二十、2型糖尿病
【概述】
糖尿病是一组由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素分泌障碍引起的以糖类及蛋白质、脂肪代谢紊乱以及慢性高血糖为主要特征的代谢内分泌疾病。长期的代谢紊乱可导致心脑血管、肾脏、眼及神经等慢性病变。病情严重的患者或应激时可能出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。在临床最常见的是以胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍引起的2型糖尿病。其典型的临床症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和消瘦。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无多尿、多饮、多食和消瘦症状；出现症状的时间，每日饮食情况及尿量，体重下降的幅度。
（2）有无视力改变，有无肢体麻木及疼痛，有无肢体水肿。有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。
（3）既往有无心脏疾病、高血压病病史。有无胰腺相关疾病及手术史。
（4）有无长期吸烟及长期饮酒史，有无长期服用药物史，若有需询问为何种药物，服药治疗的原因，服药时间的长短。
（5）家族中有无糖尿病病史。
2.体检要点
（1）一般早期患者无阳性体征，出现并发症时有相应体征。
（2）检查身高、体重、血压等情况，计算体重指数。［体重指数=体重（kg）/身高（m 2）］。
（3）检查有无视力下降，有无眼睑及肢体水肿；皮肤痛温觉、触觉有无减退；双侧足背动脉搏动情况。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血糖：
血糖升高为诊断糖尿病的主要指标。诊断时需采用静脉血浆测定血糖。
2）尿常规：
尿糖可监测病情，尿酮体可发现糖尿病酮症。
3）尿微量白蛋白：
可早期发现糖尿病肾病。
4）糖化血红蛋白（HbA1c）：
可反映抽血前8～12周血糖水平。
5）肝肾功能及血脂：
肝肾功能检查可指导糖尿病治疗药物的应用。糖尿病患者可引起脂肪代谢紊乱。
（2）选择性检查
1）电解质及动脉血气：
对于糖尿病的并发症如酮症酸中毒、高渗昏迷等的诊疗有重要指导意义。
2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：
对于血糖升高但未达糖尿病诊断标准时，需行OGTT。OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，将75g无水葡萄糖粉（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童则予1.75g/kg，总量不超过75g）溶于300ml温水中，在5分钟内全部服下。从第一口开始计时，于2小时后再次前臂采血测血糖。血标本应尽早送检。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也不需要绝对卧床。试验前3～7天停用避孕药、利尿剂或苯妥英钠等药物；前3天碳水化合物摄入量不少于150g/d。
3）胰岛素、C肽释放试验：
用于评估胰岛β细胞的分泌功能。包括对空腹、半小时、1小时、2小时、3小时胰岛素、C肽水平测定。C肽因不受外源性胰岛素的影响，因此更准确。
4）自身免疫抗体测定：
包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA），协助糖尿病分型。
5）血管彩超：
颈部血管彩超、下肢血管彩超、超声心动图用于评估糖尿病大血管病变。
6）眼底检查：
可发现糖尿病微血管病变。
7）甲状腺功能检测：
部分患者可能合并甲状腺功能异常。
8）腹部B超：
了解有无肝脏及胰腺病变。
4.诊断要点
（1）糖尿病诊断标准（世界卫生组织标准），符合以下3项之一者可诊断：
1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机静脉血浆血糖≥11.1mmol/L。
2）空腹静脉血浆血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。
3）OGTT 2小时静脉血浆血糖≥11.1mmol/L。
注：若无典型糖尿病症状，以上三项需复查核实。
（2）诊断2型糖尿病：在起病初期，区分1型糖尿病还是2型糖尿病有时的确很困难，尤其是年轻患者，如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。如有以下特点可考虑为2型糖尿病。
1）常见中老年发病，一般无典型糖尿病症状，血糖升高符合糖尿病诊断标准。
2）多有家族史。
3）自身免疫抗体测定均阴性。
4）胰岛素、C肽释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟。
（3）需注意的几个问题
1）空腹血糖受损（IFG）：是指空腹静脉血浆血糖在6.1～7.0mmol/L之间（6.1mmol/L＜FPG＜7.0mmol/L），糖负荷后2小时静脉血浆血糖＜7.8mmol/L。
2）糖耐量减低（IGT）：空腹静脉血浆血糖＜7.0mmol/L，糖负荷后2小时静脉血浆血糖在7.8～11.1mmol/L之间（7.8mmol/L＜2小时血糖＜11.1mmol/L）。
3）关于用HbA1c诊断糖尿病的问题：鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法标准化程度不够。测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。我国暂不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。
4）毛细血管血糖和尿糖均不能用于糖尿病的诊断，糖尿病的诊断应依据静脉血浆血糖值。
5）在急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高。若没有明确的糖尿病病史，不能以此时的血糖值诊断糖尿病。需在应激消除后复查，再确定是否患有糖尿病。
5.鉴别诊断要点
（1）与肾性糖尿相鉴别：
肾性糖尿是由于肾糖阈值降低引起尿糖阳性，但查血糖正常，由此可鉴别。
（2）与应激性高血糖症相鉴别：
应激性高血糖症可见于各种应激状态如急性脑出血、重大手术、消化道大出血、急性心肌梗死等，引起暂时性的高血糖，但一般应激因素消除后血糖可逐步恢复正常，需密切随访加以鉴别。
（3）与甲状腺功能亢进症（甲亢）相鉴别：
甲亢的患者因甲状腺激素有拮抗胰岛素的作用，故可引起糖代谢紊乱，但甲亢引起的糖尿病在甲亢病情控制后，不予降血糖药物治疗，血糖即可完全恢复正常。由此可鉴别。
（4）与药源性糖尿病相鉴别：
药源性糖尿病多有可疑用药史，特别是糖皮质激素类，用药前无糖尿病病史，服药后出现血糖升高，但停用相关药物后血糖恢复正常可鉴别。
（5）与1型糖尿病相鉴别：
1型糖尿病多发生于儿童及青少年期，糖尿病症状一般较为明显，血浆胰岛素及C肽水平低，自身免疫抗体测定阳性可鉴别。
（6）与肝源性糖尿病相鉴别：
肝源性糖尿病多在糖尿病发生前有明确的肝病史，有明确的肝功能损害的临床表现，无糖尿病既往史及家族史可鉴别。
6.确定诊断
（1）根据世界卫生组织标准，具有多饮、多尿、多食、体重下降等典型的症状，加上随机血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上OGTT 2小时静脉血浆血糖≥11.1mmol/L可确诊为糖尿病。无糖尿病症状者需改日重复检查。
（2）根据多为中老年发病；自身免疫抗体测定均阴性；胰岛素、C肽释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟等特点可初步分型为2型糖尿病。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：予生活干预包括改善饮食结构，规律锻炼，对于肥胖者需减重。若生活干预后不能使血糖控制达标时应及时采取口服药物和（或）胰岛素治疗。
（2）口服降糖药物治疗
1）双胍类：如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。常用盐酸二甲双胍，建议起始500mg，2次/天，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mg，2次/天。可根据患者的状况个体化治疗，每日总量为1500～2550mg，分两到三次服用。用药注意事项：①肾功能不全（肾小球滤过率＜45ml/min）、肝功能不全、严重感染、妊娠妇女、哺乳期妇女、存在缺氧情况及酸中毒者禁用；②在使用碘化造影剂检查前后至少停用48小时；③对于65岁以上患者慎用；④常见不良反应为胃肠道反应。
2）磺酰脲类：为胰岛素促泌剂。常用如格列吡嗪5～30mg/d，分1～3次口服；或格列齐特80～320mg/d，分1～3次口服；或格列美脲1～6mg/d，1次/天。用药注意事项：①妊娠妇女、哺乳期妇女、有严重慢性并发症、伴有严重肝肾疾病、白细胞减少者、大手术围手术期的患者禁用；②最主要且最严重的不良反应为低血糖，其他有白细胞减少、肝肾功能损害等；③建议早餐前半小时一次口服，从小剂量开始口服。
3）格列奈类：为非磺酰脲类胰岛素促泌剂，主要刺激胰岛素早期分泌，用于控制餐后血糖。常用瑞格列奈0.5～1mg，口服，3次/天，餐前服用，最大剂量不超过16mg/d；或那格列奈60～120mg，口服，3次/天，最大剂量540mg/d。用药注意事项：①75岁以上的老年人、妊娠妇女、哺乳期妇女、严重肝功能不全、酮症酸中毒的患者禁用；②严重肾衰竭慎用；③本类药物不宜与磺酰脲类药物合用；④主要不良反应为低血糖；⑤建议餐前或进餐时口服。
4）噻唑烷二酮类：为胰岛素增敏剂。增加靶细胞对胰岛素的敏感性。常用罗格列酮4mg，1次/天；或吡格列酮15～30mg，1次/天。用药注意事项：①对于酮症酸中毒，肾小球滤过率＜25ml/min，心功能评级在Ⅲ、Ⅳ级的患者，水肿的患者，活动性肝病或肝转氨酶在正常上限2.5倍的患者，有膀胱癌病史的患者禁用；②常见不良反应有头晕、头痛、恶心、呕吐等，偶有轻、中度水肿；③可单独或与其他类口服药物或胰岛素联用使用。
5）α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要抑制糖类分解，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。常用阿卡波糖50～100mg，3次/天；或伏格列波糖0.2mg，3次/天。用药注意事项：①妊娠妇女、哺乳期妇女禁用；②有肝肾功能不全者、慢性胃肠功能紊乱者等患者慎用；③主要不良反应为胃肠道反应如腹胀、腹泻、便秘等；④单用一般不引起低血糖，但与磺酰脲类合用可引起低血糖，一旦出现低血糖进食淀粉类食物无效，需应用葡萄糖口服或静脉注射；⑤建议在进食第一口食物时服用。
6）二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂：增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。常用如西格列汀100mg/d；或维格列汀50mg，2次/天，或100mg，1次/天。用药注意事项：①妊娠妇女、哺乳期妇女、儿童禁用；②严重肝肾功能不全、酮症酸中毒患者禁用；③主要不良反应为肝转移酶升高。
（3）胰岛素治疗：可改善胰岛素抵抗及胰岛细胞功能。
1）适应证：新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或2种以上口服降糖药最大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。
2）胰岛素治疗应根据患者的个人情况和血糖控制目标以制订个体化方案。目前临床中常见的胰岛素起始治疗方案有1次/天或2次/天基础胰岛素联合口服药，或预混胰岛素2次/天；若经起始治疗方案治疗后血糖仍未达标可选择胰岛素强化方案如基础+餐时胰岛素方案，或预混胰岛素3次/天。常用胰岛素如下：①短效胰岛素充当餐时胰岛素治疗，如普通人胰岛素，或赖脯胰岛素注射液，或生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）；②中效胰岛素可充当基础胰岛素治疗，如精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N），或精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N）；③预混胰岛素治疗过程中应停用胰岛素促泌剂，常见如精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30），或精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25），或精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R）；④长效胰岛素无作用高峰，主要作为基础胰岛素治疗，如重组甘精胰岛素（长秀霖）、或地特胰岛素（诺和平）。
3）注意事项：胰岛素治疗起始剂量为基础胰岛素0.1～0.2U/（kg·d）；预混胰岛素1次/天者为0.2U/（kg·d），2次/天者为0.4～0.6U/（kg·d）。需根据患者实际血糖情况调整用量，每次调整2～4U。主要不良反应为低血糖，部分患者有肢体水肿、药物过敏等。
（4）血糖控制目标：大多数非妊娠成年2型糖尿病患者控制目标为HbA1c＜7.0%，空腹静脉血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小时静脉血糖＜10.0mmol/L；有严重低血糖史、糖尿病病程长和有严重并发症和合并症者则将HbA1c目标定为＜8.0%；对于部分老年或病情危重者可进一步放宽标准。
（5）对于出现急性或严重慢性并发症的患者需住院治疗。
2.中医治疗
2型糖尿病属中医学“消渴”等范畴，临床上应在专科诊治的基础上，配合中医康复治疗以改善症状或防治并发症，但针对糖耐量异常者，除了生活调摄外，可用中医治疗以控制血糖。
（1）中医内治：
临床上针对糖尿病或并发症其辨证重点不同，糖尿病以阴虚血燥为主，并发症以血瘀为主。常见有阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀脉络证、湿热困脾证、心络瘀滞证、瘀阻脑络证、肾络瘀滞证、目络瘀滞证、络空风动证等证型，治以清热润燥，养阴生津为主，辨证辅以活血、健脾、益肾等治法。相应的常用方剂有白虎汤/消渴方、六味地黄丸/生脉饮、右归饮、补阳还五汤、六君子汤、益气阴达心络经验方、益气阴达脑络经验方、益气阴达肾络经验方、益气阴达目络经验方、息风通络经验方等。
（2）其他治疗：
针刺取穴以肺俞、脾俞、胰俞、膈俞、足三里等为主，操作时应严格消毒，以防并发感染。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）部分糖尿病患者无典型糖尿病症状，常以慢性并发症如糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病变等临床表现为首要症状就诊，在诊疗过程中需提高对糖尿病及其并发症的认识，积极行血糖检查以免漏诊。
（2）对于糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒，由于临床表现多有恶心、呕吐、神志改变等，易被误诊为急性胃炎或脑血管意外等，对于有糖尿病病史患者需积极完善动脉血气分析、电解质、尿酮体、静脉血糖等相关检查避免误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
糖尿病属一种终身疾病，一般不能治愈，但可通过饮食、运动治疗及药物治疗控制；告知相关药物可能出现的不良反应；指导胰岛素应用；建议患者戒烟、限酒；教育患者进行自我血糖监测，如血糖测定的时间和频度，并做好记录；告诉患者血糖控制目标、下次随诊的时间及注意事项。
（2）风险告知
1）告知患者防止降糖药物剂量过大造成低血糖，一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件，可能抵消之前把血糖维持在正常范围所带来的所有益处。
2）不可随意停用降糖药物，因为可诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症。
3）长期血糖控制不佳可能出现糖尿病微血管病变如视网膜病变、糖尿病肾病等，亦可能出现大血管病变如冠心病、动脉粥样硬化等，甚至是周围神经病变。
3.记录要点
（1）记录糖尿病相关症状出现的时间及特点；有无伴随视力改变及肢体麻木等；有无糖尿病家族史；有无胰腺疾病。
（2）记录身高、体重的情况，计算体重指数。
（3）记录血糖的情况及相关检查结果。
（4）清楚记录用药情况，尤其是胰岛素用法、用量及随诊时间。
（袁衬容 苏镜波）