妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的病人妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足10%。GDM发生率世界各国报道为1%～14%，我国发生率1%～5%，近年有明显增高趋势。GDM病人糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病概率增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母婴均有较大危害，应引起医护人员的重视。

妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病人的病情加重。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，若未及时调整胰岛素用量，部分病人可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。妊娠早期，孕妇空腹血糖低，应用胰岛素治疗时如果未及时调整胰岛素用量，可能会出现低血糖；随妊娠进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应及时减少。

取决于血糖量、血糖控制情况、糖尿病的严重程度及有无并发症。

高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30%。糖尿病病人宜在血糖控制正常后再妊娠。

发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。糖尿病可以导致广泛血管病变，使小血管内皮细胞增厚，管腔变窄，组织供血不足。糖尿病孕妇一旦发生高血压病情较难控制，对母儿极其不利。

是糖尿病主要的并发症，尤以泌尿系统感染最常见，也容易发生糖尿病酮症酸中毒，未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与妊娠期糖尿病有关的感染有肾盂肾炎、产褥感染、伤口感染、乳腺炎、外阴阴道假丝酵母菌病等。

发生率较非糖尿病孕妇多10倍，其原因可与胎儿高血糖、高渗性利尿导致胎尿排除增多有关。糖尿病诊断越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。血糖得到控制，羊水量一般也能逐渐转为正常。

因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长，易发生产后出血。

糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大，不仅是糖尿病产妇死亡的主要原因，酮症酸中毒发生在孕早期还有致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。

GDM孕妇再次妊娠时复发率高达33%～69%。远期患糖尿病概率增加，心血管系统疾病的发生率也高。

GDM孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素，发生率高达25%～42%。其原因是孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯干过度发育。

发生率为21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致孕早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管出血异常，影响胎儿发育。

妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。早产发生率为10%～25%，合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压、胎儿窘迫时，需提前终止妊娠。

严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，可能与母体早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或糖尿病药物毒性有关，是造成围生儿死亡的重要原因。合并糖尿病孕妇应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。

胎儿长期处在高血糖环境中，刺激其胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟，使呼吸窘迫综合征发生率增加。

新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补糖，易发生低血糖，严重时危及生命。

理论与实践

询问病人的糖尿病病史及家族史，特别是孕妇有无不明原因的死胎、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等不良孕产史。本次妊娠经过，病情控制及用药情况，评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变。

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主要表现为糖代谢紊乱综合征，即多饮、多食、多尿，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重大于90kg，孕妇自感子宫增大快，胎儿大，全身乏力，皮肤瘙痒或外阴阴道瘙痒难忍，但大多数妊娠期糖尿病病人无明显临床表现；病情较重的孕妇可出现视力模糊。确定胎儿宫内发育情况，有无巨大儿或生长受限。分娩期，由于子宫收缩，消耗大量的糖原，加上临产后进食少，休息不好，孕妇易出现盗汗，头晕、心慌、面色苍白、饥饿等低血糖症状；或出现恶心、呕吐、视力模糊、呼吸快，且呼吸带有烂苹果味等酮症酸中毒症状。产后胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，血糖波动大，易出现高血糖及低血糖的症状。

根据病人年龄、病程及是否存在血管合并症等进行分期（White分类法），有助于评估糖尿病严重程度及预后。

A级：妊娠期出现或发现的糖尿病，且无血管及其他合并症。

A1级：经控制饮食，空腹血糖＜ 5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜ 6.7mmol/L。

A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜ 10年，且无血管及其他合并症。

C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年，且无血管及其他合并症。

D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

孕产妇及家属对糖尿病的认识程度，是否能积极配合治疗及护理过程。有无紧张、焦虑等心理反应，社会支持系统是否健全。

两次或两次以上空腹血糖≥7.0mmol/L者，可诊断为妊娠期糖尿病。

孕妇在24～28周及以后，应对所有尚未诊断为糖尿病的孕妇进行OGTT。目前我国多采用75g糖耐量试验，其正常上限为空腹5.1mmol/L，1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L。其中有1项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。

OGTT测量方法：应嘱孕妇前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间应静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时及2小时的静脉血，时间从饮用葡萄糖水开始计算。

在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育。

28周后应每4～6周1次B型超声检查，监测胎儿双顶径、股骨长度，了解羊水量以及胎儿血流情况，判断胎儿发育情况。

测定卵磷脂/鞘磷脂（L/S）、雌三醇（E ₃）、雌激素与肌酐比值（E/C）。

做无应激试验（NST）、催产素激惹试验（OCT）等监测胎儿的健康状态。

妊娠合并糖尿病总的治疗原则是严格控制血糖，确保受孕前、妊娠期及分娩血糖在正常范围内，减少母儿并发症。D、F、R级糖尿病病人一旦妊娠，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗监护下继续妊娠。

低于或高于机体需要量，与血糖代谢异常有关。

缺乏饮食控制的相关知识。

低血糖昏迷、感染、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖。

与巨大儿难产有关。

理论与实践

1.病人能够配合糖尿病治疗方案和掌握自我控制饮食方法，血糖得到控制。

2.病人未发生产伤、低血糖、感染。

3.新生儿健康，未发生并发症。

孕早期应密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，以防止发生低血糖。一般孕20周后需及时增加胰岛素用量。每周产前检查1次至第10周。妊娠中期每2周检查1次，32周以后每周检查1次。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。注意血压、水肿、尿蛋白的情况。注意对胎儿的监测，可行B超检查，了解胎儿有无畸形，监测胎头双顶径，胎盘成熟度等；妊娠28周以后，教会孕妇及家属进行自我监护。孕妇自行计数胎动，若每小时＜ 3次或12小时累积数＜ 10次，提示胎儿缺氧；一旦胎动减少或胎心率发生变化应立即去医院就诊，及时处理。

有资料报道，75%～80%的GDM病人仅需通过控制饮食量及种类即可维持血糖在正常范围。控制饮食是糖尿病治疗及护理的重要手段。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖、饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育；使血糖维持在5.6mmol/L水平而孕妇又无饥饿感最为理想；控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。根据体重计算每日需要的热量，体重小于标准体重10%者，每日热量按36～40kcal/kg，标准体重者每日按12～18kcal/kg计算，其中蛋白质20%～25%，碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%。必要时请营养师给予制定营养配膳。鼓励孕妇多吃蔬菜、豆制品、粗谷物、低糖水果，补充维生素、钙及铁等微量元素。睡前适当进食蛋白质及碳水化合物，预防夜间低血糖。

妊娠期、分娩期和产褥期上呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤均易感染，护士需加强对孕妇的卫生宣教，并协助其增强机体抵抗力，以防发生感染。

孕妇适度的运动可以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱，避免体重增长过快，利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式以有氧运动为主，如散步、打太极拳等。尽量避免恶劣天气，不在酷热或寒冷天气做室外运动，以不引起心悸、宫缩、胎心率变化为宜。每日餐后1小时开始运动，持续20～40分钟，以免发生低血糖。通过控制饮食和适度运用，孕妇的体重增加控制在10～12kg内较为理想。先兆流产及合并其他严重并发症者不宜运动。

对通过饮食治疗不能控制的GDM病人可选用胰岛素进行治疗。忌用口服降糖药，以预防对胎儿的危害。胰岛素用量必须精确计算，使血糖控制在标准水平。妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L，餐前30分钟3.3～5.3mmol/L，餐后2小时4.4～6.7mmol/L，夜间4.4～6.7mmol/L。

通过健康指导使孕妇及家属懂得控制热量与控制糖尿病的关系，控制血糖与降低胎儿并发症的关系，从而能主动参与和配合治疗；指导孕妇掌握胰岛素注射的种类、剂量、轮换注射的部位、注射时间及药物作用的高峰时间，以减少低血糖等并发症的发生，并能自行监测血糖或尿糖；指导孕妇进行适度孕期瑜伽练习，保持身心愉悦状态；教会孕妇发现高血糖及低血糖的症状及紧急处理措施，鼓励外出携带糖果；与孕妇及家属共同设计食谱，给予心理支持并鼓励其说出内心的感受，以减轻其焦虑程度。

原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。若血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症，如重度子痫前期、酮症酸中毒、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫等情况下，应在促进胎儿肺成熟后立即终止妊娠。

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。决定阴道分娩者，应帮助其制定合理的分娩计划，并做好产程中监测与护理。

注意休息，镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化及时调整胰岛素用量，加强宫缩、胎心监护。严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要，根据产程中测得的血糖值，调整静脉输液速度。鼓励产妇采取左侧卧位，以增加胎盘血流。产程时间不超过12小时，如产程大于16小时易增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。

应视为高危新生儿，新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。同时，应重点预防新生儿发生低血糖，新生儿娩出后早开奶，同时在新生儿娩出30分钟后定时滴服25%葡萄糖液，并加强血糖的监护。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。足月新生儿血糖＜ 2.22mmol/L视为低血糖。

胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，需重新评估胰岛素的需要量，根据血糖调整胰岛素用量。大部分GDM病人在分娩后不再需要使用胰岛素，仅少数病人仍需胰岛素治疗。分娩后24h内胰岛素减少为原用量1/2，48h后减为原用量1/3。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。

保持腹部或外阴伤口清洁，同时注意保持皮肤清洁。鼓励母乳喂养，防止发生乳腺炎。重症不宜哺乳者应及时给予退乳，并指导其进行人工喂养。

糖尿病病人产后应长期避孕，建议使用安全套或绝育术，不宜使用避孕药及宫内避孕器具。指导产妇接受产科和内科复查，尤其GDM病人应重新确诊，如产后正常也需每3年复查血糖，以减少或推迟患有GDM者发展成为2型糖尿病病人。

理论与实践

1.病人能掌握有关妊娠合并糖尿病的自我保健知识和技能。

2.饮食控制方法得当，血糖控制在正常范围内。

3.母婴平安，产妇能正常护理新生儿。