病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病，致病病毒包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最为常见。由于妊娠妇女特殊的生理变化，乙型肝炎对母儿健康危害较大，HBV主要经血液传播，但母婴传播是其重要途径，我国高达50%的慢性HBV感染者是经母婴传播造成的，且重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。文献报道，孕妇病毒性肝炎发病率为0.8%～17.8%，约为非孕妇女的6倍，而暴发型肝炎是非孕妇的66倍，应引起医务人员的重视。

妊娠本身不增加对肝炎病毒的易患性，而妊娠期的生理变化及代谢特点使肝内糖原储备降低，使肝脏抗病能力降低及肝脏负担增加，可使病毒性肝炎病情加重。孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少；胎儿代谢产物部分靠母亲肝脏完成解毒；妊娠期产生的大量雌激素需要在肝内代谢和灭活；妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBV再激活；分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉等均加重肝脏负担。

病毒性肝炎发生在孕早期可加重妊娠反应，流产、胎儿畸形发生率约高于正常妊娠2倍。

可使妊娠高血压疾病的发生率增加，产后出血发生率增高，妊娠期合并中重症肝炎病死率高达60%。新生儿患病率及死亡率也增高。其围生儿死亡率高达46‰。

由甲型肝炎病毒（HAV）引起，经粪-口途径传播，不能通过胎盘感染胎儿，妊娠期妇女患病不必终止妊娠。如妊娠晚期患病，分娩时可经接触母血或经粪口途径感染新生儿。

由乙型肝炎病毒（HBV）引起，可经消化道，输血或血液制品，注射用品等多途径感染，而母婴传播是其主要的传播途径。母婴传播有3种途径：

HBV通过胎盘引起宫内传播，感染率为9.1%～36.7%。妊娠期内胎儿由于垂直传播而被肝炎病毒感染，以乙型肝炎病毒多见，围生期感染的婴儿，部分则转为慢性病毒携带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。

是母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物或在分娩过程中，子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血进入胎儿血循环引起，10 ⁻⁸ml的母血进入胎儿体内即可使胎儿感染HBV。

与接触母乳和母亲唾液有关。

约2/3发生母婴传播，约1/3受感染者会发展为慢性肝病。

因丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷性RNA病毒，必须依赖HBV重叠感染引起肝炎，因此母婴传播较少见。在感染HBV基础上重叠HDV感染，易发展为重症肝炎。

目前已有母婴间传播的病例报告，孕妇一旦感染，病情常很危重。妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15%～25%。

主要经输血传播。

可发生母婴传播，但有人认为HGV母婴传播虽较常见，但母婴感染HGV后并不导致肝功能紊乱。慢性乙、丙型肝炎病人易发生HGV感染。

理论与实践

评估有无与肝炎病人密切接触史或半年内曾输血，注射血制品史，有无肝炎病家族史及当地流行史等。重症肝炎应评估其诱发因素，同时评估病人的治疗用药情况及家属对肝炎相关知识的知晓程度。

甲型病毒性肝炎的潜伏期2～7周（平均30天）。起病急，病程短，恢复快。乙型病毒性肝炎潜伏期1.5～5个月（平均60天），病程长、恢复慢，易发展为慢性。妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等。重症肝炎出现肝性脑病表现，如嗜睡、烦躁不安、神志不清，甚至昏迷。

可见皮肤、巩膜黄染，尿色深黄，妊娠早、中期可触及肝大，并有肝区叩击痛，妊娠晚期受增大子宫影响，肝脏极少被触及。

评估孕妇及家人对疾病的认知度及家庭社会支持系统是否完善。孕妇会产生焦虑、矛盾及自卑心理，应重点评估。

血清丙氨酸转氨酶升高，如能除外其他原因，特别是数值很高（大于正常10倍以上），持续时间较长，血清总胆红素在171μmol/L以上，黄疸迅速加深，以及凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上，对重度病毒性肝炎有诊断价值。

相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性，如乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、核心抗体、e抗原及e抗体等，肝炎病毒DNA或RNA阳性。

主要是超声检查，肝脾超声有助于鉴别诊断。

肝炎病人原则上不宜妊娠。

处理原则与非孕期肝炎病人相同。

给予保肝治疗，预防及治疗肝性脑病，严禁肥皂水灌肠。为控制血氨，蛋白质摄入量每日应低于0.5g/kg，增加糖类，使热量每日维持在7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收，防治凝血功能障碍和肾衰竭。妊娠末期重症肝炎者，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。

缩短第二产程、防止母婴传播及产后出血，预防产褥感染。

缺乏病毒性肝炎感染途径、传播方式及防治措施等知识。

与入住隔离病区、家属不能陪伴、担心母儿生命安全有关。

产后出血。

理论与实践

1.孕产妇能描述妊娠合并病毒性肝炎的自我护理及隔离措施。

2.孕产妇及家属能说出内心的疑虑，情绪稳定，能维持母儿最佳状态。

3.住院期间产妇无产后出血的情况发生。

增加休息，避免体力劳动，加强营养给予高蛋白，高维生素，碳水化合物，低脂肪食物，保持大便通畅，心情舒畅。

定期产前检查，定期进行肝功能，肝炎病毒血清病原学标志物的检查，积极治疗各种妊娠并发症，预防感染加重肝的损害。

避免应用可能损害肝脏的药物（如镇静药，麻醉药，雌激素等）。注意预防感染，有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。

肝炎病人原则上不宜妊娠。妊娠早期患急性肝炎，若为轻症应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，适当治疗待病情稳定后，即凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标改善并稳定24小时左右后应终止妊娠。妊娠中晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。

严密监测生命体征，记录出入水量，严格限制入液量，每日入液量为前日尿量加500ml液体。肝素治疗时注意有无出血倾向，量宜小不宜大，为防止产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。

讲解隔离可以避免传染他人的重要意义，取得孕妇及家属的理解与配合，消除孕妇因患传染病而产生的顾虑及自卑心理。注意个人卫生及饮食卫生，为避免交叉感染，应严格执行消毒隔离制度。已患肝炎的育龄妇女应避孕，在医师指导下待肝炎痊愈后至少半年，最好两年后妊娠。

将产妇安排在有隔离设置的待产室及产房，主动关心产妇，严密观察产妇的一般情况，及时解决其生活需要，消除产妇因隔离而引起的孤独和自卑心理。

经阴道分娩增加胎儿感染病毒概率，主张剖宫产，宫口开全后可行产钳术或胎头吸引术，缩短第二产程。避免产道损伤和新生儿产伤等引起的母婴传播。

密切观察产程进展的同时监测凝血功能。分娩前一周肌注维生素K ₁，每日20～40mg，备好新鲜血、纤维蛋白原等。胎肩娩出后立即对病人进行静脉注射缩宫素以减少产后出血。

产时严格消毒并应用广谱抗生素。病毒性肝炎产妇使用过的医疗用品均需用含氯消毒液浸泡后按规定处理。

应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防及控制感染，防止感染加重肝炎病情。观察产后子宫收缩情况及阴道流血情况。

目前根据相关指南，主张新生儿接受免疫，只要产妇肝功能没有异常，即便表面抗原阳性、e抗原阳性也可以母乳喂养。产妇不愿意哺乳者应及早回奶，回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

胎儿娩出后，抽脐血做血清病原学检查及肝功能检查。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，同时在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12小时内，剂量应100～200IU，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12小时内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗10μg，间隔1和6个月后分别接种乙型肝炎疫苗10μg。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。同时，对新生儿进行任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。

HBsAg呈阳性孕妇的新生儿应加强随访，新生儿出生7～12个月时，检测HBV血清学标志物，若其HBsAg呈阴性，抗-HBs呈阳性，则说明预防接种成功，有抵抗力；若HBsAg、抗-HBs均呈阴性，则说明预防接种成功，但需再接种3针疫苗巩固；若HBsAg呈阳性，说明预防失败，已转为慢性HBV感染者，应更积极进行就医和治疗。

为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养。指导产妇选择工具避孕措施，以免再度怀孕影响身体健康。宣教新生儿预防接种的重要意义，确保新生儿出生后及时接种高效价乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗，预防HBV母婴垂直传播。

理论与实践

1.产妇及家属均已学会食具、奶具消毒，及排泄物处置、便具消毒。

2.孕产妇及家属的情绪稳定，能以积极的态度面对现实生活。

3.妊娠和分娩经过顺利，母婴健康状况良好。