正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，是妊娠晚期严重并发症之一。

目前尚不清楚，多次流产及刮宫、高龄初产妇、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、吸烟或吸毒品妇女等为高危人群。其病因可能与下列因素有关：

多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产等可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘供血不足，刺激胎盘面积增大而延伸到子宫下段。前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘的可能性。

由于多胎妊娠或巨大儿形成过大面积的胎盘，伸展至子宫下段或覆盖子宫颈内口；或有副胎盘延伸至子宫下段；膜状胎盘大而薄，扩展到子宫下段，均可发生前置胎盘。

受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段着床而发育成前置胎盘。

根据前置胎盘的边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型（图5-4）。

胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，也称中央性前置胎盘。

胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。

胎盘边缘达到子宫颈内口，但未超过子宫颈内口。

询问孕妇是否高龄，了解其孕产史、产次及既往分娩情况，有无多次刮宫、剖宫产史、子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素。此次妊娠期间，特别是孕28周后，是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。

妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性、反复阴道流血，为前置胎盘的典型症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型（图5-4）有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，出血反复次数频繁，量较大，有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态。边缘性前置胎盘指胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量和反复出血次数介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。胎盘下缘与宫颈内口的关系可随着临产后宫颈管消失和宫口扩张而改变，通常按处理前最后一次检查结果决定分类。

病人大量出血时出现面色苍白、脉搏快而细弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软，无压痛，大小与停经周数相符；胎先露部高浮，易并发胎位异常，反复出血或大量出血可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内；可在耻骨联合上方听到胎盘杂音；临产后宫缩有间歇，间歇期子宫完全松弛。

附着于前壁的胎盘行剖宫产时切口无法避开胎盘，则出血明显增多。子宫下段组织薄，收缩力较差，在胎儿娩出后既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，也不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血。

子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜，侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。

前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。

前置胎盘出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而提前终止妊娠，早产率增加，新生儿死亡率高。

前置胎盘孕妇及其家属可因突然阴道流血而感到恐惧或担忧，既担心孕妇的健康，更担心胎儿的安危，可能表现为恐慌、紧张、束手无策等。

B型超声可诊断前置胎盘并分型，但须注意妊娠周数。妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。产后检查胎盘及胎膜，若胎盘的前置部分母体面见陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口处距胎盘边缘＜ 7cm，则为前置胎盘。

理论与实践

前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩、制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、产次、胎位、前置胎盘类型、是否临产等进行综合分析。

适用于妊娠＜ 34周、胎儿体重＜ 2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。

指征为反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者；胎龄34～36周，出现胎儿窘迫征象或胎心异常，监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形（如无脑儿）。剖宫产可于短时间内娩出胎儿，又能迅速止血，是前置胎盘终止妊娠的主要手段。

理论与实践

与出血多、机体抵抗力下降及胎盘剥离面大且距宫口近有关。

与阴道大量出血有关。

出血性休克、产后出血。

1.接受期待疗法的孕妇贫血得以控制，维持妊娠更接近足月。

2.产妇无感染发生，未发生产后出血。

3.分娩经过顺利，产妇和新生儿不存在因护理不当而造成的并发症。

向病人讲解前置胎盘的有关知识，鼓励病人及家属说出心中疑虑，耐心解答她们的提问，并适当运用沟通的技巧，为其提供心理支持。

立即开放静脉通道，做好输血准备。在抢救休克的同时，按照腹部手术病人的护理做好术前准备，监测母儿生命体征，做好抢救和护理。

嘱病人绝对卧床休息，取左侧卧位，必要时给予地西泮等镇静剂。给予间断吸氧，每日3次，每次30分钟，以增加胎儿血氧供应。为了避免扩大胎盘剥离面、凝血栓脱落而引起大出血，应禁止性生活、肛查及阴道检查。

鼓励病人进食高蛋白及含铁丰富的食物，补充铁剂，血红蛋白低于70g/L时应输血，以维持正常血容量。

密切观察并记录孕妇生命体征、阴道流血量及时间，监测胎心率、宫缩情况，遵医嘱及时完成各项实验室检查项目，并配血备用。发现异常及时报告医生并配合处理。

纠正贫血，指导病人保持会阴部清洁。产后严密观察与感染有关的体征，例如体温、白细胞计数及分类、恶露的性状及气味等。

胎儿娩出后及早使用宫缩剂，以预防产后大出血。注意观察产妇的生命体征、宫缩情况及恶露的量、性状，以早期发现产后出血。对新生儿严格按照高危儿护理。

加强对孕妇的管理和宣教，指导其定期产前检查，做到疾病早期发现。向病人及家属宣传前置胎盘的预防保健知识，避免多产、多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。妊娠期间若有阴道流血应及时就医，做到及时诊断和正确处理。

理论与实践

1.接受期待疗法的孕妇胎龄接近或达到足月时终止妊娠。

2.产妇产后未出现产后出血及感染。