二十二、弥漫性毒性甲状腺肿
【概述】
甲状腺功能亢进症（甲亢）是指由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。弥漫性毒性甲状腺肿（GD）是甲亢的常见病因，是一种自身免疫性疾病。临床特点表现为甲状腺弥漫性肿大和高代谢综合征，可伴有甲状腺相关性眼病（TAO）、胫前黏液性水肿。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）询问患者有无怕热、多汗、多食易饥、易激动、心悸、消瘦等高代谢的症状，有无大便次数增多，大便的性状如何。若有以上症状须询问症状出现的时间，体重下降的程度。
（2）女性患者需询问有无月经紊乱，月经量稀少。
2.体检要点
（1）检查有无突眼，甲状腺有无肿大，有无触痛，甲状腺随吞咽动作有无活动。
（2）检查有无心率增快，有无心律失常，心脏有无杂音，有无心脏扩大。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）甲状腺功能测定：
包括血清总甲状腺素（TT 4）、血清游离甲状腺素（FT 4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT 3）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT 3）和促甲状腺激素（TSH）。TSH是诊断甲亢的首选指标，一般甲亢患者TSH＜0.1mIU/L，TT 4是甲状腺功能的基本筛选指标，与TT 3都可与甲状腺素结合蛋白（TBG）结合，可受TBG量及结合力影响，FT 4、FT 3则不受血TBG变化影响，直接反映甲状腺功能状态。
2）超声检查：
彩色多普勒超声检查可发现甲状腺弥漫性或局灶性回声减低，在回声减低处血流信号明显增加，呈“火海征”。
3）甲状腺刺激性抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体：
GD患者甲状腺刺激性抗体、甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体均可阳性。
4）促甲状腺素受体抗体：
是诊断GD的重要指标之一，是判断GD预后及抗甲状腺药物停药的指标。
（2）选择性检查
1）甲状腺摄 131I功能试验：
GD患者， 131I摄取率增高，摄取高峰前移。
2）心电图：
可了解心律失常的类型。
3）超声心动图：
可排查有无合并甲亢性心脏病。
4.诊断要点
（1）GD的诊断：
①具有甲亢临床表现如怕热、多汗、多食易饥、手颤、心动过速等；②甲状腺弥漫性肿大（触诊或B超证实），少数患者可无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥促甲状腺素受体抗体、甲状腺刺激性抗体阳性。以上①～③项为诊断必备条件，④～⑥项为诊断辅助条件。
（2）甲状腺危象：
对于有高热（＞40℃），大汗，呕吐，腹泻，心动过速（＞140次/分），烦躁不安的患者高度提示甲状腺危象。
5.鉴别诊断要点
（1）与神经症相鉴别：
神经症有类似于高代谢症状的临床表现，但甲状腺功能测定正常可鉴别。
（2）与单纯性甲状腺肿相鉴别：
单纯性甲状腺肿的患者甲状腺可有轻、中度肿大，但一般无明显临床症状，甲状腺功能测定正常可鉴别。
（3）与亚急性甲状腺炎相鉴别：
亚急性甲状腺炎早期血中TT 3、TT 4增高，但多伴有发热、颈部疼痛，为自限性，行甲状腺 131I摄取率降低可鉴别。
6.确定诊断
（1）有多食易饥、怕热、多汗、手颤等甲亢高代谢症状及体征，多数患者伴有甲状腺弥漫性肿大。
（2）甲状腺功能测定TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高可初步诊断，同时有甲状腺相关眼病、胫前黏液性水肿，甲状腺特异性相关自身抗体阳性则进一步支持诊断。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
注意休息，补充足够热量和营养。
（2）对症治疗：
心悸明显的患者可给予普萘洛尔片10～20mg，3次/天；或美托洛尔片25～50mg，2次/天。
（3）抗甲状腺药物（ATD）治疗：
适用于病情轻、甲状腺轻、中度肿大、妊娠、年龄在20岁以下、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术的患者。缺点是疗程较长（2年以上）、缓解率不高（30%～70%，平均50%）及停药后容易复发、可有肝功能损害及粒细胞减少等不良反应。常用如甲巯咪唑（MMI）及丙硫氧嘧啶（PTU），一般优先选择MMI，但妊娠3个月以内需选择PTU治疗。具体用量及用法如下：①起始治疗MMI10～20mg，1次/天；或PTU50～150mg，3次/天；②减量维持治疗：当甲状腺素水平恢复正常后大约每2～4周减量1次直至最低维持剂量。MMI5～10mg，1次/天；或PTU50mg，2～3次/天。ATD治疗不良反应主要为皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少、粒细胞减少。PTU还可引起肝损害。MMI的不良反应是剂量依赖，PTU则是非剂量依赖。
（4）手术治疗
1）适应证：
甲状腺肿大显著（≥80g），有压迫症状的患者；中重度甲亢ATD治疗失败或停药后复发者；胸骨后甲状腺肿；疑似甲状腺癌并存者。
2）禁忌证：
①妊娠3个月以内及妊娠7～9个月；②轻症患者可用药物治疗者；③有严重基础疾病不能耐受手术者；④进展较快或严重的甲状腺相关性眼病。
3）并发症：
①永久性甲状腺功能减退；②甲状旁腺功能减退；③喉返神经损伤。
（5） 131I治疗：
治疗目的是破坏甲状腺组织减少甲状腺素产生，具有安全简便、疗效确切等特点。主要并发症为甲状腺功能减退症。
1）适应证：
①成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年性甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
2）禁忌证：
妊娠和哺乳期妇女，伴发甲状腺癌，不能遵守辐射安全规定，4～6个月内有妊娠计划的患者。
3）用法及用量：
一般采用1次口服法，一次性给予足够剂量（一般为10～20mCi）。
（6）甲状腺危象的治疗：
一旦确诊立即住院或转院积极抢救。现将治疗方法作简要介绍。
1）尽快补充水分，保持水、电解质和酸碱平衡。如有高热，可进行物理降温或使用退热剂（阿司匹林禁用）。
2）确诊后最先使用PTU600mg，口服或鼻饲给药，待症状缓解后改用一般治疗剂量。
3）服用PTU后1小时，予复方碘溶液10滴，4次/天，口服，3～7天停药。
4）普萘洛尔10～20mg，3次/天，口服。
5）氢化可的松200mg加入5%葡萄糖液中静滴，每8小时1次；或地塞米松8mg/d。
2.中医治疗
甲亢属中医学“瘿病”的范畴。临床上可在专科诊治的基础上，配合中医康复治疗，以缓解症状，调整免疫功能，减少复发。
（1）中医内治：
辨证先分气血、阴阳、虚实，注重气、痰、瘀，临床常见有气郁痰阻证、痰结血瘀证、肝火旺盛证、心肝阴虚证等证型。治以理气化痰、消瘿散结为主，辨证辅以活血、滋阴、降火等治法。相应的常用方剂有柴胡疏肝散合二陈汤、化肝煎、栀子清肝汤、天王补心丹合一贯煎等。黄药子常应用于本病，但该药有肝毒性，不可长期或过量使用。海藻丸、龙胆泻肝丸、大补阴丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以天突、膻中、合谷、足三里、三阴交、丰隆等为主，亦可用磁珠耳穴、中药外敷等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）在临床诊疗过程中，由于甲亢的临床表现多种多样，临床诊疗过程中容易误诊。如中年妇女表现怕热、多汗、心悸、易怒、烦躁等，易被误诊为围绝经期综合征；消瘦、大便次数增多者易被误诊为肠道肿瘤。还有就是老年甲亢因其甲亢症状不典型易造成漏诊。
（2）临床医生应提高对甲亢的认识，熟练掌握甲亢的临床特点，避免局限性思维，对于可引起相同症状的疾病要加以鉴别。
（3）在诊疗过程中遇到下列情况者需警惕甲亢，应进一步做甲状腺功能检查。如：有心悸、烦躁、多汗、怕热等类似神经症的症状者；有长期腹泻者；消瘦的患者；有不明原因高血压；多食易饥、多饮的患者等。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知GD是可以治愈的疾病，常规告知GD的饮食注意事项：低碘饮食，包括食用无碘盐，忌食海产品等含碘丰富的食物；部分药物含碘较高会影响甲亢控制。
（2）风险告知
1）对于确诊GD的患者应充分告知ATD治疗的疗程。治疗过程中可能出现的药物不良反应。ATD治疗后病情反复可能需要延长服药的时间达数年或改用 131I治疗或手术治疗。治疗的过程中密切检测血常规，定期复查肝功能、甲状腺功能等。在治疗前和治疗后头三个月内每1～2周检查血白细胞。
2）在整个治疗过程中如出现感染症状如发热、咽痛等立即到最近的医院查血常规，如果血白细胞计数＜3.0×10 9/L或中性粒细胞计数＜1.5×10 9/L时立即停药。
3）有妊娠计划的妇女要在医生的指导下控制好甲亢后做好孕前准备和妊娠期间的甲亢控制。
4）对于准备行 131I治疗的患者需充分告知治疗的适应证、禁忌证及并发症。
5）如出现高热，大汗，呕吐，腹泻，心动过速等症状提示甲状腺危象，需立即到医院就诊。
3.记录要点
（1）记录就诊的主要症状，查体有无甲状腺肿大，有无心脏扩大及心律失常。
（2）记录甲状腺功能测定的结果及其他阳性的结果。
（3）ATD治疗过程中可能出现的不良反应。 131I治疗或手术治疗指征。
（赵英雄 袁衬容）