第七节 损伤的法医学鉴定
为了侦查和审判的目的，对损伤进行周密的检查、记录，并对损伤的程度、造成的后果等提出合乎科学的结论或分析意见，称为损伤的法医学鉴定。对损伤进行鉴定中需要判断损伤的类型、性质、程度、时间、推断致伤工具等。
一、损伤的检查和记录
应先了解案情和现场情况，逐层检查衣服上的破损情况及附着物，检查和记录损伤时，要注意描述下列项目，并照相或绘图。
1.位置和数目
要根据解剖学部位和骨性标志逐个准确标明损伤的位置。
2.形状
最好用几何学形状，如线形、梭形，弧形，圆形、星芒形等或众所周知的物体形状来描述损伤形状。
3.大小
长、宽、凸起的高度或凹陷的深度均用厘米(cm)或毫米(mm)标明。
4.创的特点
包括创口、创缘、创角、创壁、创底和创腔的情况及创的颜色。
5.损伤周围有无附着物或其他异物，描述后取下分别保存备检。
6.受伤者全身状况。
为进一步鉴别尸体上的损伤为生前伤或死后伤，可提取组织块进行生物化学检查或经固定后进行组织病理学或组织化学检查。
临床医生在日常医疗工作中遇到损伤病例时应警惕是否与犯罪有关，注意收集完整的资料，并作详细记录。
二、损伤时间推断
损伤时间(time of injury)在活体是指受伤到进行损伤检查时所间隔的时间;在尸体是指受伤到死亡之间的时间。
(一)活体损伤时间的推断
活体损伤时间的推断主要根据炎症反应和愈合过程的伤口的各种形态表现、皮下出血的颜色变化等。
1.皮肤擦伤
如擦伤创面低于周围皮肤，比较湿润，则大约未超过2小时;如已干燥、有痂形成，约在伤后3～5小时;如伤面已与周围皮肤高度相平，约在伤后12～24小时或48小时之间;如痂的边缘开始与表皮脱开，则约在伤后3～7日;结痂完全脱落约在伤后7～12日。
2.皮下出血
皮内及皮下出血处，由于血红蛋白分解而发生红、紫、蓝、绿、黄等一系列颜色变化。通常出血灶内的氧合血红蛋白于1～3天内渐变为还原血红蛋白或正铁血红素，透过皮肤呈现青紫色或紫褐色。3～6天转变为含铁血黄素及胆红素。6～9天胆红素被氧化成胆绿素并渐被吸收，出血斑转变为蓝绿色至黄色。含铁血黄素可在局部停留一段时间或被吞噬细胞运走至造血器官，约2周后黄色消退。
3.皮肤创口
皮肤创口由于炎症反应，在伤后约数小时即见创缘红肿，24小时左右可见结痂形成。清洁的创口2周左右可完全被增生的上皮细胞覆盖;如果创口发生感染，则在伤后36小时形成脓液。
(二)尸体损伤时间推断
在尸体上推断损伤时间，除根据上述各种肉眼改变外，还可取材进行组织学检查，观察炎症反应及修复过程的组织学改变，这种方法适合于损伤后存活8小时以上者。判断较短时间(1～8小时)内的损伤，可用组织化学的方法、电泳方法或等电聚焦法测定组织中各种酶的含量改变。判断更短时间内(1小时以内)的损伤可采用荧光分光光度法测定组织中组胺和5-羟色胺等炎症介质的含量变化。
1.组织细胞变化
(1)伤后12小时内:
创缘肿胀，纤维素渗出，白细胞浸润，主要是中性粒细胞。
(2)伤后12～24小时:
巨噬细胞增多，可见少量成纤维细胞，并伴有较多的纤维细胞(fibrocyte)，该细胞为骨髓来源的细胞，随血液循环浸润到受损伤的组织中，具有分化为成纤维细胞的功能，参与组织损伤的修复。
(3)伤后3日:
出现大量成纤维细胞，并沿血管垂直的方向排列。
(4)伤后7日:
新生毛细血管形成，成纤维细胞增多，形成肉芽组织。
(5)伤后2周:
胶原纤维组织增生，对于较小的创口，增生的上皮细胞可基本覆盖创口。
2.组织化学变化
在紧靠创口的创缘组织称为创缘中央，厚度约200～500μm，由于组织受损、坏变，酶的活性减低。此带外围的一层组织称为创缘外围带，厚度约100～300μm，由于组织发生防御反应，酶活性增高。各种酶活性的增高时间如下:
＞2小时:三磷腺苷酶、脂酶、氨基肽酶。
＞4小时:三磷腺苷酶、脂酶、氨基肽酶、酸性磷酸酶。
＞8小时:三磷腺苷酶、酯酶、氨基肽酶、酸性磷酸酶及碱性磷酸酶。
3.炎症介质胺类的变化
用荧光分光光度法测定损伤局部组胺与5-羟色胺(5-HT)的含量，与邻近正常组织比较，发现组胺增加1.5倍以上，5-HT增加2倍以上即可证明该损伤是在生前形成的。组胺在正常皮肤内含量甚低，皮肤受伤后5分钟，该处组织内游离组胺含量升高，20～30分钟达高峰。5-HT升高开始得更早，在受伤后5分钟内已很明显。这两种单胺的含量在死后4～5日的尸体组织中仍可进行测定。
三、生前伤与死后伤的鉴别
生前伤(ante-mortem injury)即活体上形成的损伤;死伤后(post-mortem injury)是指在尸体上造成的损伤。法医学实践中，主要依据生活反应(vital reaction)区别生前伤与死后伤。生活反应包括局部生活反应与全身生活反应。
(一)局部生活反应
1.出血
不仅从受伤部位血液流出体外发生外出血，而且血液流向组织间隙及体腔内发生内出血。组织间隙内的出血与析出的纤维素网密切结合，水洗不能除去。死后血液尚未凝固时如血管损伤，血液也可流出，但不易浸润到组织内，水洗可以除去。
2.哆开
由于皮肤、肌肉、肌腱、动脉、气管等组织在生活时都有一定的紧张度，故创伤时创缘的皮肤、肌肉、血管均收缩，创口哆开。死后的创口仅在死后不久形成者才可见创口哆开，其程度比生前创伤轻。
3.炎症
炎性充血、水肿、渗出、增生、修复过程中，局部组织内酶活性的改变及炎症介质含量的改变，均是生前伤的证据。
濒死期所造成的损伤称为濒死伤(agonal trauma)。损伤部位生活反应微弱，有时与死后伤难以区别。近几年应用扫描电子显微镜观察伤口渗出的纤维蛋白可以证明濒死伤，已获得初步成果。
(二)全身的生活反应
1.栓塞
脂肪栓塞、空气栓塞、组织栓塞、血栓栓塞等均属于生活反应。在损伤部位静脉的向心段内如发现泥沙等其他异物，亦可证明为生前伤。
2.全身贫血或失血性休克
大出血后，皮肤、黏膜及各脏器可发生贫血，常见左心室室间隔心内膜下有出血斑形成;或在各脏器微循环内形成透明血栓。
3.全身感染
如败血症、脓毒血症等。
4.吸入或咽下血液
如颅底骨折、颈部切伤后流出的血液被吸入气管、支气管及肺，在肺部形成多数血液吸入岛，也可咽入胃内。
四、致命伤与非致命伤
凡能够引起死亡的损伤称为致命伤(fatal trauma);未引起死亡的损伤称为非致命伤(nonfatal trauma)。判定损伤程度，对判定加害人的刑事责任有密切的关系。
致命伤分为绝对致命伤和条件致命伤两种。
1.绝对致命伤
不论在何种情况下对所有人都足以致死的损伤称为绝对致命伤(absolutely fatal trauma)，例如头部爆裂、头颈断离、躯干离断、心脏破裂、大血管和脑等脏器严重而广泛的损伤等。
绝对致命伤一般在短时间内致人死亡，但并不一定在受伤后即刻死亡。如果受伤到死亡的期间内，脑组织还具有一定的功能，有可能作出有意识的行动。如一例用手枪自杀者，枪弹从下颌射入，损伤左侧颞叶、额叶后，从颅顶穿出，有一小块骨碎片及脑组织喷溅并黏附在屋顶天花板上;但此人还步行150余米，与他人说话，4小时后死亡。另一例胸壁被刺伤者，伤后步行十余米，6小时后死亡;尸体解剖中发现胸腔内有约2000ml积血，右心室壁贯通性刺创，冠状动脉离断，心包内大量积血等。
2.条件致命伤
只有在特定条件下才致命的损伤称为条件致命伤(conditional fatal trauma)。根据条件的不同，又分为个体条件致命伤和偶然条件致命伤。
个体条件致命伤是指由于个体内在的条件，使损伤成为致命伤。例如年龄(小儿或高龄老人)、疾病(严重冠心病、高血压、肝脾大、凝血障碍等)、畸形、高度疲劳或全身虚弱等。
偶然条件致命伤是由于某些外在条件使损伤成为致命伤。例如损伤后得不到及时的救治或不恰当的救治带来感染，或引起了某些并发症等。
有些案例既有个体条件也有偶然条件的存在，共同促使损伤成为致命伤。
非致命伤分为重伤、轻伤和轻微伤三种。详见本书第六章相关内容。
五、机械性损伤的死亡原因
机体遭受机械性暴力作用之后，体内发生一系列病理生理和功能的变化，此种变化即成为致死原因。损伤死亡原因分为原发性和继发性两种。
(一)机械性损伤原发性死亡原因
这里所称的原发性死亡原因是指机械性损伤的直接死因或致命伤的死因，由损伤直接引起;包括以下几种原因:
1.重要生命脏器的损伤
生命存在所必需的脏器，如脑、心、肺、肝、脾、肾等器官广泛性破坏或断离。
2.休克
外伤引起的休克可分原发性和继发性两类。原发性外伤性休克主要原因是体表或内脏的外周传入神经受到强烈刺激，例如心前区受打击引起的心脏震荡，以及喉头上腹部、外阴、精索等部分受打击、颈动脉窦压力急速的改变，可通过迷走神经反射，引起血压骤降、晕厥、心动过缓甚至停搏。继发性外伤性休克是在外伤后逐步发生，其原因可以是失血性、骨折，或广泛的软组织破坏。
3.大出血
正常人全身血量平均每公斤体重约有25m1;如果出血量一次达到全身血液量的30%以上即可引起死亡。心包腔内出血200～250ml可压迫心脏，形成心脏压塞致死。颅内出血100～150ml甚至更少，可因颅内压增高致死;在延髓和脑桥等部位，少量出血也可快速致死。
4.脏器震荡
严重的脑震荡、延髓震荡、脊髓震荡、心和肺脏震荡均可引起死亡。
5.脂肪栓塞
长骨骨折或脂肪组织广泛损伤时，脂肪发生液化，进入静脉血管回流到右心及肺脏，可发生肺脏脂肪栓塞;大量栓塞时，可因右心衰竭、血管反射痉挛迅速死亡。肺脂肪栓塞一般发生在伤后8～20小时，逐渐出现呼吸困难症状后死亡。尸体解剖时，可提取肺组织做冷冻切片，进行脂肪染色而证实。
6.空气栓塞
空气进入静脉血管并阻塞肺血循环发生肺血管空气栓塞。常见于:①颈静脉或锁骨下静脉的锐器伤;②第3～6胸椎附近的开放性损伤;③硬脑膜静脉窦破裂;④骨盆内大静脉开放性破裂。偶尔有利用注射器在静脉过程中将空气注入静脉进行杀人的案例。人体循环系统内如果一次进入的空气量超过100ml，数分钟内便可致死。
尸体解剖时应将心包腔内注水至满淹没心脏，在水面下以手术刀刺破心脏右室，观察有无血性气泡逸出。注意如果尸体腐败，心血管内产生腐败气体，此试验可能呈阳性，所以要尽可能在尸体未腐败时进行解剖。
7.窒息
损伤后流出的血液可吸入气管、支气管引起窒息。颈部软组织广泛损伤，引起喉头、气管中出血或喉头水肿，通气受到阻碍，亦可致窒息。气胸，特别是高压气胸，可明显影响呼吸功能而引起窒息死亡。
(二)继发性死亡原因
损伤本身并不一定致死，但因并发另一合并症，引起死亡者，一般都不在损伤后立即发生，而是在损伤后数天、数月才死亡。法医鉴定时经常分析与原发损伤的关系。
1.感染
由损伤引起的感染可见于以下三种情况:①由损伤直接引起细菌感染，如腹部损伤引起胃肠道破裂继发腹膜炎;头部受伤引起脑膜炎、脑脓肿等。②损伤使局部抵抗力降低，从而继发细菌感染，例如闭合性骨折、闭合性颅脑损伤后发生脓肿，常发生于易受感染的人，如糖尿病、慢性酒精中毒、结核病等患者。③损伤后全身抵抗力降低，尤其是老年人，可发生坠积性肺炎、肾盂肾炎、溃疡性结肠炎或化脓性压疮等。
损伤后发生感染而死亡者，在法医学鉴定时不仅要分析死亡原因与损伤的关系，还要分析感染后诊断、治疗是否正确和及时以及机体状况等，按照不同情况作出分析结论。
2.外伤性非感染性疾病
可分为局部和远隔部位的继发性疾病。局部并发症如外伤性动脉瘤、颅骨凹陷骨折所致的脑受压、腹膜粘连引起的肠梗阻等。远隔部位的并发症如下肢和骨盆静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞、下肢血栓形成引起坏疽、内分泌腺损伤引起内分泌功能紊乱等。如上述病情严重或未得到适当、有效的治疗均可引起死亡。
六、致伤物推断
分析人体损伤致伤物的特征并进而推断和认定某一物体是否为致伤物，是法医学实践中损伤鉴定的一项重要内容。对于致伤物的推断，主要根据损伤的特征，并与可疑致伤物进行对比，同时结合案情与现场情况进行综合分析。
损伤的形态有些能反映出致伤物的形状，有些则难以据其推测致伤物。这与体表受打击处的结构特点以及作用力方向、大小等多种因素有关。不同的致伤物有时可能造成形态非常相似的损伤;反之，同一物体以其不同部位或以不同的力量打击身体或作用于身体的不同部位时，也可形成不同形状或不同性质的损伤。所以，不是每个例案都能准确地推定出致伤物，往往只能推断出致伤物大致的种类，如为钝器、锐器、火器或者致伤物的某些性质(如具有一定的重量、有棱角的物体等)。
(一)从损伤形态推测致伤物
首先根据有无组织缺损、创口形状、创缘是否平整、创口周围皮肤有无擦伤或挫伤、创壁是否光滑、有无组织间桥、创底的形态、有无骨折，创周有无火药粉末或烟晕等区分该损伤是由钝器、锐器或火器所致。
然后根据损伤的形态特点推断致伤物的形状、大小、长度、厚度、棱角或其他特征，如轮胎花纹、皮带铁扣、“竹打中空”、活动扳手上突出的螺丝与所造成的特殊形状的擦伤或皮下出血相符合。
发生在头皮的挫裂创，不同的形状可能提示为致伤物不同的打击面所形成。如棍棒所致挫裂创呈长条形，有时一端分叉;铁锤、哑铃、锄背所致挫裂创呈弧形;斧背或砖块棱角所致挫裂伤呈小三角形;由方形或长方形具有棱边物体的棱角所致挫裂创呈U形等。
从颅顶骨骨折形态很容易推断出损伤系由钝器、锐器或火器造成。如圆形凹陷骨折或穿孔，多由一端具有较小圆形平面的或球形体造成，如铁锤、哑铃、鹅卵石等;三角形凹陷系由棱角垂直打击形成;舟状骨折则多数是由棍棒造成等;颅骨粉碎性骨折可能是暴力多次打击或一次遭受巨大物体的严重暴力打击所致。颅底骨折可由颅骨穹隆的骨折向下延伸所致，或为间接暴力所致，如高坠时足部先着地。
根据切创的形态，较难推断致伤物。但切创的长度、深度有时能反映凶器的大小。
根据砍创的长度，可以推断砍器刀口的长度和厚度。全刃砍入所形成的砍创，可以反映刀口的长度;全刀楔入头颅，在颅骨上形成创角略呈方形的骨折，借此可推测凶器的厚度。
刺创形态可推测刺器为单刃、双刃或三棱形，刺器的宽度及长度、剪创中的夹剪创可推测剪刀的最小长度，剪刺创可推测剪刀背厚度。
枪弹创主要从枪弹的大小来判断枪支的种类。如留有弹头，鉴定比较容易;如无弹头，则要按射入口推测弹头的直径。但要注意射入口大小受射击距离影响，骨骼上的射入口可以近似地反映弹头的直径。
(二)从衣服上的痕迹推断致伤物
衣服上的车辆轮印、相应的油垢或泥沙有助于推断;刺切创在衣服上亦常见刺切痕;枪弹创从衣服上的破口擦拭圈或遗留的火药粉末也可以帮助判断。
(三)创内异物的检查
创内如有残留的碎刀片、碎木片、碎石片、泥沙、刀柄上脱落的油漆片、创缘油垢或碎屑、枪弹创射入口上附着的金属成分等均有助于认定致伤物的种类，并可与嫌疑凶器特征进行对比，以认定该物品是否就是致伤物，即致伤物的同一认定。
利用中子活化分析法或无火焰分光光度分析法，可以检查出少至数十毫微克(ng)的铝、铜、钡、锑等金属粉尘，可应用于鉴定创口内或镶揳在骨骼上的金属微屑。
(四)致伤物上附着物的检查
凶器上除可能遗留有指纹印痕外，还可能黏附有伤者的血痕、唾液、汗迹、毛发、组织细胞、衣服纤维等，均可用来比对检查，进行同一认定。
七、损伤性质的鉴定
损伤性质的鉴定应根据损伤的部位、数目、性质、范围、方向、有无抵抗伤、血液分布、衣着破损情况等进行综合对比分析;同时要结合案情调查、现场勘验、嫌疑对象检查等资料，进行综合分析推断。
(一)损伤的部位和方向
自杀伤一般多在受害人自己手持致伤物能够达到的身体部位，以机体腹侧为多见，如切断腕部和腹股沟动脉、刎颈、心脏部刺创等;用短枪自杀者，自杀枪创多在右颞部或心脏部位，也有对准口腔内进行射击的案例。
在受害人自己手持致伤物不能达到的部位，如发现刺创、砍创、枪弹射入口位于背后或枕部，如无特殊用品和设置，应推断为他人所为。
大多数人为右利手，故自杀性损伤，具有特定的方向，如一般自左向右，并略从左上向右下倾斜。他杀切颈者也可从左向右，其位置多比自杀切创略低，并多呈水平方向。
(二)损伤的数目
单个致命损伤可以是自杀，也可以是他杀。尸体出现多数创伤，特别是有多个很深的创伤，一般应考虑为他杀，但也不排除采用多种方法、多数创伤企图自杀者，特别是精神障碍的患者。车祸及由坠落伤也可以造成人体较广泛的损伤或复合性损伤。
(三)损伤的性质和程度
切创多为自杀性损伤，但在被害人睡着或不能抵抗时也可见切创，甚至他杀切颈伪装自刎;自杀性钝器伤较少见，高处坠落或卧轨所致钝器伤除外。
砍伤多为他杀，也有部分精神病患者自砍前额，造成多数平行砍伤。灾害性损伤罕见切创;灾害性刺创可见于受害人坠落在末端尖锐的突出物上，或者受害人自己身上带有锐器，跌倒时误伤自己;或者碰碎鱼缸等玻璃容器造成致命性刺创。
至于损伤的程度，一般而言，多部位严重而广泛的损伤、造成容貌毁损的创口等多为他人所为。但是，有时自伤也可能相当严重，如切颈者，伤口可深达颈椎椎体;精神障碍患者可能在自己身上造成严重的、多种类型损伤。
(四)抵抗伤或防卫伤
尸体上如果发现有抵抗伤或防卫伤，说明被害人进行防御时受到了损伤，如受害人与凶手搏斗时抬起手臂阻挡凶器，在手背或前臂上可能遭受到砍伤;或试图抓住凶器，在手掌及相对应的手指上形成切创。因此，如果尸体上发现抵抗伤或防卫伤，表明受害人为他杀。
(五)血痕的分布
血痕(blood stain)通常出现在伤害、凶杀、抢劫等有人身伤害死亡的犯罪案件现场。受害人的体位、致伤工具性质及打击速度、出血的组织部位的不同都会导致血迹形态的差异;但形成机制相同的血迹会呈现出类似的形态特征。因此，根据尸体所在现场周围物品、尸体衣着及体表上血痕流注、喷溅情况可判断受伤时的受害人的体位及受伤过程。例如被害人在睡眠中被他人切伤喉部，则血液沿颈部两侧流向颈项部及肩部，若对着镜子切颈者，镜上有喷溅的血痕，前胸有向下流注的血迹等。
(官大威 阎春霞)