十六、胃食管反流病
【概述】
胃食管反流病是常见的消化系统疾病，主要指胃十二指肠内容物反流至食管引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病，包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）和Barrett食管。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无吸烟、酗酒、睡前进食等不良习惯；有无长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素等胃黏膜损害药物；有无胃与食管手术史。
（2）有无反酸、胃灼热、胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等症状，如有应详细了解症状与体位、进食的关系，症状的性质、程度、持续时间等。
（3）有无伴随食管外症状，如咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症等。
2.体检要点
（1）一般无特殊阳性体征。
（2）有无咽部充血、肺部哮鸣音等食管外症状的相关体征。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
部分患者有贫血表现。
2）大便常规：
部分患者可有黑便，粪隐血试验阳性。
3）胃镜检查及活检：
诊断反流性食管炎和Barrett食管的一线方法，除发现黏膜破损（糜烂、溃疡）外，还可排除其他器质性疾病。对于具有反流症状的初诊患者建议其行胃镜检查，胃镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查。
（2）选择性检查
1）质子泵抑制剂试验：
简便、有效，可作为胃食管反流病的初步诊断方法。具体方法是：奥美拉唑20mg，2次/天，口服，1～2周，如服药后症状缓解，即试验阳性。对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道胃镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。
2）食管反流监测：
是胃食管反流病的有效检查方法，包括24小时食管pH监测、食管阻抗pH监测。未使用质子泵抑制剂患者推荐行食管pH监测，若使用质子泵抑制剂患者则需行食管阻抗pH监测以检测非酸反流。
3）食管吞钡检查：
如患者不存在吞咽困难等症状不推荐行此检查。
4.诊断要点
（1）患者存在明显胃灼热、反酸、上腹部烧灼感等主要症状时，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。
（2）胃镜发现食管下段黏膜破损，排除其他原因的食管炎后可确立反流性食管炎的诊断。
（3）有典型症状，胃镜下无食管炎，但食管反流监测阳性可确定非糜烂性反流病的诊断。
（4）如食管下段的鳞状上皮被柱状上皮取代，则诊断为Barrett食管。
（5）诊断反流性食管炎时还应对其病变程度进行分级。采用洛杉矶分级：A级黏膜破损长径小于5mm；B级：黏膜破损长径大于5mm，但病灶间无融合；C级：黏膜破损融合小于食管周径的75%；D级：黏膜破损累及食管周径大于或等于75%。
5.鉴别诊断要点
（1）与冠心病相鉴别：
多为合并有高血压病或糖尿病的中老年患者，典型表现为胸骨后压榨性疼痛，行心电图、心肌酶谱分析等可鉴别。
（2）与贲门失弛缓症相鉴别：
无痛吞咽困难是本病特点，食管吞钡试验检查可发现食管体部明显扩张，远侧食管光滑、变细呈鸟嘴状。
（3）与感染性食管炎相鉴别：
常发生在食管的中、近段，病变弥漫。反流性食管炎以远端食管炎症为主，病原菌检查阳性可资鉴别。
（4）与消化性溃疡相鉴别：
常有规律上腹痛，伴反酸，胃镜或X线钡餐检查可明确。
（5）与支气管哮喘相鉴别：
症状发作往往有季节性，常有接触变应原等诱发因素，胃镜检查、食管反流监测及质子泵抑制剂试验呈阴性。
6.确定诊断
（1）存在胃灼热、反酸等典型反流症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。
（2）胃镜检查如发现RE并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。
（3）对有典型症状而胃镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有过度酸反流，诊断成立。
（4）对疑诊为本病而胃镜检查阴性者，无法行24小时食管pH监测，可行质子泵抑制剂试验，若效果明显，本病诊断一般可成立。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
主要是改变生活及饮食习惯。其措施如下：①抬高床头15～20cm，取头高脚低位可减少反流，睡前3小时不宜再进食，进餐后不宜立即平卧；②肥胖者减肥，戒烟、禁酒，避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等；③慎用或停用降低下食管括约肌压力及延迟胃排空的药物，如抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙离子阻滞剂等。
（2）药物治疗：
口服药物治疗为主，如无严重食管狭窄等并发症造成明显进食困难或水电解质失衡等情况，不需要静脉输液。
1）抑酸药：
首选药物是质子泵抑制剂，单剂量无效时可改用双倍剂量，一种质子泵抑制剂无效时可改用另外一种质子泵抑制剂，疗程至少8周。如埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg或泮托拉唑40mg，每天1～2次口服。为防止夜间酸突破的发生，对部分需严格控制胃酸分泌的患者，可以在早晨口服一次质子泵抑制剂的基础上，临睡前加用组胺受体拮抗剂1次，如法莫替丁20mg，睡前口服，具有协同作用。
2）胃黏膜保护药：
铝碳酸镁不但对黏膜具有保护作用，还可吸附胆酸等碱性物质，使黏膜免受到损害，尤其适用于非酸反流相关胃食管反流病，常用方法为2片/次，每日3次，餐后1～2小时、睡前或胃部不适时服用。其他药物如硫糖铝1g，餐前1小时及临睡前将药片置于少许温水中，摇匀后饮用，3～4次/天；或磷酸铝凝胶20g，饭后和晚上睡觉前服用。
3）促胃动力药：
联合质子泵抑制剂治疗可提高疗效。如多潘立酮10mg，3次/天，餐前15～30分钟口服；或莫沙必利5mg，3次/天，餐前15～30分钟口服。
4）维持治疗：
胃食管反流病停药6个月后复发率达80%，故必须进行维持治疗，包括按需治疗和长期治疗，维持治疗时间的长短依病情而定。①非糜烂性反流病及轻度食管炎（洛杉矶分级A级和B级）可采用按需治疗，即仅在症状出现时使用药物；②质子泵抑制剂停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级C级和D级）及Barrett食管需长期治疗。两种维持治疗方法首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg，口服，1次/天。亦可选组胺受体拮抗剂，如法莫替丁20mg，口服，2次/天。
（3）胃镜下治疗：
对并发食管狭窄患者应首选内镜扩张治疗。质子泵抑制剂治疗有效的胃食管反流病患者不主张用该类方法。禁忌证有C级或D级食管炎、Barrett食管、大于2cm的食管裂孔疝等。
（4）抗反流手术治疗：
药物治疗失败，一般不是手术治疗的指征，因为这表明症状不是胃食管反流病引起的。手术主要适应证是：①年龄较轻，手术条件好的患者，可作为药物维持疗法的另一选择；②控制反流及其伴随的吸入性肺炎。
2.中医治疗
胃食管反流病属中医学“嘈杂”、“吐酸”、“胃脘痛”、“胸痛”、“噎膈”等范畴，临床上常使用中医康复治疗取得良好疗效，但如出现有“噎膈”的病症时，提示病情变化，应怀疑癌变可能。
（1）中医内治：
临床常见有肝胃不和证、肝胃郁热证、气郁痰阻证、气滞血瘀证、胃阴亏虚证、寒热错杂证等证型，治以和胃降气为主，辨证辅以疏肝、开郁、活血、养阴等治法。相应的常用方剂有柴胡疏肝散合香苏散、化肝煎合左金丸、半夏厚朴汤、丹参饮合失笑散、益胃汤合芍药甘草汤、半夏泻心汤等。气滞胃痛颗粒、元胡止痛片、木香顺气丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以膻中、内关、上脘、中脘、足三里等为主；亦可用推拿、穴位贴敷等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
胃食管反流病临床表现多样化，尤其表现为食管外症状者，容易误诊。
（1）出现与进食或平卧位相关的胸闷、上腹部烧灼样痛、咳嗽、喘息等症状时应考虑到胃食管反流病的可能。
（2）存在上述相关症状，但胃镜未见明显异常，应及时行食管反流监测检查，如无条件进行检查或检查后不能诊断时行质子泵抑制剂试验，这样可大大减少误诊。
（3）对中年以上出现不明原因胸痛、胸闷而无心肌缺血证据，抗心绞痛治疗效果不佳者；出现咳嗽、喘息症状，经扩张支气管、抗炎及糖皮质激素治疗无效者；慢性咽炎治疗效果不佳者，均应警惕胃食管反流病的可能。
2.医患沟通
（1）一般告知：
本病为慢性疾病，应告知本病的特点，治疗疗程；告知良好的生活作息及饮食习惯非常重要，应戒烟戒酒，避免进食辛辣食物等；口服药物治疗为主，如无严重食管狭窄等并发症造成明显进食困难或水电解质失衡等情况，不需要静脉输液。
（2）风险告知
1）治疗本病容易复发，需长期坚持服药。
2）有Barrett食管的患者，应告知家属其为癌前病变，需定期复查胃镜。
3）告知治疗过程中可能会出现的并发症，需调整治疗方案或手术治疗。
3.记录要点
（1）记录患者有无酗酒、服用损害胃黏膜的药物等病史，既往有无类似发作史。
（2）记录主要症状的特点，如发生时间、伴随症状、与体位及进食的关系等。
（3）记录有无浅表淋巴结肿大、腹部压痛、反跳痛、腹部包块等。
（4）若需维持治疗应注明治疗方案及服药疗程。
（苏镜波 赵英雄）