第八章　实验室检查

学习目标
掌握 　实验室检查中常用检查的临床意义。
熟悉 　常用实验室检查的参考值。
了解 　实验室检查的影响因素和质量体系。

第一节　概述

实验室检查（laboratory examinations）主要运用物理学、化学和生物学等实验室技术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因的客观资料。实验室检查结果为临床诊疗防治和预后判断提供了有力的分析依据。
一、实验室检查的影响因素和质量体系
（一）影响检测的因素
包括受检者的生理因素和生活状态、标本的采集和处理、仪器与试剂、操作人员的技术与方法、检测结果的记录、计算机的输入、与临床的沟通等。
（二）完善质量保证体系
1.血液标本的采集和处理
（1）采血部位
1）毛细血管采血：
结果代表局部的状态。成人常在指端，婴幼儿可用拇指或足跟。
2）静脉采血：
代表全身信息和需血量较多时采用。通常多在肘部静脉、腕部静脉或者手背静脉。婴幼儿可在颈外静脉采血。
3）动脉采血：
常用于血气分析。
（2）采血时间
1）空腹采血：
指在禁食8 小时后空腹采取的标本，一般在晨起早餐前采血。
2）特定时间采血：
如激素、糖耐量测定以及药物检测等，检查微丝蚴需在半夜唤醒后采集标本。
3）急诊采血：
不受时间限制。
（3）标本采集后的处理
1）常用的抗凝剂有：
草酸盐、枸橼酸钠、肝素、乙二胺四乙酸二钠（EDTA-Na 2）。
2）及时送检和检测：
血液离体后可产生一些变化，故应尽快送检。
3）微生物检测的血标本：
尽可能在使用抗生素前采样，应立即注入培养皿中送检，并防止标本的污染。
2.骨髓标本的采集和处理
如用作骨髓细胞形态学检查，应立即制成涂片，并在空气中晃动使其迅速干燥，以防细胞聚变或溶血，及时送检。
3.排泄物、体液标本的采集和处理
尿液、粪便、浆膜腔积液等标本均应随时尽快送检。
二、实验室检查的临床应用和评价
（一）正确选择实验室检查项目
医生一定要在认真而详细地询问病史和进行体格检查得到初步诊断的基础上，从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免滥用和浪费。
（二）常用诊断性实验的评价指标
常用的指标有诊断灵敏度、诊断特异性和诊断准确度。
三、参考值范围
参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；所有抽样组测得值的平均值加减2 个标准差即为参考范围。各实验室因使用的方法和设备不同，可有不尽一致的参考值。应必须结合临床全面考虑，必要时还需进行动态观察。

第二节　临床血液学检测

一、红细胞的检测及血红蛋白的测定
（一）参考值
健康人群红细胞和血红蛋白参考值参见表8-1。
表8-1　红细胞及血红蛋白正常参考值
（二）临床意义
1.红细胞和血红蛋白增高
成年男性红细胞＞6.0×10 12/L，血红蛋白＞170g/L；成年女性红细胞＞5.5×10 12/L，血红蛋白＞160g/L 即认为增多。
（1）相对性增高：
见于休克、脱水等。
（2）绝对性增多：
原发性增高，又称真性红细胞增多症；继发性增高见于：①红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低引起，见于高原地区居民、肺源性心脏病、先天性心脏病等；②红细胞生成素非代偿性增加：与某些肿瘤和肾脏疾病有关。
2.红细胞及血红蛋白减少
（1）生理性减少：
婴幼儿及15 岁以下的儿童，部分老年人及妊娠中晚期妇女。
（2）病理性减少：
见于各种贫血，分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。
二、白细胞的检测
（一）白细胞计数
1.参考值
成人：（4～10）×10 9/L；新生儿：（15～20）×10 9/L；6 个月～2 岁：（11～12）×10 9/L。
2.临床意义
白细胞总数高于正常值（成人为10×10 9/L）称白细胞增多，低于正常值（成人为4×10 9/L）称白细胞减少。
（二）白细胞的分类计数
1.中性粒细胞（neutrophil，N）
（1）参考值：
见表8-2。
表8-2　5 种白细胞正常百分数和绝对值
（2）临床意义
1）中性粒细胞增多：
生理性情况下，外周血白细胞及中性粒细胞午后高于清晨，妊娠后期、剧烈运动、饱餐或淋浴后、高温或严寒等均可使其暂时性升高；病理性增多见于：①急性感染：特别是化脓性球菌感染为最常见的原因；②严重的组织损伤及大量血细胞破坏：如严重外伤或较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死及严重的血管内溶血后12～36 小时；③急性大出血：在急性大出血后1～2 小时内，周围血中血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20×10 9/L；④急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒（如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症），急性化学药物中毒（如铅、汞中毒及安眠药中毒等），生物性中毒（如蛇毒等）；⑤白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：急性或慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病，各类恶性肿瘤，特别是消化道肿瘤可引起白细胞及中性粒细胞增多。
2）中性粒细胞减少：
当白细胞总数＜4×10 9/L 称白细胞减少。当绝对值＜1.5×10 9/L 时称为粒细胞减少症、＜0.5×10 9/L 时称为粒细胞缺乏症。
常见的原因有：①感染：特别是某些革兰氏阴性杆菌感染（如伤寒、副伤寒），某些病毒感染性疾病（如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹），某些原虫感染（如疟疾），粒细胞均可减少；②血液系统疾病：再生障碍性贫血、非白血性白血病、恶性组织细胞病等，白细胞减少的同时常伴有血小板和红细胞减少；③物理、化学因素损伤：X 线、γ 射线、反射性核素，应用氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物，以及接触苯、有机磷、汞、铅等化学毒物；④单核-吞噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进；⑤自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等。
2.嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）
（1）参考值：
为0.5%～5%；绝对值为（0.05～0.5）×10 9/L。
（2）临床意义
1）嗜酸性粒细胞增多：①过敏性疾病：如支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、食物过敏等；②寄生虫病：如蛔虫、钩虫、血吸虫等；③皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、银屑病等；④血液病：如嗜酸粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞肉芽肿、慢性粒细胞性白血病等；⑤某些恶性肿瘤及传染病等。
2）嗜酸性粒细胞减少临床意义甚小。
3.嗜碱性粒细胞（basophil，B）
（1）参考值：
为0～1%；绝对值为（0～0.1）×10 9/L。
（2）临床意义
1）嗜碱性粒细胞增多：
①过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应等；②血液病：慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病及骨髓纤维化等；③恶性肿瘤：特别是转移癌时；④其他：如糖尿病、传染病如流感、水痘、结核等。
2）嗜碱性粒细胞减少：
无临床意义。
4.淋巴细胞（lymphocyte，L）
（1）参考值：
为20%～40%；绝对值为（0.8～4）×10 9/L。
（2）临床意义
1）淋巴细胞增多：
①感染性疾病：主要为病毒性感染（如麻疹、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、腺病毒、巨细胞病毒等感染），也可见于百日咳、结核分枝杆菌、梅毒、弓形虫等的感染；②肿瘤性疾病：急性和慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤；③急性传染病的恢复期及移植排斥反应。
2）淋巴细胞减少：
主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂等的治疗以及放射线损伤、免疫缺陷病等。
5.单核细胞（monocyte，M）
（1）参考值：
为3%～8%；绝对值为（0.12～0.8）×10 9/L。
（2）临床意义
1）单核细胞增多：
①某些感染：如感染性心内膜炎、疟疾、活动性肺结核、急性感染的恢复期等，②某些血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症的恢复期、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
2）单核细胞减少：
无临床意义。
三、网织红细胞的检测
（一）参考值
百分数为0.5%～1.5%；绝对值为（24～84）×10 9/L。
（二）临床意义
1.网织红细胞（reticulocyte）增多表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于：①溶血性贫血、急性失血；②缺铁性贫血、巨幼细胞贫血以及贫血治疗后，如补充铁或维生素B 12 及叶酸后。
2.网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等。
四、血小板的检测
（一）参考值
（100～300）×10 9/L。
（二）临床意义
1.血小板减少
血小板（platelet）＜100×10 9/L 称血小板减少，可见于：①血小板生成障碍：如急性白血病、再生障碍性贫血、放射性损伤等；②血小板破坏或消耗增多：如原发性血小板减少性紫癜（ITP）、新生儿血小板减少症、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、SLE 等；③血小板分布异常：如脾肿大、血液被稀释等。
2.血小板增多
血小板＞400×10 9/L 称血小板增多。①原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症等；②反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，多在500×10 9/L 以下。

第三节　血栓与止血检测

一、出血时间测定（bleeding time，BT）
（一）参考值
WHO 推荐用模板法或出血时间测定器法：6.9±2.1 分，超过9 分为异常。
（二）临床意义
1.BT 延长
见于：①血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异常：如血小板无力症；③严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病、弥散性血管内凝血（DIC）；④血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物干扰：如服用抗血小板药物（阿司匹林等）。
2.BT 缩短
临床意义不大。
二、血块收缩试验（clot retraction test，CRT）
（一）参考值
凝块法：血块收缩率（%）为65.8%±11.0%。
（二）临床意义
1.减低（＜40%）
见于特发性血小板减少性紫癜（ITP）、多发性骨髓瘤等。
2.增高
见于先天性和获得性 缺陷症等。
三、凝血时间测定（clotting time，CT）
（一）参考值
试管法：4～12 分；硅管法：15～32 分；塑料管法：10～19 分。
（二）临床意义
1.CT 延长
见于①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，即依次分别为血友病A、B 和因子Ⅺ缺乏症；②凝血酶原、因子V、X 等重度减少，如严重的肝损伤等；③纤维蛋白原严重减少，如DIC 等。
2.CT 缩短
见于高凝状态，但敏感度差。
四、活化的部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time，APTT）
（一）参考值
手工法：31～43 秒，也可用血液凝固分析仪检测。较正常对照值延长超过10 秒以上为异常。
（二）临床意义
1.APTT延长
见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK、HMWK 和纤维蛋白原缺乏，尤其见于FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及他们的抗凝物质增多；APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用实验。
2.APTT缩短
见于血栓性疾病和血栓前状态，但灵敏度和特异度差。
五、血浆凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT）
（一）参考值
1.手工法和血液凝固仪法11～13 秒，超过正常对照值3 秒以上为异常。
2.凝血酶原时间比值（PTR）参考值为1.0±0.05。
3.国际正常化比值（INR）INR=PTR ISI，参考值因国际敏感度指数（ISI）不同而异，一般为1.0±0.1。
（二）临床意义
1.PT 延长
先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病，DIC、使用抗凝药物和异常抗凝血物质等。
2.PT 缩短
血液高凝状态如DIC 早期、心肌梗死早期、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。
3.PTR 及INR
监测口服抗凝剂的首选指标，WHO 推荐用INR，国人的INR 以2.0～2.5 为宜，一般不要＞3.0。
六、纤维蛋白原测定（fibrinogen，FG）
（一）参考值
凝血酶比浊法：2～4g/L。
（二）临床意义
1.增高
见于糖尿病、风湿病、急性传染病、急性心肌梗死、急性肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤以及血栓前状态等。
2.减低
见于DIC、重症肝炎、肝硬化、原发性纤溶症等。
七、凝血酶时间测定（thrombin time，TT）
（一）参考值
手工法：16～18 秒；也可用血液凝固分析仪检测。比正常对照值延长3 秒以上为异常。
（二）临床意义
TT延长见于：①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；②血中纤维蛋白（原）降解产物增高；③血中有肝素或类肝素物质存在。
八、纤维蛋白原降解产物测定（fibrin degradation products，FDPs）
（一）参考值
乳胶凝集法：阴性；ELISA 法：＜5mg/L。
（二）临床意义
FDPs 阳性或增高见于原发性纤溶和继发性纤溶，后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、肾脏疾病、肝脏疾病、深静脉血栓形成、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等。
九、D-二聚体测定（D-dimer，D-D）
（一）参考值
乳胶凝集法：阴性；ELISA 法：0～0.256mg/L。
（二）临床意义
D-二聚体是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞的重要试验，阳性也是诊断DIC 和观察溶血栓治疗的有用试验。凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故特异性低，敏感度高。陈旧性血块时，本试验阴性。

第四节　排泄物、分泌物及体液检测

一、尿液检测
（一）尿液的一般检测
1.尿量
（1）参考值：
1000～2000ml/24h（成人）。
（2）临床意义
1）尿量增多：
指成人24 小时尿量超过2500ml，称多尿。①暂时性多尿：见于多饮、某些药物、应用利尿剂等；②内分泌疾病：见于糖尿病、尿崩症；③肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、急性肾衰竭多尿期等。
2）尿量减少：
成人尿量少于400ml/24h（或少于17ml/h），称为少尿；少于100ml/24h 称为无尿。常见病因为：①肾前性少尿：严重脱水、休克、心衰及其他有效血容量减少疾病导致肾小球滤过不足；②肾性少尿：各种肾脏实质性改变导致少尿；③肾后性少尿：因泌尿系结石、尿路狭窄、肿瘤等引起的尿路梗阻或排尿功能障碍所致。
2.尿液外观
正常新鲜尿液清澈透明，受食物和药物等影响可呈淡黄色至深黄色。病理性尿液外观有以下改变。
（1）血尿：
每升尿中含血量超过1ml，即可出现淡红色，称为肉眼血尿；离心沉淀后，镜检时每高倍镜视野红细胞平均超过3 个，称为镜下血尿。常见于泌尿系统炎症、外伤、结核、结石和肿瘤，亦可见于血液系统疾病。
（2）血红蛋白尿：
见于血管内溶血的各种溶血性疾病，如蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿及血型不合的输血反应等。
（3）脓尿与菌尿：
尿中含有大量脓细胞、炎性渗出物或细菌时，呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿），见于泌尿系统的化脓性炎症。
（4）乳糜尿和脂肪尿：
尿中混有淋巴液而呈白色乳样，如同时混有较多的血液则称为乳糜血尿。见于丝虫病和其他原因所致肾周围淋巴阻塞性疾病；尿中出现脂肪小滴称为脂肪尿，见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。
（5）胆红素尿：
尿内含大量结合胆红素，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。
（二）化学检查
1.尿蛋白
（1）参考值：
正常成人尿蛋白定性实验阴性；定量试验为0～80mg/24h。
（2）临床意义：
尿中蛋白质含量超过150mg/24h 尿液，或用定性方法检验呈阳性反应，称为蛋白尿（proteinuria）。可见于：
1）生理性：
系指因剧烈运动（或劳累）、寒冷、发热、精神紧张等原因所致的暂时性蛋白尿。
2）病理性：
各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿。①肾小球性蛋白尿：最为常见，见于急性肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病，糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮性肾炎、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病；②肾小管性蛋白尿：见于肾盂肾炎、间质性肾炎、中毒性肾病（如重金属、药物所致肾小管损害）等；③溢出性蛋白尿：见于溶血性疾病所致的血红蛋白尿，挤压综合征所致的肌红蛋白尿等；④组织性蛋白尿、混合性蛋白尿和假性蛋白尿。
2.尿糖
（1）参考值：
尿糖定性试验阴性，定量为0.56～5.0mmol/24h 尿。
（2）临床意义
1）血糖增高性糖尿：①糖尿病最为常见。尿糖除作为糖尿病的诊断依据外，还可作为病情严重程度及疗效监测的指标；②其他使血糖增高的内分泌疾病，如甲亢、库欣综合征等。
2）血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，肾阈值下降产生的糖尿，称肾性糖尿，见于慢性肾炎、肾病综合征等。
3）暂时性糖尿：①生理性糖尿：进食大量碳水化合物或静脉注射大量葡萄糖后，尿糖阳性；②应激性糖尿：颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死等。
4）假性糖尿。
3.酮体
（1）参考值：
阴性。
（2）临床意义
1）糖尿病性酮尿：
常伴有酮症酸中毒，酮尿是糖尿病性昏迷的前期指标，此时多伴有高糖血症和糖尿。
2）非糖尿病性酮尿：
见于肝硬化、酒精性肝炎等。
（三）显微镜检查
1.红细胞
（1）参考值：
玻片法平均0～3 个/HP，定量检查0～5 个/μl。
（2）临床意义：
尿沉渣镜检红细胞＞3 个/HP，称为镜下血尿。多形性红细胞＞80%时称肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等。多形性红细胞＜50%时，称非肾小球源性血尿，见于肾结石、泌尿系统肿瘤、急性膀胱炎、肾结核等。
2.白细胞和脓细胞
（1）参考值：
玻片法平均0～5 个/HP，定量检查0～10 个/μl。
（2）临床意义：
多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎。
3.上皮细胞
尿中上皮细胞来自肾至尿道整个泌尿系统，根据尿中细胞类型可判断受损害部分。
4.管型
管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。常见的有：
（1）透明管型：正常人参考值为每低倍镜视野0～1 个。在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多，也可出现一过性增多。
（2）颗粒管型：可分为粗颗粒管型和细颗粒管型。粗颗粒管型见于慢性肾炎、肾盂肾炎或某些（药物中毒等）原因引起的肾小管损伤；细颗粒管型见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。
（3）细胞管型：按其所含细胞命名为肾小管上皮细胞管型、红细胞管型、白细胞管型和混合管型。
（4）蜡样管型：该类管型多提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。
（5）脂肪管型及其他管型。
5.结晶体
常出现于新鲜尿中，并伴随有较多红细胞时，应怀疑患有肾结石的可能。
二、粪便检测
（一）一般性状检查
正常成人的粪便排出时为黄褐色圆柱形软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。无寄生虫和黏液。病理情况可见如下改变：
1.鲜血便
见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等。
2.柏油样便
见于消化道出血。服用活性炭、铋剂等也可排出黑便，但隐血试验阴性，若食用较多动物血、肝或口服铁剂等也可使粪便呈黑色，隐血试验亦可阳性，应注意鉴别。
3.脓性及脓血便
当肠道下段有病变，如痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌常表现为脓性及脓血便。阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样；细菌性痢疾则以黏液及脓为主，脓中带血。
4.米泔样便粪便
呈白色淘米水样，内含有黏液片块，量大，稀水样，见于重症霍乱、副霍乱患者。
5.白陶土样便
见于各种原因引起的胆管阻塞患者。
6.稀糊状或水样便
见于各种感染性和非感染性腹泻。小儿肠炎时粪便呈绿色稀糊状；大量黄绿色稀汁样便，并含有膜状物时见于假膜性肠炎；副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水样便；出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。
（二）显微镜检查
1.白细胞 正常粪便中不见或偶见。小肠炎症时白细胞数量一般＜15/HP，细菌性痢疾可见大量白细胞、脓细胞或小吞噬细胞。过敏性肠炎、肠道寄生虫病时可见较多嗜酸性粒细胞。
2.红细胞 正常粪便中无红细胞。当下消化道出血、痢疾、溃疡性结肠炎、结肠和直肠癌时，粪便中可见到红细胞。
3.巨噬细胞、肠黏膜上皮细胞、肿瘤细胞、寄生虫和寄生虫卵等。
（三）隐血试验（facal occult blood test，FOBT）
1.参考值
阴性。
2.临床意义
隐血试验对消化道出血鉴别诊断有一定意义，消化性溃疡，阳性率为40%～70%，呈间歇性阳性；消化道恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌，阳性率可达95%，呈持续性阳性；急性胃黏膜病变、肠结核、克罗恩（Crohn）病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行性出血热等，FOBT 均常为阳性。
三、脑脊液检测
（一）一般性状检查
1.颜色
正常脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）为无色透明液体。
（1）红色：
常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。前者在留取3 管标本时，第1管为血性，以后2 管颜色逐渐变浅，离心后红细胞全部沉至管底，上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔或脑室出血，3 管均呈血性，离心后上清液为淡红色或黄色。
（2）黄色：
又称黄变症，常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血；血清中胆红素超过256μmol/L 或脑脊液中胆红素超过8.6μmol/L 时，脑脊液黄染。
（3）乳白色：
多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。
2.透明度
正常脑脊液清晰透明。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等，细胞数轻度增加，脑脊液仍清晰透明或微浊；结核性脑膜炎时，呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎时，呈乳白色混浊。
（二）化学检查
1.蛋白质测定
（1）参考值
定性试验：阴性或弱阳性；
定量试验：腰椎穿刺0.20～0.45g/L
小脑延髓池穿刺0.10～0.25g/L
脑室穿刺0.05～0.15g/L
（2）临床意义：
脑脊液中蛋白质增加见于：①脑神经系统病变：常见原因有脑膜炎、出血、内分泌或代谢性疾病、药物中毒；②脑脊液循环障碍，以及鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加。
2.葡萄糖测定
（1）参考值：
2.5～4.5mmol/L（腰池）。
（2）临床意义
1）脑脊液中葡萄糖含量降低主要见于：
化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、累及脑膜的肿瘤等。
2）脑脊液中葡糖糖含量增高主要见于：
病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。
（三）显微镜检查
1.参考值成人（0～8）×10 6/L；儿童（0～15）×10 6/L。
2.临床意义脑脊液中细胞增多见于：
（1）中枢神经系统感染性疾病
1）化脓性脑膜炎细胞数显著增加，白细胞总数常在（1000～20 000）×10 6/L 之间，以中性粒细胞为主。
2）结核性脑膜炎细胞中度增加，但多不超过500×10 6/L，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是本病的特征。
3）病毒性脑炎、脑膜炎，细胞数仅轻度增加，一般不超过1000×10 6/L，以淋巴细胞为主。
（2）中枢神经系统肿瘤性疾病：以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可诊断为脑膜白血病。
（3）脑寄生虫病：以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀镜检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形虫、旋毛虫的幼虫等。
（4）脑室和蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，但仍以中性粒细胞为主。

第五节　常用肾功能实验室检测

一、肾小球功能检测
（一）内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）测定
1.参考值
成人80～120ml/min。
2.临床意义
（1）判断肾小球损害的敏感指标：
当肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低到正常值的50%，Ccr 测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr 是较早反映GFR 的敏感指标。
（2）评估肾功能损害程度：
根据Ccr 一般可将肾功能分为4 期：第1 期（肾衰竭代偿期）：Ccr 为80～51ml/min；第2 期（肾衰竭失代偿期）：Ccr 为50～20ml/min；第3 期（肾衰竭期）：Ccr 为19～10ml/min；第4 期（尿毒症期或终末期肾衰竭）：Ccr＜10ml/min。
（3）指导治疗：
①Ccr＜30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；②Ccr＜30ml/min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；③Ccr＜10ml/min 应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂的反应也已极差。
（二）血清肌酐（creatinine，Cr）测定
1.参考值
全血肌酐为88.4～176.8μmol/L；血清或血浆肌酐，男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。
2.临床意义
（1）血Cr 增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。
1）急性肾衰竭：血Cr 明显进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿。
2）慢性肾衰竭：血Cr 升高程度与病变严重性一致：①肾衰竭代偿期：血Cr＜178μmol/L；②肾衰竭失代偿期：血Cr＞178μmol/L；③肾衰竭期：血Cr 明显升高，＞445μmol/L。
（2）鉴别肾前性和肾实质性少尿
1）器质性肾衰竭：血Cr 常超过200μmol/L。
2）肾前性少尿：如心衰、脱水等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L。
（3）BUN/Cr（单位为mg/dl）的意义
1）器质性肾衰竭，BUN 与Cr 同时增高，因此BUN/Cr≤10∶1。
2）肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN 可较快上升，但血Cr 不相应上升，此时BUN/Cr＞10∶1。
（4）老年人、肌肉消瘦者Cr 可能偏低，因此一旦血Cr 上升，就要警惕肾功能减退，应进一步做内生肌酐清除率检测。
（三）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）测定
1.参考值
成人：3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童：1.8～6.5mmol/L。
2.临床意义
血清尿素氮增高见于以下情况。
（1）器质性肾功能损害
1）各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。
2）对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN 增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR 下降至50ml/min，血BUN＜9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血BUN＞9mmol/L；肾衰竭期，血BUN＞20mmol/L。血BUN 测定不能作为早期肾功能指标。
（2）肾前性少尿：
如严重脱水、大量腹水、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN 升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr（mg/dl）＞10∶1，称肾前性氮质血症。
（3）蛋白质分解或摄入过多：
如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进等，但血肌酐一般不升高。
（四）血β 2-微球蛋白测定
1.参考值
成人血清1～2mg/L。
2.临床意义
当肾小球滤过功能下降时，血β 2-微球蛋白水平上升。
二、肾小管功能检测
（一）昼夜尿比密试验
1.参考值
成人尿量1000～2000ml/24h，其中夜尿量＜750ml，昼尿量和夜尿量比值一般为3～4∶1；夜尿或昼尿中至少1 次尿比密＞1.018，昼尿中最高与最低尿比密差值＞0.009。
2.临床意义
用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释—浓缩功能的影响。
（1）夜尿＞750ml 或昼夜尿量比值降低，而尿比密值及变化率仍正常，为浓缩功能受损的早期改变，可见于慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压肾病和痛风性肾病早期主要损害肾小管时。
（2）尿量少而比密增高、固定在1.018 左右，多见于急性肾小球肾炎及其他影响减少GFR 的情况。
（3）尿量明显增多（4L/24h）而尿比密均低于1.006，为尿崩症的典型表现。
（二）尿渗量测定
1.参考值
禁饮后尿渗量为600～1000mOsm/kg·H 2O，平均800mOsm/kg·H 2O；血浆275～305mOsm/kg·H 2O，平均300mOsm/kg·H 2O。尿/血浆渗量比值为3～4.5∶1。
2.临床意义
（1）判断肾浓缩功能：
禁饮尿渗量在300mOsm/kg·H 2O 左右时，即与正常血浆渗量相等，称为等渗尿；若＜300mOsm/kg·H 2O，称低渗尿；正常人禁水8 小时后尿渗量＜600mOsm/kg·H 2O，再加尿/血浆渗量比值等于或小于1，均表明肾浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变，也可见于慢性肾炎后期，以及急、慢性肾衰竭累及肾小管和间质。
（2）一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：
肾前性少尿时，常大于450mOsm/kg·H 2O；肾小管坏死致肾性少尿时，常＜350mOsm/kg·H 2O。

第六节　肝脏病常用的实验室检查

一、蛋白质代谢功能检查
（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定
90%以上的血清总蛋白（serum total protein，STP）和全部的血清清蛋白（albumin，A）是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。
1.参考值
正常成人血清总蛋白T：60～80g/L；血清清蛋白A：40～55g/L；球蛋白G：20～30g/L；A/G：（1.5～2.5）∶1。
2.临床意义
（1）血清总蛋白及清蛋白增高：
见于各种原因导致的血液浓缩（严重脱水、休克）、肾上腺皮质功能减退等。
（2）血清总蛋白和清蛋白降低：
①肝细胞损害影响总蛋白及清蛋白合成：常见于肝脏疾病，血清总蛋白＜60g/L或清蛋白＜25g/L称为低蛋白血症；②营养不良；③蛋白丢失过多，如肾病综合征、严重烧伤、失血；④消耗增加，见于慢性消耗性疾病；⑤血清水分增加。
（3）血清总蛋白和球蛋白增高：
血清总蛋白＞80g/L 或球蛋白＞35g/L，称为高蛋白血症，见于：①慢性肝脏疾病；②M 球蛋白血症；③自身免疫性疾病；④慢性炎症和慢性感染。
（4）血清球蛋白浓度降低：
主要是合成减少。见于：①生理性减少；②免疫功能抑制；③先天性低γ 球蛋白血症。
（5）A/G 倒置：
清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/G 倒置，见于严重肝损伤及M 蛋白血症。
（二）血清蛋白电泳
1.原理
在碱性环境中（pH=8.6）血清蛋白质均带负电，电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α 1 球蛋白、α 2 球蛋白、β 球蛋白、γ 球蛋白五个区带。
2.参考值
见表8-3。
表8-3　5 种血清蛋白参考值（醋酸纤维素膜法）
3.临床意义
（1）肝脏疾病：
急性及轻症肝炎多无异常，慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌时，清蛋白降低，α 1 球蛋白、α 2球蛋白、β 球蛋白也有减少倾向，γ 球蛋白增加。
（2）M蛋白血症：
如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，可在β、γ区间结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。
（3）肾病综合征、糖尿病、肾病：
α 2、β 球蛋白增高，清蛋白及γ 球蛋白降低。
二、胆红素代谢检测
（一）血清总胆红素（serum total bilirubin，STB）的测定
1.参考值见表8-4。
表8-4　血清总胆红素参考值
2.临床意义
（1）判断有无黄疸、程度及演变过程：STB：17.1～34.2μmol/L 时，为隐性黄疸；34.2～171μmol/L 时，为轻度黄疸；171～342μmol/L 时，为中度黄疸；＞342μmol/L 时，为重度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。
（2）根据黄疸程度推断黄疸病因，见表8-5。
表8-5　黄疸病因与黄疸程度
（3）根据总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型：若总胆红素增高伴非结合胆红素明显增高提示溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显增高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。
（二）血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定
1.参考值
结合胆红素：0～6.8μmol/L；非结合胆红素：1.7～10.2μmol/L。
2.临床意义
根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB＜20%，溶血性黄疸；20%～50%之间为肝细胞性黄疸；＞50%为阻塞性黄疸。
三、血清酶检测
（一）血清氨基转移酶测定
用于肝功能检查的主要是丙氨酸氨基转移酶（alanine amino transferase，ALT，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspatate amino transferase，AST，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT），ALT 主要分布在肝脏；AST 主要分布在心脏。正常时血清含量很低，但当肝细胞受损时，血清中的ALT 与AST 的酶活性升高。
1.参考值
见表8-6。
表8-6　ALT 与AST 用终点法和速率法测定的参考值
DeRitis 比值（AST/ALT）正常值1.15 左右
2.临床意义
（1）急性病毒性肝炎：ALT 与AST 均明显升高，但ALT 升高更明显，DeRitis 比值＜1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。肝炎病毒感染后1～2 周，转氨酶达高峰，在第3 周到第5 周逐渐下降。急性重症肝炎，病程初期转氨酶升高，以AST 升高最为明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。
（2）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升或正常，DeRitis 比值＜1，若AST 升高较显著，即DeRitis 比值＞1，提示慢性肝炎进入活动期可能。
（3）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌：转氨酶轻度升高或正常，且DeRitis 比值均＞1，其中肝癌时DeRitis 比值≥3。
（4）肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。
（5）急性心肌梗死后6～8 小时，AST 增高，18～24 小时达高峰，其值可达参考值上限的4～10 倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5 天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。
（二）γ-谷氨酰转移酶测定
当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）增高。
1.参考值
γ-谷氨酰-3-羧基-对硝基苯胺法（37℃）：男性：11～50U/L，女性：7～32U/L。
2.临床意义
（1）胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积和肝癌时，由于肝内阻塞，致使肝细胞产生大量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT 明显升高。
（2）急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化、急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎及其他疾病。

第七节　临床常用生物化学检测

一、血糖及其代谢产物的检测
（一）空腹血糖检测
空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。其中以空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）检测较为方便，且结果也最可靠。
1.参考值
邻甲苯胺法：3.9～6.4mmol/L；葡萄糖氧化酶法：3.9～6.1mmol/L。
2.临床意义
（1）增高：
FBG 增高而又未达到诊断糖尿病标准时，称为空腹血糖过高（impaired fasting glucose，IFG）；FBG超过7.0mmol/L，称为高血糖症（hyperglycemia）。FBG 超过肾糖阈9mmol/L 尿糖即可呈阳性。
1）生理性增高：
餐后1～2 小时，高糖饮食、剧烈运动等。
2）病理性增高：
①各型糖尿病；②内分泌疾病，如甲亢；③应激性因素，如颅内压增高、心肌梗死等；④药物影响，如噻嗪类利尿剂等；⑤肝脏和胰腺疾病，如严重的肝病坏死性胰腺炎、胰腺癌等；⑥其他：如高热、呕吐、腹泻和脱水等。
（2）减低：
FBG 低于3.9mmol/L 时称为血糖减低，当FBG 低于2.8mmol/L 时称为低血糖症（hypoglycemia）。
1）生理性减低：
饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。
2）病理性减低：
①胰岛素过多，如口服降糖药、胰岛素用量过大；②对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏；③肝糖原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎和肝癌等；④急性乙醇中毒；⑤先天性糖原代谢酶缺乏；⑥消耗性疾病，如严重营养不良、恶病质等；⑦非降糖药物影响；⑧特发性低血糖。
（二）口服葡萄糖耐量试验
葡萄糖耐量试验（glucose tolerance test，GTT）是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。现多采用WHO 推荐的75g 葡萄糖标准口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），分别检测口服葡萄糖后30 分钟、1 小时、2 小时、3 小时的血糖和尿糖。
1.参考值
（1）FPG：3.9～6.1mmol/L。
（2）口服葡萄糖后30 分～1 小时，血糖达高峰（一般为7.8～9.0mmol/L），峰值＜11.1mmol/L。
（3）2h 血糖（2hPG）＜7.8mmol/L。
（4）3h 血糖恢复至空腹水平。
（5）各检测时间点的尿糖均为阴性。
2.临床意义
（1）诊断糖尿病：
有以下条件者即可诊断。①具有糖尿病症状，FPG≥7.0mmol/L；②OGTT2 小时血糖峰值≥11.1mmol/L；③具有临床症状，随机血糖≥11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需一天后重复检测确诊，但一般不主张做第3 次OGTT。
（2）判断糖耐量异常：
糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）指FPG＜7.0mmol/L，2h PG 在7.8～11.1mmol/L 之间，且血糖达到高峰时间可延至1 小时后，恢复到正常时间可延至2～3 小时以后，且尿糖阳性者为IGT。多见于2 型糖尿病、肥胖病、甲状腺功能亢进症、肢端肥大及皮质醇增多症等。
（三）糖化血红蛋白（GHb）检测
1.参考值
HbA 1c 4%～6%，HbA 15%～8%。
2.临床意义
（1）评价糖尿病控制程度：
GHb 增高提示近2～3 个月的糖尿病控制不良，可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。
（2）筛检糖尿病：
HbA 1＜8%，可排除糖尿病。
二、血清脂质和脂蛋白检测
（一）总胆固醇（total cholesterol，TC）测定
胆固醇（cholesterol，CHO）是脂质的组成成分之一。胆固醇中70%为胆固醇酯（CE）、30%为游离胆固醇（FC），总称为总胆固醇。
1.参考值
合适水平：＜5.20mmol/L；边缘水平：5.23～5.69mmol/L；升高：＞5.72mmol/L。
2.临床意义
（1）增高：
见于①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病；②各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、肾病综合征、类脂性疾病、糖尿病等；③长期吸烟、饮酒、精神紧张及应用某些药物等.
（2）降低：
见于①严重的肝疾病：如急性肝坏死或肝硬化；②严重的贫血、营养不良和恶性肿瘤等；③甲状腺功能亢进症及应用某些药物等。
（二）三酰甘油测定
三酰甘油（triglyceride，TG）是机体恒定的供能来源，也是动脉粥样硬化的危险因素之一。
1.参考值
0.56～1.70mmol/L。
2.临床意义
（1）TG 增高：
见于①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝等。
（2）TG 降低：
见于①低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症；②严重的肝脏疾病、甲状腺功能亢进症等。
（三）高密度脂蛋白测定
高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平增高有利于外周组织清除CHO，被认为是抗动脉粥样硬化因子。
1.参考值
（1）1.03～2.07mmol/L；合适水平：＞1.04mmol/L；减低：≤0.91mmol/L。
（2）电泳法：30%～40%。
2.临床意义
（1）HDL 增高：
对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。HDL 与TG 呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。
（2）HDL 减低：
见于动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害、急性感染、慢性衰竭和肾病综合征。
（四）低密度脂蛋白测定
低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）是动脉粥样硬化的危险性因素之一。
1.参考值
合适水平：≤3.12mmol/L；边缘水平：3.15～3.61mmol/L；升高：＞3.64mmol/L。
2.临床意义
（1）LDL 增高：
①判断发生冠心病的危险性；②其他：甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症等。
（2）LDL 减低：
常见于无β-脂蛋白血症、甲亢、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食和运动等。
三、心肌酶和心肌蛋白检测
（一）心肌酶检测
1.肌酸激酶测定
肌酸激酶（creatine kinase，CK）或肌酸磷酸激酶（CPK），以骨骼肌、心肌含量最多。
（1）参考值：
见表8-7。
表8-7　不同方法测定肌酸激酶（U/L）的正常参考值
（2）临床意义
1）增高：
急性心肌梗死（AMI）发病后CK 出现时间早（3～8 小时），达峰值时间短（10～36 小时），3～4 天恢复正常。在AMI 病程中，如CK 再次升高，往往说明心肌再次梗死。它是AMI 早期诊断敏感指标之一。还见于心肌炎和肌肉疾病、溶栓治疗和手术。
2）减低：
长期卧床、甲亢、激素治疗等。
2.肌酸激酶同工酶测定
肌酸激酶有3 个亚型：CK-MM，CK-MB，CK-BB。
（1）参考值：
CK-MM：94%～96%；CK-MB：＜5%；CK-BB：极少或无。
（2）临床意义
1）CK-MB 增高见于：
①急性心肌梗死（AMI）；②其他心肌损伤；③肌肉疾病及手术。
2）CK-MM 增高见于：
①急性心肌梗死（AMI）；②其他如骨骼肌疾病、重症肌无力、进行性肌营养不良等。
（二）心肌蛋白检测
1.心肌肌钙蛋白T 测定
心肌肌钙蛋白T（cTnT）检测对诊断心肌缺血损伤的严重程度有重要价值。
（1）参考值：
①0.02～0.13μg/L；②＞0.2μg/L 为临界值；③＞0.5μg/L 可以诊断AMI。
（2）临床意义：
①诊断急性心肌梗死，cTnT 是诊断AMI 的确定性标志物；②判断微小心肌损伤；③预测血液透析病人心血管事件。
2.肌红蛋白测定
（1）参考值：
①定性：阴性；②定量：ELISA 法为50～85μg/L，RIA 法为6～85μg/L，诊断临界值为＞75μg/L。
（2）临床意义：
①诊断急性心肌梗死，可作为早期诊断AMI 的指标之一；②判断AMI 病情；③骨骼肌损伤、休克、急性或慢性肾衰竭。
四、血清电解质检测
（一）血钾测定
1.参考值
3.5～5.5mmol/L。
2.临床意义
（1）低钾血症（hypokalemia）：
指血清钾低于3.5mmol/L，见于：
1）摄入不足：
禁食、厌食、长期低钾饮食。
2）丢失过多：
①频繁呕吐、长期腹泻、胃肠引流等；②肾小管功能障碍，大量钾随尿丢失；③长期使用强利尿剂促使钾大量排出等。
3）分布异常：
细胞外钾内移，应用大量胰岛素、周期性瘫痪和碱中毒等。
（2）高钾血症（hyperkalemia）：
指血清钾高于5.5mmol/L，见于：
1）摄入过多：
高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液。
2）排出减少：
①肾衰竭的少尿或无尿期；②肾上腺皮质功能减退；③长期使用潴钾利尿剂等。
3）细胞内钾外移增多：
组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤和挤压综合征等。
4）假性高钾：
血管外溶血、白细胞增多症等。
（二）血钠测定
1.参考值
135～145mmol/L。
2.临床意义
（1）低钠血症（hyponatremia）：
指血清钠低于135mmol/L，见于：①消耗性低钠或摄入不足：肺结核、肿瘤、肝硬化、饥饿、营养不良等；②丢失过多：肾性丢失、皮肤黏膜性丢失、医源性丢失等；③细胞外液稀释：常见于水钠潴留，饮水过多等。
（2）高钠血症（hypernatremia）：
指血清钠高于145mmol/L，见于：①摄入过多：进食过量食盐或注射高渗盐水、心脏复苏时输入过多碳酸氢钠等；②体内水分摄入不足：水源断绝、进食困难、昏迷；③水分丢失过多：大量出汗、烧伤、呕吐、胃肠引流等；④内分泌病变。
（三）血氯测定
1.参考值
95～105mmol/L。
2.临床意义
（1）低氯血症：
指血清氯含量低于95mmol/L，见于摄入不足（如饥饿、营养不良、低盐治疗等）和丢失过多。
（2）高氯血症：
指血清氯含量超过105mmol/L，见于排出减少、血液浓缩、吸收增加、代偿性增高、低蛋白血症和摄入过多。
五、内分泌激素检测
（一）甲状腺素和游离甲状腺素测定
甲状腺素为含有四碘的甲状腺原氨酸。T 4 以两种形式存在：一种是与蛋白质结合，为结合型甲状腺素；另一种是呈游离状态的甲状腺素（FT 4），两型可互相转化，T 4 和FT 4 之和为总T 4（TT4）。测定FT4 比测定TT 4意义更大。
1.参考值
TT 4：65～155nmol/L；FT 4：10.3～25.7pmol/L。
2.临床意义
（1）TT 4：
判断甲状腺功能状态的最基本体外筛检指标。
1）增高：
见于甲状腺功能亢进症（甲亢）、先天性甲状腺结合球蛋白增多症、服用避孕药和雌激素、原发性胆汁性肝硬化、妊娠等。
2）减低：
见于甲状腺功能减退症（甲减）、慢性淋巴性甲状腺炎、缺碘性甲状腺肿。
（2）FT 4：
对了解甲状腺功能更具意义。
1）增高：
诊断甲亢更为灵敏，另外还可见于甲亢危象、甲状腺激素不敏感综合征等。
2）减低：
见于甲状腺功能减退症（甲减）、服用抗甲药物、糖皮质激素、多巴胺等。
（二）肾上腺皮质激素检测
1.尿17-羟皮质类固醇测定
尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）含量高低可反映肾上腺皮质功能。
（1）参考值：
男性：13.8～41.4μmol/24h；女性：11.0～27.6μmol/24h。
（2）临床意义：
增高常见于肾上腺皮质功能亢进症；降低常见于原发性肾上腺皮质功能减退症。
2.尿17-酮皮质类固醇测定
尿17-酮皮质类固醇（17-KS）是雄激素代谢产物的总称。
（1）参考值：
男性：34.7～69.4μmol/24h；女性：17.5～52.5μmol/24h。
（2）临床意义：
增高常见于肾上腺皮质功能亢进症、腺垂体功能亢进；降低常见于肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退、睾丸功能低下等。
（三）垂体激素检查
1.促甲状腺激素测定
促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）主要功能是促甲状腺细胞的发育、合成与分泌甲状腺激素。
（1）参考值：
2～10mU/L。
（2）临床意义
1）TSH 增高：
见于原发性甲减、单纯性甲状腺肿、腺垂体功能亢进症、甲状腺炎等。
2）TSH 降低：
见于甲亢、腺垂体功能减退、继发性甲减、皮质醇增多症、肢端肥大症等。
2.促肾上腺皮质激素测定
促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的生理功能是刺激肾上腺皮质增生、合成与分泌肾上腺皮质激素。ACTH 的分泌受促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的调节，并受血清皮质醇浓度的反馈调节，同时具有昼夜节律性变化。
（1）参考值：
早晨（8 时）：25～100ng/L；下午（6 时）：10～80ng/L。
（2）临床意义
1）ACTH 增高：
原发性肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生、异源ACTH 综合征、异源CRH肿瘤等。
2）ACTH 减低：
腺垂体功能减退、原发性肾上腺皮质功能亢进症、医源性皮质醇增多症等。

第八节　临床常用免疫学检验

一、血清免疫球蛋白检测
免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）是由浆细胞合成分泌的一组具有抗体活性的球蛋白，存在于机体的血液、体液、外分泌液和部分细胞的膜上。Ig 因其功能和理化性质分IgG、IgA、IgM、IgD 和IgE 五大类。
（一）免疫球蛋白G 检测
免疫球蛋白G（IgG）为人体含量最多和最主要的球蛋白，占总免疫球蛋白的70%～80%。
1.参考值
IgG：7.0～16.6g/L。
2.临床意义
（1）生理性变化：
胎儿出生前可从母体获得IgG，到第3、4 月胎儿血IgG 降至最低，随后胎儿逐渐开始合成IgG，到16 岁前达到成人水平。
（2）病理性变化
1）IgG 增高：
常见于各种慢性感染、慢性肝病、淋巴瘤、胶原血管病，以及自身免疫性疾病等；单纯性IgG 增高主要见于免疫增殖性疾病等。
2）IgG 降低：
见于各种先天性和获得性体液免疫缺陷病、联合免疫缺陷病。
（二）免疫球蛋白A 检测
免疫球蛋白A（IgA）分为血清型IgA 和分泌型IgA（SIgA）两种。SIgA 由呼吸道、消化道、泌尿生殖道的淋巴样组织合成。
1.参考值
成人血清IgA 为0.7～3.5g/L；SIgA：唾液平均为0.3g/L，泪液30～80g/L，初乳平均为5.06g/L，粪便平均为1.3g/L。
2.临床意义
（1）生理性变化：
儿童的IgA 水平比成人低，且随年龄的增加而增加，到16 岁前达到成人水平。
（2）病理性变化
1）IgA 增高：
见于IgA 型多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎、肝硬化、湿疹和肾脏疾病等；
2）IgA 降低：
见于反复呼吸道感染、重链病、轻链病、原发性和继发性免疫缺陷病等。
（三）免疫球蛋白M 检测
免疫球蛋白M（IgM）是初次免疫应答反应中的Ig，不论发育中还是当机体受到抗原刺激后，IgM 都是最早出现的抗体。
1.参考值
成人血清IgM：0.5～2.6g/L。
2.临床意义
（1）IgM 增高：
见于初期病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、SLE 等。
（2）IgM 降低：
见于IgG 型重链病、IgA 型多发性骨髓瘤、先天性免疫缺陷症、免疫抑制疗法后等。
二、血清补体检测
补体（complement，C）是一组具有酶原活性的糖蛋白，补体参与机体的抗感染及免疫调节，也可介导病理性反应。补体系统功能下降及补体成分的减少对某些疾病的诊断与疗效观察有及其重要的意义。
（一）总补体溶血活性检测
总补体溶血活性（total hemolytic complement activity，CH50）实验检测的是补体经典途径的溶血活性，一般以50%溶血作为检测终点（CH50）。
1.参考值
试管法：50～100kU/L。
2.临床意义
主要反映补体经典途径（C1～C9）的综合水平。
（1）CH50 增高：
见于急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤。
（2）CH50 减低：
更有意义，见于肾小球肾炎、自身免疫性疾病活动期（如SLE）、感染性心内膜炎、病毒性肝炎和慢性肝病等。
（二）补体C3 检测
补体C3 在补体系统各成分中含量最多，是经典途径和旁路途径的关键物质。它也是一种急性时相反应蛋白。
1.参考值
成人血清C3：0.8～1.5g/L。
2.临床意义
（1）增高：
常见于一些急性时相反应，如急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应等。
（2）减低：
见于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎活动期、大多数肾小球肾炎、慢性活动性肝炎等。
（三）补体C4 检测
1.参考值
成人血清C4：0.20～0.60g/L。
2.临床意义
（1）升高：
见于各种传染病、急性炎症和组织损伤等。
（2）降低：
见于自身免疫性肝炎、狼疮性肾炎、1 型糖尿病等。
三、细胞免疫检测
（一）T 细胞分化抗原测定
T 细胞膜表面有多种特异性抗原。如CD3 +代表总T 细胞，CD3 +/CD4 +代表T 辅助（Th），CD3 +/CD8 +代表T 抑制细胞（Ts）等。
1.参考值
见表8-8。
2.临床意义
（1）CD3 +降低：见于自身免疫性疾病。
（2）CD3 +/CD4 +降低：见于恶性肿瘤、遗传性免疫缺陷症、艾滋病、应用免疫抑制剂者。
（3）CD3 +/CD8 +降低：见于自身免疫性疾病或变态反应性疾病。
（4）CD4 +/CD8 +比值增高：见于变态反应、自身免疫性疾病、病毒性感染等；CD4 +/CD8 +比值减低：见于艾滋病（常＜0.5）、恶性肿瘤进行期和复发时。
表8-8　用免疫荧光法和流式细胞术测定T 胞分化抗原的正常参考值
（5）检测器官移植排斥反应时，CD4 +/CD8 +比值增高预示可能发生排斥反应。
（二）B 细胞分化抗原检测
1.参考值
流式细胞术：CD19 +（11.74±3.37）%。
2.临床意义
升高见于急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病和Burkitt淋巴瘤等；降低见于无丙种球蛋白血症、使用化疗或免疫抑制剂后。
四、肿瘤标志物检测
（一）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定
1.参考值
放射免疫法（RIA）、化学发光免疫测定（CLIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）：血清＜25μg/L。
2.临床意义
（1）原发性肝细胞癌患者血清AFP 增高。
（2）病毒性肝炎、肝硬化时AFP 也有不同程度的升高。
（3）生殖腺胚胎瘤、胃癌或胰腺癌，血中AFP 含量也可升高。
（4）妇女妊娠3～4 个月，血清AFP 开始升高，7～8 个月达高峰，分娩后3 周恢复正常。
（二）癌胚抗原测定
癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）在临床上主要用于辅助恶性肿瘤的诊断、判断预后、监测疗效和肿瘤复发等。
1.参考值
RIA、CLIA 和ELISA：血清＜5μg/L。
2.临床意义
（1）CEA 明显增高见于胰腺癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌等患者。
（2）动态观察，一般病情好转时CEA 浓度下降，病情加重时可升高。
（三）前列腺酸性磷酸酶（PAP）测定
1.参考值
RIA、CLIA 法：≤2.0μg/L。
2.临床意义
（1）前列腺癌时，其升高程度与癌瘤发展基本呈平行关系。当病情好转时，PAP 浓度降低，而其水平升高常提示癌症有复发、转移及预后不良。
（2）前列腺肥大、前列腺炎等，也可见血清PAP 水平升高。
五、自身抗体检测
（一）类风湿因子（rheumatoid factor，RF）的检测
1.检测方法
胶乳凝集法、浊度分析法、ELISA 法。
2.临床意义
见于类风湿性疾病、类风湿关节炎、多发性肌炎等自身免疫性疾病，但本试验特异性不高。
（二）抗核抗体检测
抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）是指真核细胞核成分的自身抗体的总称。检测方法为间接免疫荧光法（IIF）。抗核抗体的荧光模型主要包括核均质型、核膜型、颗粒型、核点型、着丝点型、核仁型。
（三）抗DNA 抗体测定
抗DNA 抗体（anti-DNA antibody）分为抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗单链DNA（ssDNA）抗体和抗Z-DNA抗体。检测抗ds-DNA 抗体最特异和最敏感的方法是用马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧光测定。
1.结果判定
短膜虫动基体均质性着色，核浆成弱均质性着色为阳性。
2.临床意义
（1）抗ds-DNA 抗体阳性：
见于活动期SLE，阳性率70%～90%。本试验特异性高，但敏感性较低。
（2）抗ss-DNA 抗体阳性：
见于SLE，尤其是合并狼疮性肾炎。

第九节　临床常见病原体检测

一、标本采集和运送
正确的标本采集、储存和运送是直接关系检验结果的基本要素。所有标本的采集和运送应在无菌操作、防止污染的原则下认真进行。要视所有标本为传染品，标本用后均要做消毒处理，盛标本的器皿要消毒处理或毁型、焚烧。
（一）血液
正常人的血液是无菌的，疑为菌血症、败血症和脓毒血症患者，一般在发热初期和高峰期采集血液标本。而已用过抗菌药物治疗者，则在下次用药前采集。采样以无菌法由肘中静脉穿刺。
（二）尿液
外尿道寄居有正常菌群，故采集尿液时更应该注意无菌操作，常用清洁中段尿作为送检标本。
（三）粪便
取含脓、血或黏液粪便置于清洁容器中送检，排便困难或者婴幼儿可用直肠拭子采集，标本拭子置于有保存液的试管内送检。
（四）呼吸道标本
鼻咽拭子、痰及通过气管收集的标本均可作为呼吸道标本。上呼吸道存在正常菌群，在病原学诊断时需加以注意。
（五）脑脊液与其他无菌体液
采集的脑脊液应立即保温送检或床边接种。胸水、腹水和心包液等因标本含菌量少宜采集较大量标本送检，以保证检出率。
（六）眼、耳部标本
用拭子采样，亦可在局部麻醉后取角膜刮屑。外耳道疖和中耳道炎病人用拭子采样，鼓膜穿刺亦可用于新生儿和老年人。
（七）泌尿生殖道标本
根据不同疾病的特征及检验目的采集不同标本，如性传播性疾病常取尿道口分泌物、外阴糜烂面病灶边缘分泌物、阴道宫颈口分泌物和前列腺液等。
（八）创伤、组织和脓肿标本
对损伤范围较大的创伤，应从不同部位采集多份标本；开放性脓肿的采集，用无菌棉拭子采取脓液及病灶深部分泌物；封闭性脓肿，则以无菌干燥注射器穿刺采取；疑为厌氧菌感染者，取脓液后立即排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检。
（九）血清
用于检测患者特异性抗体效价以辅助诊断感染性疾病。
二、病毒性肝炎检测
（一）甲型肝炎病毒（HAV）抗体测定
1.参考值
ELISA 法：抗HAV-IgM 和抗HAV-IgA 均为阴性。HAV-IgG 阳性可见于甲肝感染后的人群。
2.临床意义
（1）抗HAV-IgM 阳性，说明机体正在感染HAV，它是早期诊断甲肝的特异性指标。
（2）抗HAV-IgA 阳性，甲肝早期和急性期，由粪便中测得抗HAV-IgA 呈阳性反应，是早期诊断甲肝的指标之一。
（3）HAV-IgG 阳性，出现于恢复期且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往感染。
（二）乙肝六项测定
传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝两对半检测”，包括乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）、乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e 抗体（抗-HBe）、乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）。随着方法学发展，乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）也被加入检测范围。
1.参考值
各项指标ELISA 法为阴性（S/CO≤2.1；S/CO：样品与对照的光密度比值）；放射免疫分析（RIA）法为阴性。
2.临床意义
（1）HBsAg 阳性：
见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后3 个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg 也呈阳性。HBsAg 本身不具传染性，但因其常与HBV 同时存在，常被用来作为传染性标志之一。
（2）抗-HBs：
是种保护性抗体，抗-HBs 阳性提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗-HBs 一般在发病后3～6个月才出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者，抗-HBs可呈现阳性反应。
（3）HBeAg 阳性：
表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性。HBeAg 持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。
（4）抗-HBe 阳性率：
在慢性乙型肝炎为48%，肝硬化68.3%，肝癌为80%。抗-HBe 阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。
（5）抗-HBc：
是HBcAg 的抗体，可分为IgM、IgG、IgA 三型。抗-HBc 检出率比HBsAg 更敏感，可作为HBsAg 阴性的HBV 感染的敏感指标。此外，抗-HBc 检测也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。
（6）HBcAg：
存在于Dane 颗粒的核心部位，是一种核心蛋白。HBcAg 阳性，提示病人血清中有感染性的HBV 存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。
三、性传播疾病病原体检测
性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）简称性病，是一类能通过各种性行为或类似性行为而传播，主要侵犯皮肤、性器官和全身脏器损害的疾病。
获得性免疫缺陷症（AIDS）是一种由人类免疫缺陷病毒（HIV）通过结合细胞表面的CD4 蛋白受体进入易感细胞引起部分免疫系统被破坏，进而导致严重的机会感染和继发性癌变的疾病。
（一）AIDS 病原体测定
1.抗HIV-1 和抗HIV-2 的检测
①颗粒凝集试验：适用于大批量初检；②酶联免疫吸附实验（ELISA/EIA）；③免疫荧光法；④蛋白印迹法，通常作为确诊实验，该法敏感性和特异性皆好。
2.抗原检测
①病毒培养；②P24 抗原检测；③HIV RNA 检测。
（二）梅毒病原体检测
1.暗视野显微镜检查
是诊断早期梅毒唯一快速、可靠的方法，尤其对已出现硬下疳而梅毒血清反应仍呈阴性者意义更大。
2.梅毒血清学实验
3.脑脊液检查
对神经梅毒，尤其是无症状神经梅毒的诊断、治疗及预后均有意义。
（三）淋病病原体测定
1.涂片检查
2.培养
培养法为诊断淋病的金标准。
3.PCR
目前临床上规定尚不用作常规检查。

第十节　其他检测

其他检测主要包括基因诊断、流式细胞术和染色体检测。
一、基因诊断的含义
基因诊断是在基因水平上对疾病或人体的状态进行诊断。它是以遗传物质（如：DNA 或RNA）为检查对象，利用分子生物学技术，通过检查基因的结构或表达的多少来诊断疾病的方法。基因诊断的内容主要有基因突变检测、基因连锁分析、基因表达分析和病原体诊断。
二、基因诊断的常用技术
分子生物学技术是基因诊断的主要技术。近年来随着分子生物学技术日新月异，以核酸分子杂交和聚合酶链反应（PCR）为核心发展起来了多种方法，并已被广泛用于基因诊断。
（一）核酸分子杂交技术
常用的核酸分子杂交技术有Southern 印迹杂交、Northern 印迹杂交、斑点杂交和原位杂交。
（二）DNA 测序
能直观地反映出DNA 序列的变化，因此是诊断未知突变基因最直接的方法，在遗传病和肿瘤的诊断、法医学的鉴定中具有非常重要的意义。常用的方法有：双脱氧终止法、化学降解法和自动测序技术。
（三）聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）
临床上常用于病原体DNA 的检测、肿瘤残留细胞的检出、犯罪或个体遗传物质的鉴定以及遗传病的基因诊断等。应用RT-PCR 还可对RNA 病毒如丙型肝炎病毒和待检基因的表达量进行检测。
（四）其他
还有连接酶链反应（LCR）、单链构象多态性（SSCP）分析、限制性片段长度多态性（RFLP）分析、单核苷酸多态性（SNP）分析和基因芯片技术。

（孙晓红）

复习思考题

1.临床上常用的抗凝剂有哪些？
2.简述白细胞计数增高的临床意义。
3.简述临床D-二聚体检测的临床意义。4.病理性蛋白尿都有哪几种？
5.如何通过内生肌酐清除率（Ccr）的变化来判断肾功能损害程度？
6.如何根据总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型？
7.简述CK 测定的临床意义。
8.简述检测AFP 的方法及诊断价值。
9.实验室诊断HBV 感染常检测哪些指标？各有何意义？
10.简述基因诊断的常用技术有哪些。

参考文献

1.万学红，卢雪峰.诊断学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013.
2.万学红，陈红.临床诊断学.第3 版.北京：人民卫生出版社，2015.
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