- 综合医院精神障碍诊疗:疑难危重案例解析
- 李红政 雷美英
- 3801字
- 2020-08-28 12:22:27
10.怪异的感冒——抗NMDAR脑炎所致精神障碍
作 者:胡静 罗维肖
关键词:精神病性症状,畸胎瘤,抗NMDAR脑炎
一、病例资料
患者女性,41岁,个体户。因“失眠、乱语、行为反常2天”于2016年10月23日入某精神病专科医院精神科病房。患者本人及其丈夫陈述病史。
现病史:患者缘于3天前“感冒”,感头部昏沉不适,于当地私人诊所测体温37.4℃,予“抗感冒药”(具体不详)口服一次。次日复测体温正常,但发现患者表情呆滞,行为反常,时有无故自笑自语,内容不清;上街买菜时,乱拿摊贩的东西扔掉。1天前精神症状加重,整夜不眠,在儿女面前扮怪相,并用手抓饭菜吃;污言秽语,并有冲动打烂家具的行为而由家人送至某精神病院。门诊拟诊“急性精神分裂症样精神病性障碍? 器质性精神障碍待排”收入精神科。患者起病以来无抽搐、失语和意识障碍,未发现体重明显减轻,无自杀行为,饮食稍减,二便正常。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查:体温:37.7℃,脉搏:92次/分,呼吸:19次/分,血压:126/74mmHg。心肺腹检查未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动正常,四肢肌张力、肌力均正常,角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝及跟腱反射均正常,克氏征(-),布氏征(-),巴氏征(-)。
精神状况检查:意识清楚,步行入科,动作迟缓,对答反应慢,时有自语自笑,思维松散,内容部分切题,引出被害妄想,认为有警察跟踪,让医生不要出科室门口,智能检查欠配合。情感反应欠协调,行为动作刻板,自知力缺乏。社会功能严重受损。
辅助检查:①血常规示:白细胞计数11.98×10 9/L↑,正常参考值(4.0~10.0)×10 9/L、中性细胞比率76.2%↑(正常参考值40%~75%)。碱性磷酸酶:36U/L(正常参考值30~180U/L)。血清甲状腺素测定(T 4):172.02nmol/L↑(正常参考值50~160nmol/L)。肾功能、血糖、电解质、AFP、CEA等结果均未见异常。②脑电图提示:轻度异常脑电图。B超示:右侧附件可见一混合性包块,大小76mm×40mm×65mm,形态规则,边界清楚,内部回声不均匀,包块内可见多个强回声团,大小不等,最大者28mm×23mm,提示右侧附件混合性占位性病变,考虑畸胎瘤(图2)。心电图、胸片、头颅CT等常规检查未见异常。
图2 畸胎瘤
入院诊断:急性精神分裂症样精神病性障碍;右侧卵巢畸胎瘤;病毒性脑炎待排。
诊疗过程:患者入院后主诉头痛不适,行为举止怪异,生活懒散,饮食、睡眠差,治疗欠配合。监测体温波动在36.2~38.6℃之间。入院后予利培酮(2mg/次,2次/日)控制精神症状,阿普唑仑改善睡眠,以及降温、补充能量等对症治疗。入院第3天出现自主活动明显减少、肢体僵硬、动作违拗等紧张性木僵状态。查体:意识模糊,烦躁不安,大汗淋漓。体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸25次/分,呼吸浅快,双肺呼吸音减弱,肌张力偏高,腱反射(+),双侧病理征阴性,共济运动及感觉系统查体欠合作,布氏征及克氏征(+)。考虑中枢神经系统受累及,予行腰椎穿刺术,脑脊液结果示:压力110mmH 2O,白细胞 3.0×10 6/L,正常参考值(0~8.0)×10 6/L,蛋白 182.2mg/L(正常参考值:200~400mg/L),糖2.90mmol/L(正常参考值:2.5~4.5mmol/L),氯 121.5mmol/L(正常参考值:120~130mmol/L)。涂片和培养均无细菌发现。经神经内科会诊后,考虑“病毒性脑炎”可能性大,建议转院。
出院诊断:精神障碍查因:急性精神分裂症样精神病性障碍?病毒性脑炎?
随访:患者转至某医科大学附属医院神经内科住院治疗,行脑脊液检测提示抗NMDA受体抗体阳性,MRI考虑为“右侧卵巢畸胎瘤”,诊断为“右侧卵巢畸胎瘤;抗NMDAR脑炎”。予血浆置换等治疗,住院第7天行“右侧卵巢畸胎瘤切除术”。术后病情恢复良好,精神症状消失,意识清晰,住院21天痊愈出院。
二、讨论
抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎是自身免疫性脑炎主要类型,病程进展迅速,以精神异常、痫性发作、睡眠障碍、幻觉和短时记忆丧失为主要表现。Daluiau等于2007年首次在此类患者体内发现了海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(N-methyl-D-asparate re-ceptors,NMDAR)抗体,并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断。
NMDA受体主要参与调节突触传递、触发突触重塑以及学习记忆等,其功能障碍与精神行为异常、药物成瘾、神经退行性变等有关,NMDA受体过度激活可导致细胞内钙离子超载,导致神经元死亡。在卵巢畸胎瘤中发现含有抗NMDA受体亚单位的神经组织,该组织可产生抗体释放到血清和脑脊液中,与海马和前额叶神经细胞膜表面的NMDA受体结合,这种NMDA受体的异位表达破坏了机体的免疫耐受,引起抗NMDA受体脑炎。
抗NMDA受体脑炎属于自身免疫性脑炎,有一定的可逆性,临床的典型表现主要有精神分裂症样症状、意识障碍、通气不足及自主神经紊乱。多见于年轻女性(91%),男性相对少见。患者中约59%伴有肿瘤,其中大部分为卵巢畸胎瘤,少数为纵膈畸胎瘤、睾丸畸胎瘤、小细胞肺癌和神经母细胞瘤。
抗NMDA受体脑炎临床表现一般分为五个不同时期。
(1)前驱期:
通常有发热、头痛、乏力等非特异的病毒感染类似前驱症状,5天左右开始出现精神行为的异常。
(2)精神症状期:
可出现情感障碍如冷漠、抑郁、孤独感或恐惧感,认知功能的下降如忘记如何使用手机或记忆力减退等,以及类似精神分裂症的表现包括思维障碍、强迫症、幻觉、妄想、意识障碍、人格行为的改变等,逐渐出现痴呆症状。经过2周左右达到精神症状的顶峰后绝大多数患者会相继进入强直期。
(3)强直期:
表现为沉默寡言、运动不能、对语言命令无反应,痉挛性肌张力障碍,有时出现模仿行为,表现为紧张性木僵状态。
(4)运动过渡期:
一般首先表现为口舌肌运动障碍,如反复舔舌头、咀嚼动作,逐渐发展为不自主的口-面-肢体运动障碍,如持续张闭口动作、强迫性紧咬牙齿、不停做鬼脸、间断的眼球偏离、肌阵挛发作、上肢舞蹈样动作等。随后出现中枢性通气不足,表现为呼吸浅快、急速,往往是致死的主要原因,一旦患者度过运动过渡期就基本会痊愈。
急性期脑脊液及血清检测到抗NMDA受体抗体,为该病的特异性检查项目。伴肿瘤者抗体滴度较无肿瘤者为高,症状严重程度也与抗体滴度相关。一般症状改善后,患者脑脊液和血清抗体滴度呈平行降低,而症状未改善者将持续增高。头部影像学检查表现可无异常,亦可随病情的发展在大脑皮层、皮层下、边缘系统、基底节、小脑、脑干等处出现异常信号改变。有研究指出,抗NMDA受体脑炎患者脑电图可发现“delta刷”,即在delta波(频率多在1~3Hz)顶部重叠一些20~30Hz的beta波,好像一把刷子。
根据Graus与Dalmau标准(2016年),确诊抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件:(1)下列6项主要症状中的1项或者多项:①精神行为异常或者认知障碍;②言语障碍;③癫痫发作;④运动障碍/不自主运动;⑤意识水平下降;⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。(2)抗NMDAR抗体阳性:建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测,除了CBA结果阳性。还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认,且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义。(3)合理地排除其他病因。
抗NMDA受体脑炎的治疗方法主要有肿瘤切除、免疫治疗和重症监护,重点以处理并发症为主,包括糖皮质激素、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单使用等。抗精神病药物有可能加重精神症状和异常运动,建议慎用。此外,在预后方面,较早行肿瘤切除的患者比未行肿瘤切除者获益大。
三、经验总结
抗NMDA受体脑炎发病初期可出现明显精神症状,如焦虑、激惹、怪异行为、妄想或偏执、幻听等,常首次就诊在精神科。本例患者早期主要表现为头痛、发热、言语混乱、无故自笑、行为怪异、冲动等,早期神经系统检查未见明显阳性症状,随着病程进展,出现意识障碍、呼吸困难和亚木僵状态,呈现出类似脑炎的一般症状,行脑脊液检查发现抗NMDA受体阳性,结合MRI提示“右侧卵巢畸胎瘤”,最终明确诊断。该患者的临床症状与紧张型的精神分裂症病情进展极为相似,极易误导精神科医生。本案例以下几点需引起我们的重视。
第一,纵观疾病发生、发展过程,患者无精神疾病家族史,起病前无明显精神刺激因素,其精神异常症状表现为言语混乱、表情动作怪异、被害妄想等,未引出明显幻觉。给予抗精神病药物治疗,症状无明显改善,并很快出现木僵状态,伴有呼吸困难,此时我们应回顾诊断是否明确,注意与器质性疾病相鉴别。
第二,重视体格检查及辅助检查阳性结果。本例患者辅助检查有明显的“畸胎瘤”证据,中国女性抗NMDA受体脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%~47.8%,但部分精神科大夫缺乏该疾病认识,易导致误诊或漏诊。
第三,该患者逐渐呈现脑炎的临床症状,虽及时行脑脊液检查,但由于国内大多数精神病专科医院缺乏抗NMDA受体抗体检测项目,而抗NMDA受体脑炎后期出现的中枢性通气不足症状,往往比普通的病毒性脑炎更加凶险,由此建议该类疾病尽早转到条件较完备的医院进一步的诊治。
专家点评
卵巢畸胎瘤的青年女性患者出现头痛、发热及精神行为异常时,需高度怀疑抗NMDA受体脑炎,及时行脑脊液、血清抗NMDAR抗体检测以尽早明确诊断。
参考文献
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