第四章 癫痫性精神障碍
一、病 例
病例1，谢××，女性，35岁，未婚，初中文化，无业。因“反复发作性腹痛伴恶心呕吐25年”而于2004年10月2日入住某院消化内科。
谢××10岁时无明显原因出现腹痛、脸色苍白、恶心呕吐，伴右侧脸面疼痛，头昏，一连数日，10天后才缓解。以后又反复发作约1年之久，曾经在数家医院诊治，都未能确定是什么毛病。也曾经做两次脑电图检查，结果都是大脑慢性弥漫性异常脑电波，1年后也未经治疗却明显好转而恢复上学。
谢××在17岁时，某一天突然又出现腹部疼痛、恶心呕吐。因脸色苍白，学校老师立即将她到医院求治。医师检查发现疼痛部位不确定，无腹肌紧张。由于当时谢××月经来潮，认为可能为痛经，给予补液、口服曲马朵。3天后症状才缓解。几天后，谢××又凭空听到楼下有人在骂她，并且能看到墙上有小虫、老虎形象。谢××有时还赤身裸体地对空谩骂。当时在本地医院被诊断为“精神分裂症”曾经服用氯丙嗪、氟哌啶醇、碳酸锂等药物，都未能坚持服用6个月以上。此后虽然奔波于本市及省会几家大医院求治，诊断一直不明，病情也没有好转。到了22岁，开始感到头晕并逐渐加重，父母也发现她对食物、衣物以及一些鸡毛蒜皮的小事过分挑剔，经过加大抗精神病药物剂量也无济于事。在以后的日子里，无理苛求、挑剔别人、小题大做的毛病日益严重，给本人及其父母带来了很大的麻烦。例如，患者在某商场买衣服试穿时不是嫌袖子长就是嫌袖子短，花了将近2个小时结果还是没有买衣服，其母亲只能连连向营业员打招呼。26岁时搬家，给谢××换了张新床，谢××不满意，每天吵着要换床，结果先后换了3张床，十多种床垫，都说适应不了，说睡在上面就头痛，难以忍受。每次调换，开始时她看着虽然表示满意，但躺上时就提出许多毛病，如太高、太低、太软、太硬等，总有不舒服的地方。家里铺的地砖，她总认为不平，站着不舒服，总说感觉要跌到，最后只好全部挖掉。只要她认为不舒服的东西，都要想方设法加以改变，否则她就表示感到头痛难忍，看上去也是非常痛苦的样子。也正因为她的性格古怪，别人为她介绍对象也屡屡告吹，或是嫌瘦、或是嫌胖，或是嫌高、或是嫌矮。
谢××又称，她总在考虑某种奇怪的问题，走到那里都想着这件事。如果帮助她解决了这个问题，她接着又会不断地提出新的问题。由于谢××性格的改变，在单位老是强调别人的不是，同事之间关系较差，3年来已不能按时上班。在家里也不与任何人来往，亲友来访也只是当面与人打个招呼便关上房门不再与人交谈；而在客人走后，即大骂不止，说她的沙发被客人坐坏了。2004年10月1日谢××又突然出现腹部疼痛，便再次急诊住院。住院期间由于邻床患者家属坐在了她的床上，便要求护士立即更换床单，未达到其要求后便在病房内大骂不止。该科通过体格检查、实验室检查，未发现相关的阳性证据。认为其腹痛可能系精神症状，加上谢××提出的要求不合常人情理，且情绪激动，提出精神科会诊。会诊医师初步诊断“精神分裂症”而转入精神科。
既往史：否认有其他器质性疾病史。否认有外伤、输血史。否认有青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：足月，产钳引产，母乳。幼时发育正常。由于谢××是家里的长女，从小受祖父母的宠爱，一直比较任性。幼时智力一般，在小学、中学学习时成绩中等。月经史：16（5～6／25～30）2004／9／4。
精神检查：身高160cm，强而不均衡型体形。意识清，接触被动，问答尚切题。未发现幻觉与妄想症状。思维内容正常，但显黏滞。不回答则已，一回答起来便滔滔不绝，内容有些东拉西扯。情感反应尚适切。在讲到为什么要病房大吵大闹时理由十足，但也有悔过感，称不应该那么激动。
神经心理评估：WAIS：总分105分，操作分：102，言语分：106；MMPI：问题（Q）分：43，说谎（L）分：52分，伪装（F）：54分，校正（K）分：55分，呈46／64编码型，即人格障碍、偏执型人格。
脑电图：连续3天做脑电图检查发现颞区有多棘慢复合波。
诊断：癫痫所致精神障碍－人格改变。
病例2，蒋××，男性，31岁，未婚，小学二年级文化，农民。因“殴打叔父致死”而于1999 年2月10日被拘留。
蒋××幼儿时并没发现有什么明显问题，进入小学后学习成绩在班级属于下等，读书到小学二年级时也就是9岁那年，某日在上课期间站着回答老师提问时突然出现在身强直阵挛发作，口吐白沫，抽搐数秒钟后终止发作，醒后自己也不知怎么回事。父母仅带他到医院就诊1次，诊断为“癫痫大发作”，服“苯妥因钠”治疗。由于家在农村，所以也没有经过正规治疗。此后因多次在上课时大发作而没有继续上学，在家与父母一起做些农活。到了青少年期，体格变得强壮，开始时家中的重活都由他干。但随之性格也逐步变得暴躁、鲁莽，甚至凶狠，残暴，往往因为一件小事即殴打父母和兄弟。平时又好吃懒做，不愿下地干活，蛮横无理、粗野狂暴，经常与村里村外的人发生冲突，加上他长得粗壮，打架时不顾后果，往往使人伤痕累累。一次在和同族的兄弟发生争吵时，咬掉了同族兄弟的耳朵；一次与邻居打架时自己曾跌入池塘；一次与另一邻居陈×为争水田，把陈×父子打成重伤，蒋××的哥哥上前劝阻，回家后又打伤哥哥。
1999年2月9日临近春节期间，蒋××向父亲要钱，父亲没有答应，他就大发雷霆，把父亲捆绑在大树下殴打，谁向前劝阻就殴打谁。其叔父也是该村的村长，见状十分愤怒，称：“你太过分了。”在极其气愤之下由家中拿出锄头向蒋××的腿部打去，蒋××躲开后夺下锄头就向其叔父的头部猛击，叔父当场毙命。作案后蒋××被抓获。当地派出所谨慎起见，于1999 年2月13日提出先请精神科会诊，再进行司法鉴定。
既往史：否认有其他器质性疾病史。否认有外伤、输血史。否认有青霉素等药物及食物过敏史。
精神检查：身高164cm，强而不均衡型体形，看上去很结实。意识清，定向力良好，接触主动，问答尚切题。对自己的简历，以前曾患癫痫病史，一般生活状况，以及聚众赌博、打架斗殴、行凶杀人等事件都能清楚回忆，对犯罪事实供认不讳，蒋××所陈述的事实过程与调查证人所提供的证明是一致的。未发现幻觉与妄想症状。思维形式及内容正常，记忆、智能等方面也未见异常。情感反应尚适切。未见异常行为。
神经心理评估：WAIS：总分：99分，操作分：98，言语分：101；MMPI：问题（Q）分：45，说谎（L）分：54分，伪装（F）：53分，校正（K）分：60分，呈34／43编码型，即癔症、人格障碍型人格。
诊断：癫痫所致精神障碍－人格改变。
二、关于癫痫与人格障碍
在美国，约有2百万癫痫患者。在发达国家标化发病率大约是24～53／100 000人。某些疾病易与癫痫共存，但是与癫痫缺乏必然因果关联，称为癫痫合并症，包括认知障碍、精神障碍、社会适应性障碍、人格障碍、偏头痛、慢性头痛、睡眠障碍、高血压、糖尿病、哮喘、肥胖症等。其中以神经行为合并症——精神、认知和社会适应性障碍最为常见。Adelw等（2012）通过对1885例新发癫痫患者进行研究发现，这些患者在诊断癫痫前到精神病门诊就诊的比例比一般人群高；而诊断为癫痫后，到精神病门诊就诊的比例仍然比一般人群高。
脑的器质性损害和结构异常，大脑发育异常和外伤可产生不同程度的神经行为损害。既往认为癫痫患儿脑白质容积较健康儿童明显减少。Scanlon等（2013）研究发现颞叶癫痫患者的脑白质、双侧海马、丘脑、左侧内嗅皮质的脑容积明显低于健康对照组，其家庭中未罹患癫痫的同胞与健康对照组相比脑白质容积也明显减少，癫痫患者的脑白质及双侧丘脑与其未罹患癫痫的同胞呈显著相关性。说明支配大脑结构的异常和癫痫发生的神经发育基因有重叠，还需要进一步的研究以确认这些发现。
癫痫性精神障碍是一组原发性反复发作的脑异常放电所致的精神障碍。它突然发作和突然中止，大概可分两大类，一种是具有意识障碍的发作性精神障碍，可表现为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维、情绪、运动等短暂发作性精神障碍；另一种是持续性精神障碍，表现为慢性精神病状态，包括慢性精神分裂症样精神病，人格改变和智能障碍等。
早在1937年人们就发现癫痫患者有性格改变，称为“癫痫性格”。后来人们逐步发现癫痫患者整个人格都可以发生改变，特别是颞叶癫痫患者，更易出现人格改变。这种人表现为思维活动缓慢，死板、固执、缺少灵活性，讲话过分啰嗦，内容往往难分主次，生活、工作固定于既往业已习惯的模式，不能适应新的环境变化。他们难以从一个话题灵活地转换到另一话题。情绪表现“惰性”兴奋的黏滞性特点，易于记仇，如受到委屈久久难以忘怀，存在强烈报复情绪，报复手段残忍。因此颞叶癫痫患者的人格改变，发生违法犯罪行为者较多。
癫痫性人格障碍约占癫痫患者的15%～21%（Swinkels等，2003）。癫痫患者最常见的人格改变是易激惹，特点是具有较强的攻击性、好斗、敌对、情绪化、易激惹，这种攻击性还较多地与反抗性结合在一起。例如患者做某件事时，如果别人同意他就平静地做了下去。但如果不同意他的行为，他的攻击性就会变得更强。如果有人用强硬态度阻止癫痫患者，他甚至会发狂。这种表现是与癔症患者完全不同的，癔症患者是在别人同情时发作会更加明显和加重。另外一些癫痫患者则与上述表现完全相反，他们可以迎合别人的心理，过分顺从和过分奉承。还有一些癫痫患者的人格特点是自罪、依赖、偏执、黏滞和缺乏幽默感等。有些癫痫患者可以同时存在这两种性格，即平时看来很老实、顺从的患者会做出严重的冲动行为。
即使癫痫发作得到控制，人格障碍仍可长期存在，并严重影响癫痫患者的社会接触、自我评价、生活质量，以及认知功能。
（一）发病机制
目前对癫痫患者出现人格障碍的原因尚未明确。颞叶癫痫患者是否较非颞叶癫痫患者更易出现人格改变尚存争议，也有学者认为癫痫患者起病年龄小、病程长、有癫痫家族史和癫痫持续状态史、发作频率高、抗癫痫药物使用等均可能是引起人格障碍的相关危险因素。既往研究显示，额颞叶及其相关联络纤维受损与人格改变有关（Wolf等，2011）。既往研究亦提示，全身强直阵挛性发作（包括部分继发全身性发作）、癫痫持续状态更易致包括海马、颞叶的边缘系统受累（Liu等，2005），也更易导致人格异常改变。但毛玲艳等（2012）对复杂部分性发作、全身强直阵挛发作、有癫痫持续状态史的患者与其他癫痫患者人格评分进行比较。结果表明，各组人格评分差异均无统计学意义。
（二）颞叶癫痫
颞叶癫痫患者的精神障碍主要表现在人格、行为、情绪、知觉，以及智能等方面。颞叶癫痫有严重人格改变者较多，精神病发生率和住院率也较高，其中表现为精神异常者以抑郁症最为常见，容易导致误诊。
发作前精神障碍表现为先兆或前驱症状，多见于全身强直阵挛发作前。主要表现为情感和认知改变，如焦虑、紧张、易激怒、极度抑郁、淡漠、思维紊乱、言语不连贯或短时间内的愚笨等，以上症状往往随着一次痉挛发作结束而终止。
持续数秒至数分钟，偶有数小时之久，但一般不伴有严重的意识障碍。主要包括听觉发作、嗅觉发作、味觉发作、记忆障碍、思维障碍、情绪障碍，以及内脏和自主神经功能障碍等。其中临床较常见的是上腹有气上冲的感觉，或腹部绞痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷及面色苍白等。
约75%的颞叶癫痫患者有自动症。指患者在意识模糊的情况下做出一些目的不明确的运动或行为，表现为不自主的协调动作，或出现言语自动症。简单的表现为舔舌、咀嚼、摸索或无目的走动等，复杂的可表现为脱衣、穿衣、搬运东西等。自动症很少为癫痫的唯一症状，多伴有全身性发作等其他形式的发作。持续数秒至数分钟，事后完全遗忘。
较少见，实际上是一种较长时间的自动症。
是睡眠时发作的一种自动症。
为颞叶癫痫患者最常见的发作性精神障碍。临床表现较复杂，意识障碍程度不一，可从心不在焉、反应迟钝、思维紊乱，到完全不认识周围环境，对外界刺激毫无反应，常有严重精神运动迟滞和明显持续言语及持续动作。有生动的幻觉，大多为幻视，常伴有情绪爆发所致的冲动行为及其他残暴行为。在蒙眬状态时，患者可有瞳孔散大，光反应迟钝，流涎，多汗，腱反射亢进及步态不稳等。发作结束时意识突然清醒，对发作情况部分或完全遗忘。
癫痫性精神障碍时意识障碍较深，可伴发谵妄状态。安静淡漠的患者可能突然剧烈兴奋，甚至突然出现攻击和破坏行为，如看到凶恶的鬼怪向自己扑来；患者也可表现为淡漠，动作迟缓，出现违拗，蜡样屈曲，临床表现酷似“紧张型精神分裂症”，称为癫痫木僵状态。
又称病理性心境恶劣（dysphoria）。表现为焦虑、抑郁、紧张、激惹、苦闷、全身不适，对周围一切感到不满，挑剔找茬及抱怨别人等，有时激动、暴怒，并常有自残或攻击行为。患者可因极度抑郁而自杀。少数患者的情绪障碍可表现为欣快、得意，但对他人无感染力，此可与躁狂症相鉴别。发作常持续数小时，长者可达数日。发作常突然自行终止；有些患者因情绪苦闷而持续性饮酒，称为“间发性酒狂（dipsomania）”；也有的患者因情绪障碍无目的地到处流浪，称为“漫游癖”。
常发生于一系列癫痫发作后或停用抗癫痫药而使癫痫发作频率增加的情况下，在末次发作和精神病发作之间常有数小时至数天的非精神病期。在这一时期患者常有意识模糊、定向力丧失、幻觉、妄想及兴奋激动等症状。其中兴奋激动及意识模糊是常见症状，偶尔可有自杀现象。发作后精神障碍可持续数分钟至数小时后消失。
（三）神经心理学评估
艾森克人格问卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）是目前广泛使用于人格评估的自陈式量表，共有4个维度，分别为精神质（P分）、外向质（E分）、神经质（N分）及掩饰性（T分）。应用EPQ对癫痫患者的研究结果显示，与健康对照者比较，癫痫患者的人格改变主要表现为代表精神质的P分和神经质的N分明显增高，代表外向质的E分明显减低。这提示了癫痫患者普遍孤僻、倔强、对周围缺乏关心及同情心、情绪不稳定、易激动。此外，癫痫患者性格大多趋于内向。而癫痫患者掩饰、自身隐蔽倾向并不明显（毛玲艳等，2012）。
明尼苏达多相人格问卷第2版（Minnesota multiphase personality inventory second edition，MMPI－2）也是目前广泛使用于人格评估的自陈式量表。癫痫患者在MMPI－2中显示疑病（Hs）、抑郁（D）、人格障碍（Pd）和偏执（Pa）量表高分。疑病（Hs）、抑郁（D）量表高分反映癫痫患者个体情绪低落、悲观、有许多模糊的躯体不适、焦虑、以自我为中心、发牢骚、诉苦。人格障碍（Pd）高分提示个体冲动、不成熟、判断力差、敌意、好攻击，与反社会行为有关。偏执（Pa）高分表现为敏感多疑、怪罪和怨恨别人（Swinkels等，2003）。
（四）诊断
诊断癫痫伴发精神障碍首先要确诊有无癫痫。长年来，有关癫痫的诊断一直存在两种定义：概念性定义（conceptual definition）和操作性定义（operational definition）。概念性定义是一种理论性定义，目前普遍使用的概念性定义是国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）和国际癫痫病友会于2005年颁布的，其定义为：癫痫是一种以具有持久的致痫倾向和相应的神经生物、认知、社会心理等方面后果为特征的脑部疾病。ILAE于2014年4月颁布了新的癫痫临床操作性定义（Fisher RS等，2014），也称实用性定义（practical definition）：癫痫是一种脑部疾病，具有以下表现：①在间隔24小时以上至少有两次自发性（或反射性）抽搐发作；②1次自发性（或反射性）抽搐发作，并且在未来10年内，再次发作风险与两次自发性发作的再复发风险有类似的可能性（至少60%）；③诊断某种癫痫综合征。如果符合以下任何一种情况，可考虑癫痫已不存在（resolved）：已经超过某种年龄依赖的癫痫综合征的患病年龄；已经10年无复发，且在近5年未使用抗癫痫药物治疗。
癫痫伴发精神障碍具有癫痫的一般特征：①发作性；②突然发生，骤然结束，持续时间短暂；③可以出现在全身强直阵挛发作、失神发作前、后或发作期内，成为发作的一个组成部分，但也可以单独发生；④每次精神症状类似。
癫痫发作期间精神障碍一般持续时间较长，但临床上也具有明显的癫痫特征。出现以上各类精神障碍的癫痫患者，在病史中常有全身强直阵挛发作、失神发作或其他类型的癫痫发作，临床诊断并不困难。脑电图对本病的诊断有重要的参考价值。对某些疑难病例，也可用抗癫痫药物作为一种治疗性诊断。进行详细的躯体和神经系统检查以及必要的特殊检查，如CT、MRI及正电子发射扫描（positron emission tomography，PET）等，对症状性癫痫的诊断均有帮助。
尽管在中国的精神科领域强调由于脑器质性病变或躯体疾病引起的精神障碍应称为“人格改变”，但国外文献惯例还是称为人格障碍，例如ICD－10的诊断分类中则称为“器质性人格障碍（organic personality disorder）”。事实上，癫痫性人格障碍与其他器质性人格改变不同，因为许多原发性癫痫患者早在幼儿时期就发生癫痫，其人格特质由于癫痫的反复发作导致大脑结构的损害而致使他们的人格也在逐步趋向异常。所以称这类疾病为癫痫性人格障碍是恰当的。
（1）明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列两方面以上：①认知（即对自我、他人、和事件的感知和解释方式）；②情感（即情绪反应的范围、强度、脆弱性和适合性）；③人际关系；④冲动控制。
（2）这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。
（3）这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。
（4）这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。
（5）这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。
（6）这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物及治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。
分为发作性和持续性精神障碍两类。发作性为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作。发作具有突然性、短暂性及反复性的特点；持续性发作为分裂样障碍、人格改变或智能损害等。其标准如下。
（1）符合器质性精神障碍的诊断标准。
（2）有原发性癫痫的证据。
（3）精神障碍的发生及病程与癫痫相关。
（五）治疗
70%～80%的癫痫患者用目前20多种抗癫病药物能得到控制，药物的疗效主要取决于癫痫发作的病因。在基础用药如丙戊酸或卡马西平添加非抗痉药物抗癫痫药如加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平等，可增加难治性癫痫的疗效。对难治性癫痫的药物治疗进行了荟萃分析，结果显示左乙拉西坦、丙戊酸钠和加巴喷丁的疗效和耐受性为最佳平衡。一些非抗痉药物抗癫痫药介绍如下（陆钦池等，2008；中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组，2011）。
加巴喷丁原先用于抗焦虑。对难治性部分发作性癫痫的剂量范围为600～1800mg／d，有效率范围在8．4%～26．4%。使用最高治疗剂量（1800mg／d）能获得更高的有效率。由于不良事件而终止用药的概率在3%～11．5%。最常见的不良事件包括嗜睡、头晕和疲劳。研究发现，起始剂量900mg／d，在使用的第1天比第3天加量更容易出现不良反应（如头晕）。另外，比较少见的不良反应有体重增加、不自主运动如肌阵挛、手足舞蹈症和大小便失禁等。
为谷氨酸拮抗剂，在丙戊酸为150mg／d的基础上加用拉莫三嗪300mg／d和拉莫三嗪400mg／d，50%的有效率在20%～22%之间（安慰剂组为0%）。由于不良反应导致的停药率在安慰剂组中为1%，拉莫三嗪为5%。常见的不良反应包括共济失调、头晕、复视、嗜睡和头痛，少见的有呕吐和震颤。如果在基础使用卡马西平的患者中出现不良反应更多。皮疹在安慰剂组中为6%～10%，拉莫三嗪为10%～17%。对于使用酶诱导性抗癫病药物的患者随机添加拉莫三嗪推荐起始剂量为100mg／d。
为一种钠通道阻断药，托吡酯剂量范围从200mg／d至800mg／d， 50%有效率27%～50．6%。缓慢加量（起始50mg／d，逐渐递增50mg）较快速加量（100mg／d起始，以后每周加100mg）不良反应少。由于药物的不良反应而导致的停药率在托吡酯为8%～26%，安慰剂为0%～7%。最常见的不良反应有嗜睡、疲劳、恶心、厌食和体重减轻、感觉异常、精神运动缓慢、混乱、头晕、头痛。个例报告中出现的不良反应还有肾结石、情绪不稳、神经过敏、焦虑、行为障碍、找词困难。
实际上噻加宾具有较强的抗惊厥作用，噻加宾在难治性部分发作性癫痫添加剂量范围为16～56mg／d。50%的有效率为20%～36%，剂量更高、疗效更大。噻加宾的T1／2为4～8小时。因此每日2次和每日4次的服药方法的有效率并无差异。由于不良反应而导致噻加宾的停药率为8%～20%，安慰剂为8%～9%。最多见的不良反应是头晕、震颤、思维异常、焦虑和腹痛。其他不良反应还有非惊厥性癫痫持续状态（失神木僵）、情绪不稳、呕吐、疲乏、头痛和精神症状。
奥卡西平的作用可能在于阻断脑细胞的电压依赖性钠通道。有证据表明，在成人难治性部分发作性癫痫中添加奥卡西平者，50%的有效率安慰剂组为12．7%，奥卡西平600mg／d为26．8%、1200mg／d为41．2%、2400mg／d为50%。停药率在安慰剂组为3%，600mg／d奥卡西平为12%，1200mg／d为36%、2400mg／d为67%。最常见不良反应包括嗜睡、头晕、头痛、共济失调、恶心、呕吐。其他一些不良反应还包括复视、视物模糊、眩晕、震颤及低钠血症。
唑尼沙胺的作用相似于苯妥英及卡马西平。研究显示，100mg／d和200mg／d的唑尼沙胺50%的有效率均为25%，400mg／d的唑尼沙胺50%的有效率均为43%，安慰剂为9%。安慰剂和唑尼沙胺的停药率均为10%。药物有效者（痫性发作减少＞50%）和无效者（痫性发作减少＜50%）的唑尼沙胺的血药浓度没有差异。最常见的不良反应为疲乏、头晕、嗜睡、厌食和思维异常。其他不良反应还包括肾结石、鼻炎、皮疹、偏执和抑郁。
左乙拉西坦是一种吡咯烷酮衍生物，其化学结构与现有的抗癫痫药物无相关性，其抗癫痫作用的确切机制尚不清楚。左乙拉西坦添加剂量为1000～3000mg／d，安慰剂组的有效率为10%～17%，1000mg／d左乙拉西坦的有效率为22%～33%，2000mg／d有效率为31%～34%，3000mg／d有效率为39．8%。由于药物不良反应而致的停药率在用药组为7%～13%，安慰剂组为5%～8%。停药率与剂量无相关性。一项研究显示，患者左乙拉西坦的起始剂量为2000mg／d或4000mg／d，且并非逐渐加量，4000mg／d组患者嗜睡和无力的比例明显升高，但由于不良反应而致的停药率并未升高。最常见的不良反应包括头晕、嗜睡、无力、头痛和感染。其他不良反应还包括行为问题、抑郁和精神症状。
患者在癫痫发作时、围发作期或发作间歇期均可出现异常的精神活动，甚至可表现为持续性精神障碍。对发作时和围发作期的精神障碍，应主要予以抗癫痫药物控制癫痫的发作，适当辅以抗精神障碍的药物，以减少发病率和死亡率。2011年中华医学会神经病学分会组织问卷调查得出的《抗癫痫药物应用专家共识》（2011）认为伴有抑郁障碍的特发性全面性发作患者，其首选用药为丙戊酸盐与拉莫三嗪，症状性部分性发作的首选用药为拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平。对于发作间歇期的精神障碍的治疗则与非癫痫患者相同，需要长时间的抗精神障碍治疗。抗精神病药物剂量需要根据临床反应及时的调整，尤其是联合使用酶诱导抗癫痫药时。SSRIs和SNRIs是治疗抑郁症的一线用药。
对于药物难治性精神障碍患者，可用电休克治疗，癫痫患者的耐受性良好。迷走神经刺激术不仅可以减少癫痫发作的频率，还可以改善情绪和抑郁障碍，并且对患者的认知不产生副作用，对儿童难治性癫痫有较好的疗效。而颞叶癫痫只要诊断明确，不论其是否有颞叶新皮层、颞叶内侧结构病变，均应尽早手术。
对患者进行精神上的安慰、支持、劝解、疏导和环境调整等，并对他们进行启发、诱导、教育，帮助他们认识疾病的本质，了解发病的原因及其症状，提高认识水平，增强治愈疾病的信心，促进疾病的恢复。常用的方法有：认识疗法、个别心理治疗及集体心理治疗、暗示治疗、催眠治疗、行为治疗及生物反馈治疗等。
三、关于本案的分析与讨论
伴有人格改变的癫痫病患者一般都有较长患病时间，如果首次癫痫发作不典型，早期难以确诊。例如病例1的谢××已有25年的病史，在几个省市医院检查都难以确诊，曾经在相当长的一段时间里被诊断为精神分裂症。直到在精神科进行连续3天的脑电图检查发现癫痫波形，才结合病史诊断为癫痫性人格障碍。按照谢××在10岁时无明显原因的腹痛、脸色苍白，并伴有呕吐现象，以及在以后出现的感到地面不平、卧床不舒服等，都是癫痫患者自主神经功能紊乱和感觉异常的典型表现。结合整个病程，估计是癫痫性人格改变，而谢××不适应新环境、挑剔以及情绪易激惹等表现正是癫痫性人格改变患者思维和情感黏滞的特点。癫痫性人格改变是由于癫痫频繁发作后中枢神经系统明显受到损害的结果，是不可逆的。这种患者往往丧失了辨认能力和行为控制能力，性格黏滞、固执、挑剔，容易出现情绪激动。
病例2的蒋××已有明确的癫痫病史22年，在青少年起出现明显的人格异常，性格变得懒散，不愿劳动，又粗暴凶狠，蛮横无理，动辄产生攻击性暴力行为。主要表现为激惹性明显增强，往往为一些琐事而暴怒激情发作，如殴打父母、兄弟，甚至伤害毫无关系的人，还打死自己的亲叔父。平时这种人的作案前不是在癫痫大发作时，意识清楚。但是由于明显情绪障碍，在高度激情状态下，意识范围狭窄，控制当时行为的能力在一定程度上已有明显削弱。蒋××不能将自己行为控制在符合社会期待的适当情况之下，就会产生严重的危害行为。
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