妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离（placental abruption），简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，若不及时处理，可危及母儿生命。

病因及发病机制目前尚不十分清楚，可能与下列因素有关。

妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、慢性高血压病及全身血管病变病人，胎盘早剥的发生率增高。由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死，甚至破裂出血，导致血液流至底蜕膜与胎盘之间形成血肿，使胎盘从子宫壁剥离。妊娠晚期或临产后，由于孕妇长时间仰卧位，子宫静脉淤血，静脉压增高，使蜕膜静脉血管床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘部分或全部剥离。

妊娠足月前胎膜早破；羊水过多破膜时羊水流出过快；双胎妊娠第一胎娩出过快，均可导致子宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁错位剥离。

腹部受到撞击、挤压；脐带过短（＜ 30cm）或脐带绕颈，在分娩过程中胎儿牵拉脐带；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，致胎盘后血肿形成，均可导致胎盘剥离。

如高龄孕妇、经产妇、吸烟、吸毒、有血栓形成倾向、孕妇代谢异常、胎盘附着部位存在子宫肌瘤等。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥史者高10倍。

胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血形成血肿，使胎盘从附着处剥离。临床可分为显性剥离、隐性剥离及混合型出血三种类型（图5-5）。若底蜕膜出血，量少，出血很快停止，临床多无明显症状。若继续出血，形成胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘，胎盘剥离面扩大，血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称显性剥离（或外出血）。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或因胎儿先露部固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血，称隐性剥离（或内出血）。当内出血过多时，血液不能外流，胎盘后血肿越来越大，子宫底升高，当出血达一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管口流出，称混合型出血。

胎盘早剥发生严重内出血时，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维的分离、断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面出现紫蓝色瘀斑，胎盘附着处尤为明显，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy），又称库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus）。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。

严重的胎盘早剥，由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放出大量的组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统。胎盘早剥持续时间越长，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白原降解产物，引起继发性纤溶亢进，消耗大量的凝血因子，最终致弥散性血管内凝血（DIC）。胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的血管进入母体血循环，引起羊水栓塞。

孕妇妊娠晚期突然发生的剧烈腹痛，伴有急性贫血、休克现象，应高度警惕本病的发生。结合有无妊娠期高血压疾病或慢性高血压、慢性肾炎、外伤史、胎盘早剥史等进行全面评估。

根据病情严重程度将胎盘早剥分为三度。

Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，以外出血为主，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关。无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：子宫比妊娠周数大，胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度重，可出现休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

胎盘早剥的孕妇病情危急且变化迅速，需争分夺秒地采取一系列抢救措施，使孕妇及家属常感到高度紧张和恐惧。

可了解胎盘早剥的类型，并明确胎儿大小及是否存活。典型声像图显示胎盘与子宫壁之间有液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。需注意B超检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，特别是子宫后壁的胎盘。

包括血常规及凝血功能检查，Ⅱ度和Ⅲ度病人应检查肾功能和二氧化碳结合力，有条件者应做血气分析，并做DIC筛选实验。

理论与实践

胎盘早剥的治疗原则是早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、控制DIC、防治并发症。终止妊娠的方式依据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等情况而定。及早发现产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭等并发症，并及时正确处理。

与胎盘剥离有关。

与胎盘早剥起病急、进展快，威胁母儿生命安全有关。

出血性休克、产后出血、弥散性血管内凝血、急性肾衰。

与死产、切除子宫有关。

1.病人出血性休克得到控制。

2.病人恐惧、悲伤情绪减轻，舒适感增加。

3.病人未发生产后出血、弥散性血管内凝血、急性肾衰等并发症。

由于胎盘早剥的病人病情进展迅速，病情严重者甚至威胁母子的生命安全，使孕妇及家属无法接受现实发生的一切。向病人及家属讲解胎盘早剥的相关知识，并对其提出的问题予以耐心解答，鼓励他们表达内心感受，接受现实，配合各项急救治疗及护理。

迅速开放静脉通路，及时输入新鲜血，补充血容量及凝血因子，改善病人一般状况。

密切观察阴道流血、腹痛及胎心变化；严密监测生命体征的变化；密切观察有无凝血功能障碍，如牙龈出血、皮下、黏膜及注射部位出血等；观察尿量，注意有无少尿、无尿等急性肾衰竭的表现。一旦发现异常，及时报告医师并配合处理。

一旦确诊胎盘早剥，应及时终止妊娠，终止妊娠的方式根据孕妇一般情况、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等情况而决定，还需做好抢救母婴的相应准备。

产妇分娩后，及时给予宫缩剂和按摩子宫，必要时按医嘱做好切除子宫的术前准备。加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发生。

注意加强营养，纠正贫血。保持外阴清洁，防止感染。给予产妇母乳喂养指导，死产者及时给予退乳措施。

指导产妇定期产前检查，及时发现并治疗妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎等疾病；避免妊娠晚期仰卧位及腹部外伤。

理论与实践

1.母亲分娩顺利，新生儿平安出生。

2.产妇情绪稳定。

3.病人未发生产后出血、急性肾衰等并发症，若发生，亦已得到有效的处理。