男性患者，33岁，因“反复四肢抽搐3年余，言行异常半个月”于2015年11月24日入精神科病房。患者自述病史，家属补充。

现病史：从2012年10月份开始，患者在夜间睡眠中发作性喊叫、四肢抽搐，伴面部肌肉抽搐、双眼上翻、牙关紧闭、口吐血性泡沫，曾咬伤舌尖及口唇，每次持续约3分钟，能自行缓解，醒后不能完全回忆。每周约发作1次。曾在当地医院诊断“癫痫”，予“德巴金”口服治疗3个月后发作次数减少，之后每月发作1～2次。一年后患者外出打工，不规律服药，病情波动，每周抽搐发作2～3次，不择时间、地点。有时突然发呆，神情茫然，手持物件落地全然不知。入院前半个月，患者常常突然无明显诱因出现情绪不稳、脾气大。经常乱语，说“这个世界变了，今天我是你儿子，明天就不是了，我不是我，我是谁，是我”。记忆力下降，刚刚发生的事情就忘记。反应迟钝。睡眠差，有时整晚睡不着，晚上重复说“我不是我，今天是，一会儿不是”。门诊拟诊“急性短暂性精神障碍？癫痫”收入精神科病房。

既往史：无颅脑外伤、脑部感染及重大手术史，否认药物过敏史。

个人史：母孕期情况不详。顺产，幼时发育好。初中文化，成绩中等。否认烟酒嗜好。余无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压106/80mmHg。神志清楚，心、肺、腹未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，步入病室，仪表整洁，年貌相符，定向正常。接触被动，多问少答，思维迟缓，反应迟钝。否认幻觉、妄想。存在人格解体，主诉有6个自己，有好的和不好的自己，每个“我”都变来变去，轮流操控自己。有时感觉周围的世界变得模糊不清，似乎蒙上一层纱，感觉周围不真实，像在梦境里面。有时有这种思想，有时变成另外一种思想，所以感觉思维混乱。记忆下降，不能完全回忆病情经过，甚至否认自己讲过的话。情绪不稳，紧张不安，易激惹。检查过程中患者突然不动不语，眼神迷离，眼球固定，似在发呆，呼之不理，持续约20秒，反复提醒并轻拍患者后似乎“回过神来”。事后不能正确回忆事发过程。自感奇怪，感到自己为什么“变”了，跟以前不一样了。但不认为自己需要住院，是家人小题大做。

辅助检查：①脑电图：两半球基本波率为9～12Hz中高幅α节律，以顶-枕区为主，双侧基本对称，调节、调幅差，可见多量5～7Hz中高幅θ波及θ活动，部分慢波呈阵发性出现，前头部慢波明显且波幅偏高，期间混杂较多低幅快波。视反应：α节律部分抑制。过度换气：波率变慢，慢波增多，阵发性活动增加，过度换气后恢复较差。印象：轻-中度异常脑电地形图。②三大常规、血生化、甲状腺功能、术前免疫学检查、肿瘤相关抗原未见明显异常。脑脊液常规、生化、免疫学检查未见明显异常。③胸部正侧位片、腹部彩超、心电图、头颅MR平扫及弥散成像检查未见明显异常。

入院诊断：癫痫所致精神障碍；癫痫。

诊疗过程：入院后请神经内科会诊，诊断为“癫痫”。按会诊建议，予患者口服丙戊酸钠0.5g 3/日抗癫痫治疗，同时予口服奥氮平2.5～10mg/日控制精神症状。为强化安全管理，建议家属24小时陪护。医护做好癫痫发作时摔倒、唇舌咬伤、癫痫持续发作的应急预案。入院第6天，患者出现癫痫大发作，发作后立即行脑电图、脑电地形图检查示“中度异常”。遂治疗上加用氯硝西泮2mg/日口服，之后半月未见类似发作，共住院29天临床好转出院。出院情况：神志清楚，心肺听诊无异常。否认幻觉、妄想，人格解体症状缓解，情绪平稳，自知力恢复。韦氏记忆测试记忆商数94。

出院诊断：癫痫所致精神障碍；癫痫。

随访：患者出院后在家人陪护下坚持到精神科、神经内科定期复诊。按医疗建议一直服用抗癫痫药，奥氮平用药一年后停服。出院后患者癫痫发作频次明显减少，未发现明显精神症状，日常生活如常，可做一般农活及家务活。

癫痫患者容易出现多种类型的精神问题，如情感障碍、行为及人格改变等。目前，WHO的ICD疾病分类、美国的DSM分类以及我国的CCMD分类系统中，癫痫所致精神障碍已经成为器质性精神障碍中一个类别。

癫痫所致精神障碍的发生机制不明，归纳起来有以下可能：①器质性病变本身就可以导致癫痫发作或精神障碍，或癫痫发作间歇期大脑局部代谢异常或血流低灌注现象也可能是导致精神行为问题的原因；②癫痫发作，特别是强直阵挛性发作，导致大脑缺血缺氧，大脑兴奋性神经递质聚集，也会影响患者的精神行为；③大脑异常放电对正常神经环路的功能造成干扰，在临床方面会导致精神行为异常；④病耻感、孤独感等负性情绪可能是患者出现精神心理问题的原因；⑤抗癫痫药物也可能会对患者的精神行为造成影响。

虽然机制不明，但癫痫所致精神障碍的临床表现多种多样。根据病程特征，可分为三类。

1.发作期精神障碍。包括发作性精神运动性障碍、发作性情感障碍以及短暂性精神分裂样发作等，可具体表现为知觉障碍（如视觉发作、听觉发作、嗅觉发作、味觉发作）、记忆障碍（如似曾相似感、旧事如新感）、思维障碍（如思维中断、强迫性思维）、情感障碍（如发作性恐怖、抑郁、愤怒等）、自主神经功能障碍（如头痛、头胀、流涎、恶心、呕吐、呼吸困难、出汗、面色潮红等）、自动症（如无意识无目的咀嚼、舔舌等）、非抽搐性癫痫持续状态（如简单部分性发作、复杂部分性发作以及失神发作，发作时间一般持续30分钟，或者短时间内频繁发作）。

2.发作前后精神障碍。发作前精神障碍（如焦虑、紧张、易激惹、抑郁等）、发作后精神障碍（如意识模糊、定向障碍、幻觉、妄想等）。

3.发作间隙期精神障碍。如类精神分裂样精神病，类人格解体或不真实感等。人格解体的诊断名称在不同的诊断标准中不同。在DSM-Ⅳ-TR中，将人格解体障碍命名为人格解体性精神障碍。而在DSM-5中，人格解体被重新命名，称为“人格解体/现实解体障碍”。一般来讲，人格解体指对自我感知或对现实感知的不真实感。对自我感知的不真实感即指狭义的人格解体。癫痫所致的人格解体多突然产生，并常伴有晕厥感和面临灾难的惶恐紧张感，患者一般不能觉察本人的精神活动或躯体的存在，丧失了一种“自我”的感觉。常见于颞叶癫痫等器质性疾病中。

有关人格解体的病因学探讨，神经生物学研究表明，感觉皮质功能失调可能引起知觉障碍或人格解体特有的似曾相识感，边缘系统受抑制可能出现情绪低落或不真实感。癫痫所致精神障碍伴人格解体的文献报道较少。Lippman曾于1953年报道一病例，病例中患者感到自己有两个身体，一个身体游离于自身身体之外。1955年，英国精神病学家Todd提出了爱丽丝漫游仙境综合征（Alice in wonderland syndrome，AIWS）的概念，将其描述为一组与偏头痛和癫痫密切相关的，以自我能感知的阵发性身体错觉为主要表现的综合征，并认为癫痫发作可能是出现综合征的主要原因。

病因不明，对人格解体的治疗也尚处于探讨中。5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰均已尝试治疗人格解体的自我感缺失，但无证据表明，这些药物对自我感缺失真正有效。也有文献报道大剂量奥氮平（30mg/日）有效治疗人格解体的个案，但其有效性尚需进一步探讨。本例患者人格解体症状明显，通过抗癫痫治疗并辅助使用抗精神病药物后人格解体症状缓解，治疗有效。但是，我们很难确定是哪种药物对治疗人格解体真正有效，抑或两种药物对人格解体治疗均有效。

本例患者癫痫病史明确，精神症状主要以人格解体为主要表现。患者描述有6个自我，有时是好的自我，有时是不好的自我，每个自我都轮流操控自己。自己有时具有这个人的思想，有时变成另外一个人的思想。患者的类似描述很容易让医生误判为功能性精神障碍，导致误诊。

在治疗方面，鉴于患者癫痫样发作反复出现，并伴有精神障碍、记忆力下降，治疗上重点以控制癫痫发作为主。给予患者足量足疗程抗癫痫药物并适当口服抗精神病药物后，患者癫痫发作频率明显减少，人格解体症状逐渐好转。因此，对此种病例，有效控制癫痫才能有效控制包括人格解体在内的精神异常。

此外，本例患者存在病耻感，继发紧张、焦虑情绪，对出现的人格解体症状感觉很困惑，感觉找不到真正的自己，因此支持性心理治疗也至关重要。临床上适当给予患者同情、关怀、安慰、支持和鼓励，有利于康复。

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