八、稳定型心绞痛
【概述】
稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作，持续在2个月以上，而且其发作性质、程度、诱发因素基本稳定。多见于高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等患者，常由劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐等因素所诱发，典型症状表现为阵发性前胸压榨性疼痛，位于胸骨后，可放射至左肩胛或左前臂，持续数分钟，含服硝酸甘油1～5分钟或停止诱发症状的活动数分钟可缓解。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无长期吸烟酗酒等不良习惯，如有，应询问每日吸烟数量、饮酒量等。
（2）详细询问有无高血压病、高脂血症、糖尿病、消化性溃疡等病史，如有则还应进一步询问其治疗及病情控制情况；家族中有无早发心血管疾病患者。
（3）胸部不适有无表现为以下性质：钝痛、压迫、紧缩、憋闷、窒息、堵塞、沉重或烧灼感。
（4）胸部不适有无放射至别处，如：颈部、咽部、颌部、上腹部、肩胛部、左上臂等。
（5）胸部不适的起始时间及持续时间，具体到分钟；胸痛发生的频率；有无劳累、情绪激动等诱因；是否与进食或呼吸有关。
（6）胸部不适是否在休息或含服硝酸甘油、“救心丹”等药物后可缓解。
（7）是否伴有头晕、黑蒙、晕厥等症状。
2.体检要点
（1）测量患者血压、心率、脉搏。
（2）胸痛发作时可能会存在以下体征：表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律、二尖瓣收缩期杂音等。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
可有应激性白细胞升高，余多无异常。部分患者存在严重贫血。
2）静脉血糖、糖化血红蛋白：
测定空腹及餐后2小时血糖，了解有无合并糖尿病。
3）血脂谱：
部分患者有血脂升高。
4）心肌酶谱、肌钙蛋白：
不稳定型心绞痛时无明显异常，非ST段抬高型心肌梗死血肌钙蛋白和（或）心肌酶升高。
5）18导联心电图：
诊断心绞痛最常用方法。心绞痛发作时出现特征性的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST段下移，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。
（2）选择性检查
1）超声心动图：
稳定型心绞痛患者静息时，大多数无异常。
2）甲状腺功能：
一般无明显异常，有部分患者合并甲状腺功能亢进。
3）冠状动脉造影：
目前诊断冠心病最准确方法，可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。
4.诊断要点
（1）存在冠心病危险因素，结合心绞痛发作时典型的症状，体征及心电图呈符合心肌缺血的动态ST-T改变时一般可确诊。某些症状不典型者，可观察硝酸甘油疗效和24小时动态心电图或平板运动试验帮助诊断。
（2）诊断明确后还需行心绞痛严重程度分级以指导治疗及评估预后。Ⅰ级：一般体力活动如步行或上楼不引起心绞痛，但可发生于费力或长时间用力后。Ⅱ级：体力活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行或上楼、餐后步行或上楼，或者在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。平地行走两个街区（200～400m），或以常速蹬上相当于3楼以上的高度时，能诱发心绞痛。Ⅲ级：日常体力活动明显受限。可发生于平地行走1～2个街区，或以常速蹬上3楼以下。Ⅳ级：任何体力活动或休息时均可出现心绞痛。
5.鉴别诊断要点
（1）与心脏神经症相鉴别：
胸痛性质为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，自觉深吸一口气或作叹息样呼吸可缓解。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近。症状多在劳累之后出现，而不在疲劳当时，适当体力活动反觉舒适。含服硝酸甘油无效或10多分钟才见效。
（2）与急性冠脉综合征相鉴别：
包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死，临床表现一般具有以下特征之一：①静息时发生心绞痛，常持续20分钟以上；②病程在2个月内的心绞痛，且程度较严重；③近期心绞痛逐渐加重，表现为发作频率增加、持续时间更长、严重程度加重和疼痛放射到新的部位。动态查心肌酶升高则考虑为急性心肌梗死，心肌酶正常则为不稳定型心绞痛。
（3）与肋间神经痛相鉴别：
常累及1～2个肋间，多为持续性的刺痛或烧灼痛，胸廓运动可使疼痛加重，沿神经走向处有压痛，可与心绞痛鉴别。
6.确定诊断
（1）由体力劳动或情绪激动等因素诱发，典型的症状是位于胸骨中上部位的压迫性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧或颈、咽或下颌部，休息3～5分钟或含服硝酸甘油后缓解，结合存在吸烟、高血压病、糖尿病等高危因素，可初步作出心绞痛诊断。
（2）症状发作时，心电图表现为ST段压低＞0.1mv，有时出现T波倒置，症状缓解后ST-T恢复正常，动态的ST-T改变对诊断心绞痛的参考价值较大。诊断困难者可行冠状动脉CT或选择性冠状动脉造影检查确诊。
（3）心绞痛症状持续在2个月以上，其发作性质、程度、诱发及缓解因素基本稳定，可确定诊断为稳定型心绞痛。
【治疗方法】
1.西医治疗
本病治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善预后，延长患者的生命；减少缺血发作频率和缓解症状，提高生活质量。
（1）一般治疗：
发作时应立刻休息；避免各种已知的诱发因素，如避免过度体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖；戒烟限酒，保持健康生活方式；治疗高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。
（2）对症治疗：
减轻症状、改善缺血。
1）硝酸酯类药物：
硝酸甘油0.5mg舌下含服，可立即缓解心绞痛发作，一般连用不超过3次，每次相隔5分钟；硝酸异山梨酯5～20mg，口服，3次/天；或单硝酸异山梨酯20mg，口服，2次/天。一些人服用硝酸酯类药物可能会出现头痛、面色潮红、头晕等不良反应；对有严重主动脉狭窄或梗阻性肥厚性心肌病的患者一般不推荐使用。
2）钙通道阻滞剂（CCB）：
建议使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂如氨氯地平5～10mg，口服，1次/天；或硝苯地平控释片30～60mg，口服，1次/天。也可选用非二氢吡啶类如地尔硫䓬30～90mg，口服，4次/天；或维拉帕米片80～120mg，口服，3次/天。钙拮抗剂常见的不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
3）代谢类药物：
曲美他嗪可作为传统治疗不能耐受或控制不佳时的补充或替代治疗，建议20mg，口服，3次/天。
（3）病因治疗：
可改善预后，降低心血管不良事件风险。
1）抗血小板治疗：
稳定型心绞痛患者至少服用一种抗血小板药物。常用药物包括：①阿司匹林：在所有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中，无论是否有症状，只要没有禁忌就应每天常规服用阿司匹林75～100mg。不良反应主要是胃肠道症状，使用肠溶剂型或缓释剂可以减少不良反应。禁忌证包括过敏、未经治疗的3级以上高血压、活动性消化性溃疡等。②氯吡格雷，75mg，口服，1次/天，一般不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷。
2）β受体阻滞剂：
只要无禁忌证β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的起始治疗药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/分为宜。美托洛尔缓释片25～200mg，口服，1次/天；或美托洛尔片12.5～100mg，口服，2次/天；或比索洛尔片2.5～10mg，口服，1次/天。要注意以下几点：①其与硝酸酯类有协同作用，所以要小剂量开始，避免体位性低血压；②停用该药应逐渐减量，如突然停用有诱发心肌梗死可能；③支气管哮喘以及心动过缓、高度房室阻滞者不宜使用。
3）他汀类药物：
所有冠心病稳定型心绞痛患者只要无禁忌证均应接受他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇控制目标＜1.8mmol/L，若经他汀类药物治疗后患者低密度脂蛋白胆固醇不能达到此目标值，可将基线低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%作为替代目标。推荐使用阿托伐他汀10～80mg或瑞舒伐他汀5～20mg，口服，1次/天；或辛伐他汀10～40mg，晚睡前口服。为了预防他汀类药物不良反应的发生，在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血肌酸激酶升高超过5倍应停药。如发现谷草转氨酶或谷丙转氨酶超过3倍，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。
4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，尤其是合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压病、心肌梗死后左室功能不全的患者，排除禁忌证后均应使用ACEI，常用药物包括贝那普利10～20mg，口服，1次/天；或赖诺普利10～20mg，口服，1次/天；或福辛普利10～20mg，口服，1次/天等。常见不良反应有刺激性干咳、低血压和罕见的血管性水肿。妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、过敏人群禁用。
2.中医治疗
慢性稳定型心绞痛属中医学“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴，中医对本病的治疗积累了丰富的经验，临床上常可在专科诊治的基础上，积极配合中医康复治疗，以缓解症状，或平素调理以改善心功能。
（1）中医内治：
临床辨证先分气血、虚实，常见有心血瘀阻证、痰浊痹阻证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阳虚证等证型，治以通痹养心为主，辨证辅以化瘀、化痰、温通、补虚等治法。相应的常用方剂有丹参饮、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、生脉散、金匮肾气丸等。速效救心丸、银杏叶滴丸、丹参滴丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以内关、膻中、间使、大陵、神门等为主；亦可选用穴位贴敷等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
冠心病心绞痛发作时，其表现形式多种多样，除典型的心前区疼痛外，尚有各种特殊的表现形式，如：恶心、呕吐、上腹部不适、出汗、乏力，或仅有颈、肩、下颌、牙齿、上肢不适等。接诊医生对不典型心绞痛发作缺乏警惕和必要的认识，只注重患者主诉症状，先入为主，造成把心绞痛误诊为消化系统疾病、颈椎病、精神心理性疾病、五官科等疾病亦不少见。为减少误诊，接诊医生应注重以下方面：
（1）除掌握典型心绞痛临床表现外还应熟悉掌握表现为牙痛、上腹痛等不典型症状的心绞痛。
（2）应重视与心绞痛等同症状，如与劳力密切相关、休息或含服硝酸甘油缓解的呼吸困难、乏力等。
（3）对有高血压病、高脂血症、糖尿病等冠心病高危因素的老人出现以上不典型症状时应高度重视，常规行体表心电图检查，必要时行硝酸酯类药物诊断性治疗。但应注意，某些消化道疾病，如食管痉挛、胆管痉挛对硝酸甘油亦有效果，应注意鉴别。
（4）应动态观察心电图变化，发作时可见以R波为主的导联中ST段压低，T波低平或倒置，症状缓解后可恢复，是心肌缺血表现的强有力证据。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知有关稳定型心绞痛特点，治疗方法；告知务必戒烟、低盐低脂饮食、控制血压、血糖；告知患者坚持长期、规律治疗的重要性；若诊断不明确，应告知有关平板运动试验、24小时动态心电图及冠状动脉造影的必要性。
（2）风险告知
1）稳定型心绞痛属冠心病类型之一，有发展为不稳定型心绞痛及心肌梗死可能，存在猝死风险。
2）身边常备硝酸甘油，心绞痛发作时应及时休息及舌下含服，如效果不佳及时到医院就诊。
3）坚持长期规范治疗，若心绞痛发作频繁，疼痛程度加剧，休息时亦出现心绞痛应立刻到医院就诊。
3.记录要点
（1）记录初次发病的时间及此次发病的时间点，胸部不适的部位、范围、性质、持续时间、诱发及缓解因素、含服硝酸甘油能否缓解。
（2）若既往有发作则应记录近期发作次数有无增加、疼痛程度有无加重、药物效果有无变差。
（3）记录心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白的检查结果。
（4）记录症状无缓解或加重时应及时复诊。
（苏镜波 刘俊伟）