学习目标

掌握 　我国卫生工作方针、三级预防的内容和实施原则、健康的四大基础。

熟悉 　全球卫生战略和政策、行为与健康的关系、促进健康和危害健康的行为、免疫接种的概念和内容。

了解 　我国卫生工作规划、影响健康行为的因素和免疫接种的途径。

在当今世界，人类健康已成为衡量一个国家社会进步的重要标志之一。预防保健策略的目的是提高人类的健康素质和生活质量，而保护和增进人类健康对社会进步和经济持续发展又具有重要的促进作用。

WHO 提出“2000 年人人享有卫生保健”的战略目标旨在改变卫生资源分配严重不公的局面，缩小卫生保健和无卫生保健的鸿沟，使人人享有预防保健，目标的重点是发展中国家人人能够得到最低限度的卫生保健服务。其具体含义包括：①人们在工作和生活场所都能保持健康；②人们将运用更有效的办法去预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残带来的痛苦，并且通过更好的途径进入成年、老年，健康地度过一生；③在全体社会成员中均匀地分配一切卫生资源；④所有个人和家庭，通过自身充分地参与而享受到初级卫生保健；⑤人们将懂得疾病不是不可避免的，人类有力量摆脱可以避免的疾病。人人享有卫生保健并不是指到了2000 年时不再有人生病或病残，也不是指到了2000 年时医护人员将为全部病人治好已患疾病，而是有其更为深远和广泛的内涵。

WHO 和各成员国共同提出的全球卫生政策包括：①健康是每个人的基本权利，是全世界的一项目标；②当前在人民健康状况方面存在着巨大的差异是所有国家共同关切的问题，这些差异必须大大地加以缩小，为此要求在各国内部和各国之间合理分配卫生资源，以便人人都能得到初级卫生保健及其支持性服务；③人民有权利，也有义务单独或集体地参加他们的卫生保健计划和实施工作；④政府对人民的健康负有责任；⑤各国要使自己的全体人民都健康，就必须在卫生事业中自力更生，发挥本国的积极性，尽可能自给自足，卫生策略的制订和实施需要国际合作；⑥实现“2000 年人人享有卫生保健”，需要卫生部门与其他社会经济部门协调一致地工作，特别是同农业、畜牧业、粮食、工业、教育、住房、公共工程及交通等部门协作；⑦必须更加充分和更好地利用世界资源来促进卫生事业的发展。这些基本政策充分体现了医学的社会化、卫生资源的公平分配、政府的责任、强调人民大众参与及各部门协作等基本方针。

WHO 针对人的生命周期提出了从“生命的准备、生命的保护和晚年的生命质量”三个阶段的连续性预防保健服务策略。人类的某些疾病和健康问题可能从胚胎期和婴儿期，甚至更早的母体健康状况起源，延伸到童年期、青春期、成年期、老年期。因此，需要从生命的准备阶段开始进行预防保健。

针对新中国成立前贫穷落后的局面，在建国初期党和政府提出了我国的卫生工作方针，即“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”，使我国的医疗卫生工作得到了快速发展。1986年，我国政府明确表示了对“2000 年人人享有卫生保健”全球战略目标的承诺；1988 年进一步阐明实现该战略目标是2000 年我国社会经济发展总目标的组成部分。

20 世纪90 年代，随着医学模式的转变和人们健康观念的不断变化，人民群众对卫生保健的需求日益增长，改革开放的时代更赋予了我国卫生事业新的发展方向和动力。因此，1992 年形成了新时期卫生方针，即“预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务”。在1996 年的全国卫生工作会议上，党中央、国务院确定了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的卫生工作方针。在2016 年全国卫生与健康大会上，习近平主席提出了新时期我国卫生与健康工作新方针：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”新的卫生方针赋予原卫生方针新的含义和时代特征，继承和丰富了原卫生方针，而且还确定我国卫生事业发展的战略重点是基层卫生和预防保健，强调将健康融入所有政策。这将大大促进我国卫生事业的发展。

预防保健是预防疾病和增进健康，提高人群健康水平的综合性卫生服务。预防保健目标应是国家卫生目标的具体体现，也是阐明国家卫生目标，衡量和评价人群健康水平的指标，是提出国家预防保健策略和改进国家卫生状况的行动指南。我国的卫生方针和国内外的经验，推进了我国卫生保健战略目标的实施，促进了我国预防保健战略和策略的形成，深化与发展了我国的初级卫生保健。我国“十三五”卫生与健康规划提出到2020 年，要基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，慢性病导致的过早死比2015 年降低10%，人均预期寿命在2015 年基础上提高1 岁。卫生计生法律制度进一步健全，治理体系和治理能力现代化水平不断提升，将健康融入所有政策取得积极进展。医疗卫生服务能力大幅提升，更好满足人民群众基本医疗卫生服务需求和多样化、多层次健康需求。预防为主，关口前移，普及健康生活方式，提升居民健康素养，有效控制健康危险因素，消除一批重大疾病。健康服务机构间的分工协作更加紧密，家庭医生签约服务制度基本全覆盖，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

疾病的预防是根据目前对疾病病因的认识、机体的调节功能和代偿状况以及对疾病自然史的了解进行的。因此，可根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即疾病的三级预防措施。第一级预防针对的是疾病的易感期，起到健康促进和健康保护作用；第二级预防是针对疾病潜伏期，通过“三早”来防止或延缓疾病的发展；第三级预防是针对发病后所采取的措施，改善病人症状，防止并发症的发生。由于三种预防措施是连续的梯次性预防措施，因而称之为三级预防。三级预防是以人群为对象，以健康为目标，以消除影响健康的危险因素为主要内容，以促进健康、保护健康、恢复健康为目的的公共卫生策略与措施。

第一级预防（primary prevention）亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素或危险因素采取综合性预防措施，目的是防止或减少疾病发生。第一级预防也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。第一级预防的综合措施包括针对人群和针对环境的预防措施。针对人群的预防措施是通过健康教育，提高卫生知识水平和自我保健能力，改变不良生活方式，坚持合理营养、体质锻炼、计划免疫、优生优育优教、妇幼保健等。针对环境的预防措施是创造与维护有益健康的自然环境和社会环境，包括改善生活、生产（职业）环境，消除生物性、化学性和物理性因素对人体健康的损害作用。具体措施包括：①针对机体的预防措施：增强机体抵抗力，戒除不良嗜好，进行系统的预防接种，做好婚前检查；②针对环境的预防措施：对生物因素、物理因素、化学因素做好预防工作。对遗传致病因素做好预防工作。加强优生优育和围产期保健工作，防止近亲或不恰当的婚配；③对社会致病因素的预防：对心理致病因素做好预防工作。不良的心理因素可以引起许多疾病，如高血压、冠心病、癌症、哮喘、溃疡病等大多与心理因素有关。

第二级预防（secondary prevention）又称临床前预防或“三早”预防，即在疾病尚处于临床前期或疾病早期时做好早期发现、早期诊断和早期治疗的预防措施，目的是防止或减缓疾病发展。慢性病的大多病因尚不明确，因此要完全做到一级预防是不可能的。但由于慢性病的发生大都是致病因素长期作用的结果，因此做到早期发现、早期诊断并给予早期治疗是可行的。

对于传染病的二级预防，除了“三早”外，还应有早隔离、早报告措施。慢性病二级预防的根本办法是做好宣传和提高医务人员的诊断、治疗水平，从而通过普查、筛检和定期健康检查以及群众的自我监护，及早发现疾病初期（亚临床型）患者，并使之得到及时合理的治疗。第二级预防的积极意义是对传染病可及早控制传染源，切断传播途径，防止流行蔓延；对非传染性疾病诊断愈早，预防愈好。二级预防措施包括普查（筛查）、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。

第三级预防（tertiary prevention）亦称临床预防，即在临床期或康复期，采取积极的治疗和康复措施，目的是防止伤残，促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。三级预防的措施主要是对症治疗和康复治疗。对症治疗可以改善症状、减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等。对已丧失劳动力或伤残者积极进行康复治疗，可提高其身心康复程度。除专科对症与康复治疗外，还可由社区建立家庭病床，开展社区康复治疗，包括功能康复、心理康复等。第三级预防的积极意义是减轻患者痛苦，延长生命，通过实施各种康复治疗，力求病而不残，残而不废，促进生存质量。

不同类型的疾病其发生发展过程和规律不完全一样，预防模式也不尽相同。对于绝大多数的疾病而言，不论其病因是否明确，都应强调第一级预防的重要性，即使难以做到第一级预防的疾病，也应尽量做到“三早”预防。另外，每一种疾病都有其三级预防的措施，在群体预防和个体预防的实践中，医务工作者要遵循三级预防策略，积极采取相应的预防措施。

影响健康的四大因素为：①环境因素：包括自然环境和社会因素；②生物因素：包括遗传因素和心理因素；③行为和生活方式：如吸烟、酗酒、喜食高盐、偏食、不运动等不良生活方式都会损害健康；④卫生保健：指医药卫生科学向人们提供的技术和人们利用医疗技术的满意程度。

针对影响健康的主要因素，WHO 于1992 年提出健康的四大基础：即第一，心理平衡；第二，合理膳食；第三，适量运动；第四，戒烟限酒。WHO 认为如果能抓好这四大基础，可使脑中风减少75%，高血压减少55%，糖尿病减少50%，肿瘤减少33%，人类寿命可延长10 年。保持健康的具体措施如下。

在健康的四大基础中，心理平衡最重要。保持心理平衡要做到①三个快乐：助人为乐、知足常乐、自得其乐；②三个正确：正确对待自己、正确对待他人、正确对待社会；③三个既要：既要尽心尽力奉献社会，又要尽情品味美好人生；既要在事业上有颗进取心，又要在生活中有颗平常心；既要精益求精于本职工作，又要有多姿多彩的业余生活。

合理膳食是指一日所提供的营养必须满足人体的生长、发育和各种生理、体力活动的需要，即营养要全面均衡。随着我国生活水平的提高，热量摄入过多导致肥胖的问题普遍存在，维生素A 缺乏在某些地区也比较严重，我国居民亟待普及合理膳食的基本知识。2016 年原国家卫生计生委颁布的《中国居民膳食指南（2016）》中针对2 岁以上的所有健康人群提出：①食物多样，谷类为主。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄入12 种以上食物，每周25 种以上。②吃动平衡，健康体重。各年龄段人群都应天天运动、保持健康体重。坚持日常身体活动，每周至少进行5 天中等强度身体活动，累计150 分钟以上。③多吃蔬果、奶类、大豆。蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分，吃各种各样的奶制品，经常吃豆制品，适量吃坚果。④适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品。⑤少盐少油，控糖限酒。成人每天食盐不超过6g。每天烹调油25～30g，每天摄入不超过50g。⑥杜绝浪费，兴新食尚。珍惜食物，按需备餐，提倡分餐不浪费。选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式。

运动贵在坚持，重在适度。项目可因人而异，每周可做运动5次，每次半小时左右。中青年可打球、游泳、长跑、骑自行车、爬山、跳健身舞等，此外也可练气功、打太极拳或散步等。运动可预防和消除疲劳，另一方面，运动可消耗脂肪，对超重和肥胖者是绿色减肥的重要途径。适量运动也是保证健康长寿的一个因素。

吸烟酗酒是健康的大敌。吸烟是高血压、冠心病、肺癌、支气管炎等多种疾病的重要危险因素。任何年龄的人戒烟都可获得健康上的真正收益，如戒烟一时有困难，每天吸烟应限量（最好不超过5 支），并逐步减少直至彻底戒烟；酒可少饮，不喝高度烈性酒，经常或过量饮酒会影响健康。

良好的行为和生活方式将促进和维护健康；而不良的行为和生活方式危害健康，并已成为导致疾病及死亡的主要原因。长期的行为称作“生活方式”行为。如果一个人的长期行为是有益健康的行为，则被称为“健康生活方式”（healthy lifestyle）。由于行为与生活方式与疾病发生发展之间关系密切，而这些因素又是可以改变的，因此，采取措施改善服务对象的健康相关行为是当前临床医学和预防医学的共同任务。

人的行为是指具有认知、思维能力、情感、意志等心理活动的人对内外环境因素做出的能动反应，可用公式B=f（P•E）表示，B 为行为，P 为人，E 为环境，即人的行为是人与环境相互作用的函数。所以，人的行为由如下5 个基本要素组成：①行为主体：人；②行为客体：行为的直向目标；③行为环境：主体与客体发生联系的客观环境；④行为手段：主体作用于客体所应用的工具或使用的方法；⑤行为结果：主体预期的行为与实际完成行为之间的符合程度。

人的行为既是健康状态的反映，同时又对人的健康产生重要的影响。许多环境中的有害因素以及卫生保健服务常常都需要通过人自身的行为作为中介来作用于人体。行为可以加强、减弱或避免对环境有害因素的接触，人的行为也影响着对卫生保健服务的接受、利用或排斥。不良的行为方式不仅与慢性病有关，也是传染病和伤害的重要危险因素。致病性行为模式，即导致特异性疾病发生的行为模式：例如“冠心病易发性行为”，其核心行为表现为不耐烦和敌意，由此常因别人的微小失误或无心得罪而大发雷霆；又如“肿瘤易发性行为”，其表现是压抑情绪，过分自我克制，爱生闷气，该行为模式者易发各种肿瘤，发生率比正常人高3 倍左右。

健康相关行为（health-related behavior）是指个体或团体与健康和疾病有关的行为。一般可分为两大类：促进健康的行为和危害健康的行为。

是个人或群体表现出的客观上有利于自身和他人健康的一组行为。包括①日常健康行为，如合理营养、平衡膳食、睡眠适量、积极锻炼、有规律作息等；②保健行为，如定期体检、预防接种等合理应用医疗保健服务的行为；③避免有害环境行为，如避免环境污染、紧张的生活环境等；④戒除不良嗜好，戒烟、不酗酒、不滥用药物等；⑤求医行为，觉察自己有某种疾病寻求科学可靠的医疗帮助的行为，如主动求医、真实提供病史和症状、积极配合医疗护理、保持乐观向上的情绪等；⑥尊医行为，在已知自己确有病患后，积极配合医生、服从治疗的行为。

是指个人或群体在偏离个人、他人、社会的期望方向上表现出的一组行为：①日常危害健康行为，如吸烟、酗酒、吸毒、不洁性行为等；②不良生活习惯，如高脂、高糖、高盐、低纤维素饮食、偏食和过多吃零食、嗜好含致癌物的食品（烟熏火烤、长时间高温加热食品、腌制品）、不良进食习惯（过热、过硬、过酸食品）；③不良疾病行为，如求医时瞒病行为、恐惧行为、自暴自弃行为，以及悲观绝望或求神拜佛的迷信行为。

人的行为在多个层次上受到多种因素的影响。包括个体内部因素、物质环境因素、社会文化因素、公共政策因素。这些因素和水平间既相互联系又相互作用，即健康行为的生态模式。影响健康行为的因素可分为如下三个方面：①倾向因素：是指为行为改变提供理由或动机的先行因素；②促成因素：是指允许行为动机或愿望得以实现的先行因素，即实现或达到某行为所必需的技术和资源；③强化因素：是指对象实施某行为后得到的加强或减弱该行为的因素。

健康行为的改变是一个相当复杂的过程。一方面取决于行为改变者自身，如行为改变者掌握的知识、正确的信念和行为改变所必需的技能。另一方面取决于行为改变以外的因素（环境因素），因为行为与生活方式的改变不是个人孤立的行为，它还受社会文化背景、社会关系、社会经济状况、社会规范和风俗习惯等因素的影响。所以行为改变需要依靠健康教育，使受教育者自觉改变其长期形成的不良行为或生活方式，并通过健康促进来实施。

免疫接种（vaccination）是指利用人工制备的抗原或抗体，通过适宜的途径接种于机体，使个体和群体产生对某种传染病特异性的自动免疫和被动免疫。例如，接种卡介苗预防肺结核、种水痘预防天花等。根据疾病预防控制规划，按照国家和省级规定的免疫程序，由合格的接种单位和接种人员给适宜的接种对象进行接种疫苗，以提高人群免疫水平，达到预防和控制传染病发生和流行的目的。

免疫接种主要针对传染病的预防，但也用于非传染病的预防，例如龋齿疫苗、气管炎疫苗、避孕疫苗等。在分子生物学飞速发展的今天，甚至还将出现可防治肿瘤的DNA 疫苗。免疫接种是人类在与传染病作斗争的过程中不断发展起来并日趋完善的。目前，人们把可以用疫苗预防的疾病称为疫苗可预防的疾病。

目前，根据我国的经济发展水平，各类传染病的流行特点和危害性，我国免疫接种可分为两类：

或称计划免疫接种（planed immunization），是由国家统一规定的对婴幼儿及儿童实施的免疫接种，以提高人群的免疫水平，达到控制或消除相应传染病的目的。我国儿童计划免疫程序见表4-1。

或称计划外免疫接种，例如HIB 疫苗（b 型流感嗜血杆菌多糖疫苗）、水痘疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、甲肝疫苗、轮状病毒疫苗、出血热疫苗、狂犬病疫苗、气管炎疫苗、兰菌净。

根据接种的时间及适用的情况不同，免疫接种的组织实施方式可分为：

主要适用于在短时间内组织大量人力、物力对大量应种对象进行接种。如人口密度稀少，交通不便，缺少基层卫生保健系统的地区或在灾荒发生后实施。

按一定的间隔时间对固定服务区域的应种人群按国家规定的基础免疫程序进行规定的生物制品接种，是免疫接种的常规工作。如对记录在册的儿童进行基础免疫。

是一种当某传染病已发生流行时，对受威胁而未发病的人群进行针对该传染病的生物制品的接种。该制品要求在接种后能很快产生免疫力，且对潜伏期病人无危险性，甚至最好能改变病程。

即在明确暴露于某传染病致病因素后采用的应急措施。与应急接种的区别在于，暴露后接种针对暴露后的个体，而应急接种针对群体对象。最经典的暴露后接种实例为被狂犬或疑似狂犬咬伤后注射狂犬病疫苗。

因生物制剂种类不同，通常分为以下四种途径：①皮下注射法：将生物制剂注入皮下组织，注射部位一般选在上臂外侧三角肌附着处，是最常用的接种方法，如百白破、麻疹疫苗、乙脑疫苗等；②皮内注射法：将生物制剂注入皮内（表皮与真皮之间），注射部位一般在上臂三角肌下缘皮内，如结核菌素；③肌肉注射法：将生物制剂注入肌肉组织，注射部位多在上臂三角肌中部及臀大肌上外侧，如球蛋白、破伤风抗毒素等；④口服法：这种方法简单易行，便于推广，如小儿麻痹糖丸。各种疫苗的接种手段不尽相同，稍有疏忽即可影响效果，甚至造成免疫接种事故，因此，实施前应仔细阅读说明书，注意接种途径。

1.简述我国卫生工作方针和卫生工作重点。

2.试述三级预防的内容，请举例说明实施三级预防的原则和措施。

3.简述影响健康的四大基础。

4.促进健康和危害健康的行为分别有哪些？

5.简述我国免疫接种的种类和接种方式。

1.傅华，叶葶葶.临床预防医学.上海：复旦大学出版社，2010.

2.傅华.预防医学，第5 版，北京：人民卫生出版社，2008.

3.Maciosek MV，Coffield AB，Edwards NM，et al.Priorities among effective clinical preventive services.Am.J.Prev.Med.2006；31（1）：52-61.

3.Maciosek MV，LaFrance AB，Dehmer SP，et al.Updated Priorities Among Effective Clinical Preventive Services.Ann Fam Med.2017；5（1）：14-22

4.朱启星.卫生学.第8 版，北京：人民卫生出版社，2013.