高尿酸血症是痛风发生的生化基础和根本病因，是由于嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿性疾病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能受损。分为原发性痛风与继发性痛风。原发性痛风多有遗传因素，大多病因不明；而继发性痛风常有肾病、血液病及药物等多种发病因素。本文主要介绍原发性痛风。

（1）平素饮食是否偏好动物内脏、海鲜、牛肉等；有无长期服用噻嗪类利尿剂、抗结核药等药物史。

（2）既往有无关节痛发作。有无关节外伤及感染，有无类风湿关节炎、高血压、糖尿病病史。

（3）起病前有无大量饮酒、进食大量高蛋白的食物、感染、劳累等诱因。

（4）关节痛的部位，疼痛的性质，起病的缓急，疼痛发生的时间，有无缓解因素。

（5）有无血尿、夜尿增多、少尿或多尿等症状。

（1）疼痛部位局部有无肿胀，有无皮温增高，有无压痛，关节活动的情况。

（2）关节有无变形，有无痛风石。

急性关节炎症时可引起白细胞计数升高。

并发肾脏病变时可出现蛋白尿、血尿、管型尿等。

急性关节炎症时血沉增块。

可发现血尿酸增高。

并发肾脏病变时可有肾功能损害。

可发现关节病变，典型表现为受累关节骨质呈圆形或弧形凿孔样缺损，常有助于鉴别诊断。

了解尿酸排泄情况，对药物治疗有指导意义。

对于类风湿关节炎有鉴别诊断意义。

是诊断痛风的金标准。

可发现尿酸盐结晶沉积，协助痛风诊断，同时有助于疗效评估。

正常嘌呤饮食的前提下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。

目前主要采用1997年美国风湿病学会制定的诊断标准。关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项：①急性关节炎发作＞1次；②炎症反应1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（X线证实）；○11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；○12关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

既往有反复发作的痛风性关节炎及高尿酸血症病史，病史较长、频繁受累关节可有影像学改变，受累关节滑液中检出单钠尿酸盐晶体可确诊。

皮下痛风石是慢性期痛风的标志。痛风性关节炎反复发作多年、结合受累骨关节的X线片检查发现、痛风石抽吸物中发现单钠尿酸盐晶体可确诊。

继发性高尿酸血症多有明确药物服用史如噻嗪类利尿剂、抗结核药物如吡嗪酰胺等，一般停用相关药物后血尿酸水平恢复正常，由此可鉴别。

假性痛风的临床表现与痛风相似，但较轻，四肢小关节较少受累，而痛风好发于四肢小关节。急性发作时血沉增快，白细胞增高，血尿酸值不高。关节滑液中可发现焦磷酸钙双水化物结晶，由此可鉴别。

骨关节炎是以关节软骨损害为主，主要表现为关节及周围疼痛、僵硬、关节骨性肥大和功能障碍，好发于手的远端指间关节。X线表现为受累关节软骨下骨质硬化，关节间隙变窄，查血尿酸不高，可鉴别。

类风湿关节炎引起关节疼痛，为持续性、对称性，多见于女性患者，伴有晨僵，且多有关节外表现如血管炎、肺间质改变等，X线片检查可见如天鹅颈样关节畸形，类风湿因子阳性可鉴别。

创伤性关节炎可引起关节疼痛及活动受限，但多发于青壮年，多有关节外伤史，受累关节固定无游走性；查血尿酸不高，关节液中无尿酸盐结晶，可鉴别。

（1）多数以第一跖趾关节疼痛为首发症状，血尿酸升高；受累关节滑液中检出单钠尿酸盐晶体，X线片有典型改变，秋水仙碱试验性治疗有效即可确诊。

（2）确诊后尚要区分急性痛风性关节炎、间歇期痛风和恢复期痛风。

应按照临床分期进行个体化治疗。

避免高嘌呤饮食如动物内脏、豆制品、海产品等；戒酒；每日饮水2000ml以上以保持尿量增加尿酸排泄。肥胖者建议低热量饮食，加强运动，均衡饮食。

目前称为急性痛风性关节炎的一线用药。常用药物：吲哚美辛，首次25～50mg，继之25mg，3次/天；或双氯芬酸钾50mg，2～3次/天；或美洛昔康7.5mg，2次/天；或塞来昔布0.1～0.2g，2次/天。活动性消化性溃疡禁用；肾功能不全的患者慎用；主要不良反应为胃肠道反应。

一般首次剂量1mg，以后每1～2小时予0.5mg，24小时总量不超过6mg。秋水仙碱主要有严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等，其不良反应与剂量呈正相关，肾功能不全患者应减量使用。

虽治疗急性痛风有明显疗效但不主张常规应用及长期应用。一般认为仅应用于对NSAIDs、秋水仙碱治疗无效，或患者不能耐受时或有禁忌证、肾功能不全的患者。在无应用禁忌证的情况下可使用中小剂量的糖皮质激素口服，如泼尼松20～30mg/d；对于多关节或严重急性发作者可选用静脉注射。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和局部注射长效糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。

主要是控制血尿酸的水平。血尿酸长期控制值＜360μmol/L，建议将血尿酸控制在＜300μmol/L，可防止痛风反复发作，同时利于痛风石的溶解。使用降尿酸药物的指征：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。使用的时机：急性症状缓解（≥2周）。目前常用降尿酸药物分为抑制尿酸生成及促进尿酸排泄两类。

抑制黄嘌呤氧化酶以阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸。主要用别嘌醇，初始剂量100mg/d，以后每2～4周增加100mg，直至100～200mg，3次/天（日剂量在300mg以内可一次性口服）。肾功能不全时需根据肾小球滤过率调整用量。

抑制肾小管重吸收以增加尿酸排泄。注意在用药期间或开始用药数周内需碱化尿液并保持尿量。常用药物有①丙磺舒：初始剂量0.25g，2次/天，渐增至0.5g，3次/天，日总量不超过2g；磺胺类药物过敏者禁用；②磺吡酮：初始剂量50mg，2次/天，渐增至100mg，3次/天，日总量不超过600mg。慢性心功能不全者慎用；③苯溴马隆：初始剂量25mg/d，渐增至50～100mg，1次/天。肾小球滤过率＜20ml/min时无效。不良反应较少。

碱化尿液使尿酸在碱性环境中转化为溶解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄。最佳尿pH值维持在6.2～6.9之间。常用药物如碳酸氢钠片1g，3次/天。上消化道溃疡、出血、新近手术、慢性心肾功能不全患者慎用；避免与大量奶制品同服；用药时需与其他药物相隔1～2小时。监测尿pH值，若＞7.0易形成肾结石。

痛风相关性的肾脏病均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时应碱化尿液病保持尿量。病程中需应用利尿剂治疗时需避免使用噻嗪类利尿剂。存在急性肾衰竭的患者需住院治疗，必要时行透析治疗。

无症状的高尿酸血症一般不推荐使用降尿酸药物治疗，一般饮食控制如避免高嘌呤饮食即可。经过饮食控制血尿酸高于540μmol/L者，有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于480μmol/L的患者可进行降尿酸治疗，具体用药同上。

对于痛风石较大影响关节功能或反复发作、关节畸形的患者可考虑手术治疗。

高尿酸血症与痛风属中医学“痛风”、“痹证”、“历节病”、“白虎历节”等范畴，临床上在专科规范诊治的基础上，配合中医康复治疗以减少发作，稳定尿酸，促排尿酸等。

本病属本虚标实，辨证多从湿从热，常见有肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、兼夹湿热证、兼夹寒湿证、兼夹水湿证、兼夹湿浊证等证型，治以扶正为主，辨证辅以祛邪。相应的常用方剂有归芍地黄汤、保元汤、大补元煎、桂附地黄汤，兼夹证在扶正方中，辨证祛邪，常用的药物有土茯苓、忍冬藤、蚕砂、附子、麻黄、牛膝、防己、鸡血藤、威灵仙等。

针刺取穴以大椎、合谷、血海、局部取穴等为主；急性期亦可用中药灌肠、中药封包、中药外洗等外治法。

在痛风的诊疗过程中，为避免误诊及误治，应尽量做到以下几点：

（1）详细询问病史，提高对痛风的警惕性，熟练掌握痛风的临床特点，同时对引起关节肿痛的常见病如类风湿关节炎、骨关节炎等加以鉴别。

（2）对于以关节肿痛首诊的患者需全面分析病情，及早完善血尿酸、血沉、类风湿因子、X线片等检查。全面分析检查结果。

（3）不可过分依赖血尿酸检查，不能以血尿酸正常作为痛风的排除标准。

（4）对于难以鉴别者需尽早完善关节液显微镜检查，急性期亦可行秋水仙碱试验性治疗，有特效可确诊。

告知患者需改变饮食习惯，避免高嘌呤饮食，特别是避免动物内脏；戒酒、适当运动；急性发作期卧床休息；多饮水保持尿量促进尿酸排泄。

1）高尿酸血症是糖尿病、代谢综合征、高脂血症、慢性肾脏病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。

2）反复痛风发作可并发关节破坏、肾脏病变。

3）治疗痛风药物特别是秋水仙碱及糖皮质激素有较多不良反应，应引起注意。

（1）记录关节痛发生的时间、部位、疼痛的性质，发病前有无大量饮酒、高蛋白饮食。

（2）记录血尿酸结果及主要辅助检查阳性结果。

（3）记录应用糖皮质激素的适应证。