十二、病毒性心肌炎
【概述】
病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性炎症为主要病变的心肌炎。常见的致病病毒有柯萨奇病毒、流感病毒、巨细胞病毒、风疹病毒和单纯疱疹病毒等，其中以柯萨奇病毒最常见。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）发病前1～3周有无上呼吸道感染、腹泻等病毒感染的症状。
（2）有无胸闷、心悸、劳力性呼吸困难、头晕、乏力等症状，如有应详细询问症状出现的时间、性质、持续时间、诱发及缓解因素等。
2.体检要点
（1）测量体温、血压、脉搏、心率。
（2）可出现心脏增大，与发热不平行的心率增快，亦可出现各种心律失常，其中以室性期前收缩最常见；第一心音低钝，心脏扩大瓣膜出现相对关闭不全时可闻及收缩期杂音，较重者可出现奔马律、交替脉等心力衰竭体征。
（3）并发心包炎、胸膜炎者，可闻及心包摩擦音，胸膜摩擦音。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规、血沉、C-反应蛋白：
急性期白细胞总数正常，亦可增高，血沉增快，C-反应蛋白升高。
2）心肌酶谱、肌钙蛋白：
部分患者血清肌钙蛋白、心肌酶增高。
3）病毒学检查：
①病毒抗体：第二份血清同型病毒抗体效价较第一份血清升高4倍（2份血清间隔大于2周）或一次高达1∶640；②病毒特异性IgM≥1∶320。
4）心电图：
敏感性高但特异性低。常见ST段压低、T波低平或倒置、室性期前收缩、房室传导阻滞；合并心包炎可见PR段压低，ST段弓背向下抬高，呈非镜像改变，严重心肌损害可出现病理性Q波。
5）超声心动图：
可评估心脏功能，瓣膜关闭开放等情况。可见正常或不同程度的心脏扩大及室壁运动减弱，部分还可见附壁血栓。
6）胸片：
1/4患者心脏不同程度扩大，心衰患者还可见肺淤血及肺水肿征象。
（2）选择性检查
1）放射性核素心肌显像：
该检查对病毒性心肌炎的心肌坏死、损伤程度（局灶、弥漫）以及评估心功能状态有相当高的敏感性。
2）心脏磁共振成像：
可清晰显示心脏解剖结构和急性炎症的心肌水肿情况。磁共振心肌显像可见病变区心肌对比增强。
3）心内膜心肌活检：
有助于本病的诊断，阳性结果为确诊的可靠证据。此项检查一般医院尚难开展，不作为常规检查项目。
4.诊断要点
（1）检查结果缺乏特异性，确诊较困难，应保持对此病的警惕性。主要根据以下要点综合判断：①病毒感染的证据：如发病前有上呼吸道感染或肠道感染病史，病毒学检查阳性；②明确的心肌损害的证据：如心脏扩大、心律失常、心力衰竭，心肌酶肌钙蛋白升高，心电图改变等。符合上述要点应考虑病毒性心肌炎可能，必要时行心内膜心肌活检术确诊。
（2）如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭、心源性休克、急性肾衰竭、恶性心律失常伴低血压或心肌心包炎等在内的多项或一项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。
5.鉴别诊断要点
（1）与β受体功能亢进综合征相鉴别：
在过劳、高度紧张、精神创伤等应激情况下诱发起病，辅助检查未见心脏器质性病变，使用β受体阻滞剂效果明显，可鉴别。
（2）与甲状腺功能亢进相鉴别：
无论在活动或安静时心率均快，同时伴有代谢亢进的表现，如基础代谢率增高，怕热、多汗、激动等，可测游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3）、游离甲状腺素（FT 4）、促甲状腺激素（TSH）进一步鉴别。
（3）与风湿性心肌炎相鉴别：
有链球菌感染证据，如咽拭子培养阳性、抗链球菌溶血素“O”增高，有风湿热的临床症状，可鉴别。
6.确定诊断
（1）本病临床表现及常规检查结果均缺乏特异性，需综合判断。
（2）有明确的病毒感染病史及心肌损害证据，临床可初步诊断为病毒性心肌炎，心脏磁共振成像有助于诊断，但金标准是心内膜心肌活检。
（3）本病的确诊标准是心内膜或心肌组织中检出病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白。
【治疗方法】
1.西医治疗
病毒性心肌炎目前无特效治疗。多采用对症及支持疗法，注意休息及营养，促进心肌炎症修复。病毒性心肌炎患者原则上应住院治疗，部分轻症患者亦可在门诊治疗。
（1）一般治疗：
一旦确诊，尽早卧床休息以减轻心脏负荷。轻症患者卧床2周，3个月内不参加重体力活动；重症患者卧床1个月，6个月内不参加重体力活动。饮食以富含维生素和蛋白质为主，保持大便通畅。
（2）药物治疗
1）抗病毒治疗：α-干扰素300IU/mL，肌内注射，1次/天，1周为1疗程，必要时可再用1～2个疗程。
2）促进心肌代谢：①维生素C 5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1次/天，疗程1～2周；②辅酶Q 1010mg，口服，3次/天，疗程为1个月；③曲美他嗪20mg，口服，3次/天，疗程1个月。
3）关于糖皮质激素治疗问题一直存在争议，不应作为常规治疗药物。目前多数学者认为，至少在发病10～14天内不主张应用糖皮质激素，以免引起病灶扩散。然而存在严重毒血症、心源性休克、严重心力衰竭、高度或完全房室传导阻滞、持续恶性心律失常患者应及早使用糖皮质激素。其目的是抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失。通常可用大剂量氢化可的松200～300mg/d冲击治疗3天，然后改口服泼尼松龙10～30mg/d，待病情稳定后逐渐减量至停药。需要指出的是，我国制订的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（2011年）中并无病毒性心肌炎的糖皮质激素治疗指导意见。
2.中医治疗
病毒性心肌炎属中医学“心悸”、“胸痹心痛”、“怔忡”等范畴，临床上针对患者初期及恢复期，可积极配合中医康复治疗，以改善症状，缩短病程。
（1）中医内治：
临床先分期，分急性期和恢复期或慢性期。急性期主要有热毒侵心证，治以清心解毒，方用银翘散加减。恢复期或慢性期常见有肺气不足证、痰湿内阻证、气滞血瘀证、阴虚火旺证、心脾两虚证、阴阳两虚证，相应的常用方剂有参苏饮、栝楼薤白半夏汤、柴胡疏肝散合血府逐瘀汤、天王补心丹、归脾汤、参附养营汤等。清热解毒口服液、玉屏风颗粒、天王补心丸、人参归脾丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以内关、郄门、心俞、厥阴俞、三阴交、神门等为主；亦可选用推拿、耳针等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
由于急性病毒性心肌炎的临床表现具有多样性特点，且目前缺乏特异性和敏感性俱佳的诊断方法，特别是早期常与急性心肌梗死、上呼吸道感染、急性胃肠炎等疾病的临床表现相似或被掩盖，导致误诊误治。在平时诊疗活动中应搜集各种临床资料，综合运用各种检查手段，减少误诊。
（1）凡是1～3周前有“上感”样症状或腹泻等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、气促等，查体见与体温不平行的心动过速、各种心律失常、不明原因心衰等患者，均应考虑到本病的可能。
（2）年轻，无冠心病高危因素患者，出现胸痛、胸闷、气促症状，心电图见病理性Q波，非镜像改变的ST段抬高时，应首先考虑急性心肌炎可能。
（3）积极利用超声心动图、血清病毒中和性抗体测定、放射性核素显像等辅助检查，结合病史及临床特点综合判断，对不能确诊患者可建议到有条件的上级医院行心内膜心肌活检协助诊断。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知患者卧床休息、保持情绪稳定对病情控制及恢复十分重要；应加强饮食营养，以富含维生素及高质量蛋白为主。
（2）风险告知
1）建议患者住院治疗，告知其有进一步发展为重症心肌炎可能，拒绝住院患者应在病历中详细注明。
2）告知患者如出现黑蒙、劳力性呼吸困难、晕厥等症状时应及时返院治疗。
3）诊断不明时应及时告知患者转往上级医院行放射性核素显像及心内膜心肌活检的重要性。
4）糖皮质激素的使用一直存在争议，门诊轻症患者不常规使用糖皮质激素。
3.记录要点
（1）记录有无病毒感染的前驱症状。
（2）记录主要症状及其特点，如症状发生的时间、性质、持续时间、诱发缓解因素等。
（3）记录有无肺部啰音、肢体水肿；有无心脏杂音、额外心音等。
（4）明确写明在家中应绝对卧床休息，出现呼吸困难、双眼黑蒙等症状应及时返回医院复诊。病情重者应动员住院治疗，拒绝者应作好记录。
（刘俊伟 苏镜波）