反转恢复（FLAIR）序列除对前述的脑膜炎具有明显的优势外，对其他各种原因和部位的颅内感染均优于常规自旋回波（spin－echo，SE）和梯度回波（gradient－echo，GRE）序列。FLAIR序列在对较小和位于皮质／皮质下区及深部白质内病灶的显示方面明显优于快速自旋回波（fast spin－echo，FSE）序列T2WI，FLAIR序列T2WI比FSE序列T2WI检出的病灶数多，FLAIR上的异常信号与脑脊液中蛋白的浓度有关，脑脊液蛋白＞132mg／dl时，FLAIR可见异常高信号，与各种感染类型无特异相关性。FLAIR序列对病毒性脑炎不敏感，可能与病毒性脑炎的炎症程度及脑脊液蛋白水平较细菌性、真菌性脑炎低有关。
病毒性脑炎的脑电图（electroencephalogram，EEG）异常率为80%～100%（郑东宁，2006）。表现为弥漫性高波幅慢波的δ、θ活动，其中有些患者可出现尖慢、棘慢综合波发放。多数患者早期即可出现弥漫性高中幅慢波，或伴有局灶性异常。在慢波基础上出现局灶性、周期性棘慢综合波或散在的痫样放电时对诊断意义较大。脑电图的表现与病情严重程度和预后的关系：脑电频率越慢，并出现阵发性慢波或尖波、棘波、或广泛性高波幅的θ或δ波为背景者，提示患者病情越重。脑电图的异常改变好转说明病情好转，慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不良。
动态脑电图（automatic electroencephalogram，AEEG）相对于常规脑电图的监测时间长，同时异常脑电活动在睡眠阶段多发，而动态脑电图监测睡眠阶段的脑电活动，故发现异常脑电图的概率高。通过动态脑电图也能发现病毒性脑炎患者的夜间睡眠不清楚生理波。
（五）诊断
要对病毒性脑炎作出明确的诊断比较困难，因为有70%的病毒性脑炎无法查到确切的病毒。病毒性脑炎的诊断必须排除已经明确病毒感染的脑炎、全身性疾病、药物反应和其他脑部病变后才考虑病毒性脑炎的诊断。除《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）（CCMD－3）有病毒性脑炎所致精神障碍外，ICD－10和DSM－Ⅳ均无此类疾病单独的诊断标准。CCMD－3急性病毒性脑炎所致精神障碍诊断标准如下。
（1）符合颅内感染所致精神障碍的诊断标准。
（2）出现意识障碍前，常有呼吸道或消化道感染史，可有明显的精神运动性紊乱。
（3）至少有下列1项智能损害或神经系统症状：肌张力增高、偏瘫、腱反射亢进、病理反射阳性、脑膜刺激症状、自主神经症状、颞叶或额叶损害。
（4）脑电图或颅脑CT检查异常。
（5）实验室检查：病毒分离、PCR或病毒抗体测定（如ELISA）阳性。
日常生活或社会功能受损。
急性或亚急性起病，精神障碍的发生、发展及病程与颅内感染相关。
（1）排除功能性精神障碍、其他颅内感染性精神障碍。
（2）本病有颅内占位性病变症状时，应作CT等检查与脑瘤鉴别。
（六）鉴别诊断
本病应与其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、抑郁症或双相情感障碍、其他颅内感染性精神障碍或精神发育迟滞鉴别；如果本病有颅内占位性病变症状，应作CT等检查与脑瘤鉴别。
急性病毒性脑炎最易与精神分裂症相混淆，特别是精神分裂症急性发作期所出现的非协调性精神运动性兴奋状态时，要鉴别两者是比较困难的。轻重不一的意识障碍、迷茫、摸索、脱抑制行为、偶尔的尿失禁、杂乱的行为与动作明显多于言语、颈项强直和锥体束征阳性是病毒性脑炎的特征。
许多病毒性脑炎患者病前有负性社会心理因素，并由此而出现情绪低落，往往被误诊为抑郁症，以致延误病情最后出现肾衰竭而死亡。病情发展较快、客观存在的躯体症状（如皮肤瘙痒、感冒、恶心呕吐、头痛等）、尿失禁、脱抑制行为等都不是抑郁症特有的症状，而在病毒性脑炎时有发生，可以作为鉴别的依据。
（七）预防和治疗
目前没有特别的预防措施，加强体育锻炼、增强体质、提高机体抵抗能力，保持良好的心理状态，是病毒入侵后机体仍能保持健康的基础。
包括：①降低颅内压：给予甘露醇、甘油果糖、白蛋白，可联合利尿剂，采取上身及头部高30°体位；②控制抽搐：可持续使用地西泮、丙戊酸钠，注意呼吸及循环抑制；③控制体温：最好是物理降温，包括冰袋降温、酒精擦浴，可联合冬眠合剂，有条件者使用控温毯，必要时使用非甾体消炎药；④监测并维持水、电解质平衡；⑤营养支持；⑥保证呼吸道通畅，避免误吸；⑦处理并发症，如继发消化道出血、肺炎等。
高压氧可提高血浆中氧的溶解量，相应地提高脑组织和脑脊液的氧分压，增强氧的弥散范围，并增加脑干和网状系统的血氧分压，提高其兴奋性，改善睡觉状态，促进昏迷患者苏醒，同时使脑血管收缩，渗出减少。与药物联合应用，更有利于脑功能恢复，减少脑炎并发症和病残率。同时高度重视高压氧期间的护理。
又名无环鸟苷，选择性抑制病毒DNA聚合酶，具有抗单纯疱疹病毒及巨细胞病毒的作用。阿昔洛韦在体内蛋白结合率低，能透过血－脑脊液屏障。脑脊液中阿昔洛韦的浓度约为血浆的50%，在肝内代谢，T1／2为2．5小时，主要经肾小球滤过和肾小管分泌而由尿液排出。
口服每次200mg，因半衰期较短，需每日5次，7天为1疗程。静脉滴注，每次每小时输注5mg／kg，加入0．9%氯化钠溶液250ml，每次在1小时内滴完，每日2～3次，连用10～14天，若已确诊而此药效果欠佳可延长用药至4～6周或改用更昔洛韦。
为一合成的鸟嘌呤同系物，可抑制疱疹病毒的复制，有抗巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒4等活性，其中对巨细胞病毒、人类疱疹病毒4的抑制活性比阿昔洛韦强10～20倍，属于广谱抗病毒DNA药物，其在感染细胞内的浓度可以高于非感染细胞的100倍。静脉滴注后脑脊液中的浓度为血药浓度的67%，T1／2为2．9小时。
用法：5～10mg／kg，静脉滴注，每日2次，每次1小时以上，14～21天为1个疗程。常见不良反应有中性粒细胞减少、血小板减少、暂时的肾功能损害和骨髓抑制，停药后可恢复正常。
抗单纯疱疹病毒和巨细胞病毒，适用于对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒株，剂量为0．18mg／kg，分3次静脉滴注，14天为1个疗程。
诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白，具有广谱抗病毒活性，包括α－干扰素和β－干扰素。常用的有重组α－2b干扰素，由人体白细胞干扰素α－2b基因与经遗传工程处理过的胞质遗传体的大肠埃希菌杂交、繁殖而得。它通过诱生抗病毒蛋白来抑制病毒复制，达到抗病毒作用。还可通过抑制癌基因的表达使肿瘤生长停滞而实现抗增殖作用。肌内和皮下注射后3～12小时最大血清浓度为18～116IU／ml，T1／2为2～3小时。
重组α－2b干扰素的用量为（3～5）×106IU／ml皮下注射，每日1次，1～21天为1个疗程。最大剂量≤18×106IU／d。
一般的幻觉妄想症状，首选喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮。对于兴奋躁动患者，可给予氟哌啶醇合并氯硝西泮肌内注射，剂量宜小，如氟哌啶醇一次不超过10mg；氯硝西泮一次不超过2mg；氟哌啶醇总剂量不超过40mg／d。
糖皮质激素能抑制抗体的产生，有利于病毒的复制，故对真性病毒性脑炎是否使用糖皮质激素存在争议。一般认为对病情危重、有出血坏死性改变的脑炎患者可酌情使用，采用早期、大剂量冲击给药的原则。对单纯疱疹病毒脑炎，甲泼尼龙500～1000mg／d，连续3～5天，然后改为泼尼松口服，30～50mg／d顿服，每3～5天减量5～10mg，直到停止。激素是脱髓鞘病变的最好治疗方法。
行为和躯体训练有助于病毒性脑炎患者的恢复。
强化护理能明显减少肺炎、压疮等并发症。
三、关于本案的分析与讨论
本案两例患者都是以精神障碍为首发症状的病毒性脑炎。在发病初期脑炎症状并不典型。病例1起病前有一定的社会心理因素，之后又出现似精神分裂症、似躁狂症的表现。碳酸锂和氟哌啶醇联合使用易产生中枢神经毒性作用，而碳酸锂与电休克合并使用会导致神经肌肉接点功能异常。因此，在治疗过程中又被怀疑是碳酸锂＋氟哌啶醇＋EST的神经毒性作用。只是经脑电图检查发现重度异常、呈中高电位慢波后，才考虑“病毒性脑炎”的可能。最后经脑脊液检查才确定病毒性脑炎。病例2则更为复杂，因患者既往有精神分裂症史，一旦出现精神症状，精神科医师往往习惯性地诊断为精神分裂症复发，很少会考虑到病毒性脑炎。但患者有上呼吸道感染、突然出现精神症状、行为活动减少与增多交替出现、肌张力增高等一些特征，应该考虑病毒性脑炎所致精神障碍。随着时间的推移，其临床特征会越发明显。
从本案两个病例分析，精神异常患者隐约出现神经系统症状与体征，如恶心呕吐、肌张力增高等，应注意是否有脑器质性病变的存在。而早期有上呼吸道感染史者更应怀疑病毒性脑炎的可能，不管其既往是否有精神障碍，头颅CT、MRI、脑脊液以及脑电图应作为常规检查项目。病毒性脑炎的脑电图异常率可达80%～100%，即使在早期可呈现正常脑电图，但随着疾病发展，其慢波将增多。MRI对病毒性脑炎的发现比CT更敏感，但最终能确诊病毒性脑炎的还是要依靠脑脊液的免疫生化检查。
参考文献
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