第四节　乳房的神经分布

乳房由第2～6肋间神经皮肤侧支及颈丛第3～4支支配。乳房上部皮肤感觉来源于颈丛的第3～4支支配，下部的皮肤感觉来源于肋间神经的皮肤侧支，分内侧支和外侧支。内侧支在胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺内侧皮肤，外侧支在腋前线前锯肌的部位穿出，支配乳腺外侧皮肤。

肋间臂神经绝大多数起源于第2肋间神经的皮肤侧支，最粗大，在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经的皮肤侧支的外侧支组成肋间臂神经，横过腋窝，穿过背阔肌的白色肌膜，而进入上臂内侧及背部皮肤，属于感觉神经，主司上臂内侧和腋窝皮肤的感觉。多数肋间臂神经从第2肋间穿出后，有1～3个分支，走向腋窝脂肪组织、侧胸壁乳腺腺体和副乳腺。在解剖腋窝时，常在腋静脉的下缘遇到臂内侧皮神经，切断腋静脉的各分支时，若损伤了臂内侧皮神经，会导致上臂后内侧部位及肘关节有麻木感。乳腺癌根治术中自胸壁分离胸小肌时，应确认臂内侧皮神经与胸小肌分离，避免与血管一起结扎，否则术后常引起患者上臂疼痛。

近十余年来，随着外科手术技术的熟练和早期病例比例的明显增加，为防止术中损伤神经，导致患者术后感觉障碍，期待保障术后功能正常，提高生活质量，肋间臂神经变异分型研究文献逐年增多。综合文献，根据肋间臂神经外侧皮支穿出于胸壁外分支的情况，目前国内应用最多的是五型分类法。

(一)五型分类法

1.单干型

自第2肋间发出后行走于腋窝脂肪淋巴组织中，越过背阔肌前缘支配上臂内侧和腋窝感觉，中途无分支。

2.单干分支型

在主干发出1～2cm后，分为2～3支与上臂内侧皮神经或第3肋间神经分支融合，支配前臂内侧和侧胸壁皮肤感觉。

3.Ⅱ干型

指肋间臂神经穿出胸壁时即分为Ⅱ支。

4.Ⅲ干型

指肋间臂神经穿出胸壁时即分为Ⅲ支。

5.缺失型

指肋间臂神经缺如。

(二)六型分类法

国外Cunnick等于2000年首次阐述了肋间臂神经的解剖学分型，将其分为六型。

1.单独起源于第2肋间，单干无分支，占42%。

2.单独起源于第2肋间，分为一支粗的主干和一支细的分支，占22%。

3.单独起源于第2肋间，平均分为两条分支，占11%。

4.双干型：分别起源于第1、第2肋间直径相仿的两根神经，无明显分支，占9%。

5.分别起源于第2肋间的两根神经，组合成一根神经，无明显分支，占9%。

6.单独起源于第2肋间，分为一条主干和至少2～5条分支，占7%。

上海交通大学医学院附属新华医院韩宝三教授团队的临床观察发现，肋间臂神经变异远远多于上述分型。所谓“干”和“支”的涵义是有所差异的，通常“干”指主干和主流，“支”指分支和末节，尽管多数肋间臂神经来源于第2肋间，但是部分可以起源于第1肋间和第3肋间，上述两种分型中均未对来源于第3肋间的变异进行描述，罕见有来源于第4肋间的分支合并入第2肋间主干。为了更好地记忆和便于手术中理解肋间臂神经的变异，我们提倡根据肋间的穿出部位和数目的多少可以初步分为单干交通型、双干型、双干V型、双干H交通型、胸肌分支型和缺失型等，但是每一种类型都有不同的变异，不同干之间常常有分支交通，我们称之为交通型，即使是同一种型其交通型的分支并不完全一致(图1-24～图1-27)。另外，肋间臂神经也不完全是感觉神经，个别会含有运动神经纤维，总之肋间臂神经变异较多，目前还缺少详细的文献研究和描述，需要多中心、大数据重新分型，尽可能的描述和涵盖其变异(图1-24～图1-27)。

肋间臂神经也不完全是感觉神经，个别会含有运动神经纤维(图1-28)，可以看到第2肋间神经自胸壁穿出后分布于胸肌，关于这部分的变异，目前还缺少详细的文献研究和描述。

乳头、乳晕的神经支配：由第3、第4、第5肋间神经外侧皮支、前皮支支配，第4肋间神经皮支的前支，在腋中线平第4肋间隙的高度进入前锯肌，在其筋膜深面穿约3mm厚的肌纤维达胸大肌外侧缘，然后绕过肌缘以直角转向前，经胸大肌外侧缘，距乳房外侧缘1.5～2.0cm处，从其基底面进入乳房。其定位点是胸大肌外侧缘与第4肋间隙的交叉点。第4肋间神经的外侧皮支在浅筋膜内行走，于左乳4点，右乳8点位置，均与乳头垂直线约成60°进入乳房后，行至乳房外侧缘与乳头连线的中点，神经分出浅支到达乳晕和乳头。其分支一般有5支，其中央支到达乳头，2条上支到达乳晕上半，2条下支到达乳晕下半。下方那条进入乳晕的位置：左侧在乳房的5点钟处，右侧在乳房的7点钟处。在2条上支中，上方的那条终止于乳房的实质内。其他分布于乳房的肋间神经通常不分支进入乳头和乳晕。

第4肋间神经外侧皮支是支配乳头的主要神经。第3、第5肋间神经外侧皮支、前皮支，也有部分参与、支配乳头。

乳头、乳晕区外下象限，较其他3个象限神经分布密集，且神经纤维束数目呈向心性递增，所以乳头、乳晕区较乳房其他部位更敏感，尤其是乳头神经分布丰富，感觉更敏锐。鉴于此，在行乳房整形或乳晕区手术采用切口时，左侧者宜在乳晕周缘的10点、11点至5点处；右侧者宜在7点、6点到2点处。乳晕切口不宜选在：左乳晕3～6点处，右乳晕6～9点处，即双侧外下象限(图1-29)。同时避免乳头、乳晕外下象限内过多的操作损伤。保护好第3～5肋间神经及其分支，也就避免因这一区域神经损伤所导致的乳头、乳晕区感觉障碍或乳头的勃起障碍发生，取得更为理想的手术效果，有重要的临床意义。