类风湿关节炎（RA）是主要累及双手及腕关节等小关节的以侵蚀性、对称性、持续性关节炎为特点的一组全身性自身免疫性疾病，多发于30～50岁的女性。本病主要的病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。

（1）大部分患者以关节痛为首诊症状，应询问关节疼痛的部位、疼痛的性质，有无发作的诱因及缓解因素。

（2）晨起时有无疼痛关节的僵硬感，若有应询问持续时间，活动后症状能否好转，如有，需活动多久才能缓解。

（3）有无伴有发热，如有则须询问发热的时间，热型；有无咳嗽、气促及胸闷。

（4）女性患者应询问月经及生育史。

（5）既往有无类似关节痛发作，若有，须询问发作的诱因、持续的时间，疼痛的性质。

（6）家族中有无类似患者。

（1）检查有无关节肿胀、畸形及压痛，检查关节活动度，尤其是小关节。

（2）双肺呼吸音是否对称，肺部听诊有无啰音；有无心脏扩大，听诊有无心音低钝及心脏杂音。

（3）有无皮下结节。

RA活动期可有轻度至中度贫血。

可用于判断RA的活动性及治疗疗效。RA活动期可有ESR增快及CRP升高。

是诊断RA的重要指标之一，但约有5%的健康人可出现阳性。

敏感性及特异性较RF高，可用于RA的早期诊断，特别是抗CCP抗体。

双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。

MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA早期诊断。

高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。

RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分见表1-25-1，总得分6分以上可诊断RA。

骨关节炎老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节，活动时关节疼痛加重，但很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵，RF阴性，X线显示关节边缘增生或骨赘形成可鉴别。

痛风性关节炎多见于中年男性，常表现为关节炎反复发作，好发部位为第一跖趾关节或跗骨关节，但查RF、抗CCP抗体阴性，而血尿酸升高可鉴别。

AS多发于青年男性，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛，多数患者HLA-B27阳性，而RF阴性可鉴别。

（1）双手及腕关节等小关节有对称性、持续性关节炎特点。

（2）至少一个关节痛，且有滑膜炎的证据。

（3）排除其他疾病引起的关节炎，并有放射学RA骨破坏的改变即可确定诊断。

RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。

适当休息，正确的关节活动和肌肉锻炼。

NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而发挥抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用。这是治疗RA的首选药物，缺点是不能改变疾病的进程或阻止关节破坏，不建议单独用于类风湿关节炎的治疗。

a.应用原则是：①使用NSAIDs的种类、剂型、剂量应根据患者具体情况确定；②尽量用最低有效量，短疗程；③一般先选用一种NSAIDs，应用数日至1周疗效不佳时应加至足量，如仍然无效，则更换另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上的NSAIDs；④有消化性溃疡病史患者，宜选用环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，或选用其他NSAIDs加质子泵抑制剂如奥美拉唑；⑤老年人选择半衰期短或较小剂量的NSAIDs；⑥NSAIDs可增加心血管不良事件的发生，心血管疾病高危人群使用NSAIDs需谨慎，如确需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全应慎用NSAIDs；⑧定期监测血常规及肝肾功能。

b.常用药物：①布洛芬缓释胶囊0.3g，1～2次/天；②吲哚美辛25mg，3次/天，最大剂量150mg/d；③萘普生0.25g，3次/天，最大剂量1.5g/d；④双氯芬酸钠片25mg，3次/天，或双氯芬酸钠缓释胶囊75mg，1～2次/天，最大量150mg/d；⑤美洛昔康7.5～15mg，1次/天；⑥塞来昔布0.1～0.2g，2次/天，最大剂量0.4g/d。应用时选择上述药物之一。

无明显止痛及抗炎作用，但可延缓或控制病情进展，一般需1～6个月才发挥作用，应早期使用。建议对于RF及抗CCP抗体高效价阳性、多关节受累的患者建议不论单独应用NSAIDs是否能充分缓解症状，都要在确诊RA后3个月内使用DMARDs，对于任何存在持续性滑膜炎以及关节破坏而未治疗的患者，都要即刻予以DMARDs治疗，以防止和减缓进一步破坏。

a.甲氨蝶呤（MTX）：为治疗RA的首选药物，也是联合用药的基础药物。常用剂量7.5～20mg/周，以口服为主，亦可肌内注射或静脉注射，需1～2月起效，疗程至少半年。用药期间需定期查血常规、肝功能。

b.柳氮磺吡啶（SASP）：常用0.25～0.5g，3次/天，之后增至0.75g，3次/天，如疗效不明显可增加至3g/d。需1～2月起效。对于磺胺过敏的患者禁用。

c.来氟米特（LEF）：常用10～20mg，1次/天，口服。与MTX有协同作用，常联合使用。妊娠妇女禁用。

d.羟氯喹和氯喹：羟氯喹常用0.2g，2次/天；氯喹常用0.25g，1次/天。

糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状，但不是治疗RA的首选药物，应严格掌握适应证，治疗原则是小剂量、短疗程。

a.适应证：①适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者；②对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗。

b.糖皮质激素治疗的常用剂量：控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d。对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松用量为0.5～1mg/（kg·d）。症状改善后尽快减量至停用，不应长期应用糖皮质激素。对反复关节积液者可考虑关节腔注射长效糖皮质激素，但应避免同一关节频繁多次注射。同时，治疗中应注意补充钙剂及维生素D，防止骨质疏松。

经上述治疗后，符合以下6项中5项或5项以上并至少持续2个月者可考虑为临床缓解：①晨僵时间＜15分钟；②无疲劳感；③无关节疼痛；④无关节压痛或活动时无关节痛；⑤无关节或腱鞘肿胀；⑥ESR（魏氏法）：女性＜30mm/1h，男性＜20mm/1h。

对于经内科正规治疗病情未能控制，为纠正关节畸形，改善生活质量者可考虑手术治疗。但手术不能根治RA。

本病属中医学“尪痹”、“痹证”、“历节”等范畴，是临床上的难治之症，应在专科早发现早治疗的基础上，适当配合中医康复治疗以缓解症状、减少病情反复发作，降低致残率等。

临床上辨证需先分活动期和缓解期，再辨寒热、虚实。活动期常见证有寒湿痹阻证、湿热痹阻证、寒热错杂证；缓解期常见证有痰瘀痹阻证、肾虚寒凝证、肝肾阴虚证、气血亏虚证、正虚邪恋证，治以祛邪扶正为主。相应的常用方剂有蠲痹汤、大秦艽汤、桂枝芍药知母汤、身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸、独活寄生汤、左归丸、黄芪桂枝五物汤、益肾蠲痹丸等。四妙丸、尪痹颗粒、木瓜丸等中成药亦常辨证选用。

针刺取穴以局部取穴和循经取穴相结合；亦可选用红外线治疗、中药封包、中药熏洗、穴位注射、中药直流电离子导入等外治法。

（1）由于RA缺乏诊断的金标准，部分临床医生对其认识不足，简单认为只要有关节痛，特别是以小关节痛为主，加上RF阳性就可以诊断为RA，导致误诊。因此，临床医生应加强对本病的认识，对于以关节肿痛首诊的患者需全面分析病情，常规行RF检查以免漏诊；对于可疑RA或关节肿痛原因一时未能明确的患者应积极完善抗CCP抗体、X线检查，必要时行MRI检查以早期发现关节破坏。

（2）对于不明原因心包炎、胸膜炎及肺间质病变的患者应考虑到RA的可能。

告知RA目前不能根治，治疗目标是减轻症状，防止关节破坏，保护关节功能。急性期需卧床休息避免关节负重以免加重病情。

1）告知患者RA药物治疗的疗程，药物常见不良反应为恶心、腹痛等，部分患者可有肝损害、骨髓抑制等不良反应。NSAIDs治疗可能导致消化道出血，若有黑便症状需立即复诊。治疗期间需定期检查血常规、肝功能、ESR、CRP等以便于及时调整治疗方案。

2）长期口服糖皮质激素可能出现骨质疏松、高血压、血糖升高、白内障等不良反应。

3）治疗RA的药物不良反应多见，用药中需详细阅读药物说明书。长期治疗花费多，患者不能因此而随意中断治疗，去寻求所谓的偏方、秘方而耽搁病情。

（1）记录主要症状关节表现的特点，有无关节外病变的表现。查体有无关节局部红肿、畸形、压痛、活动度。

（2）清楚记录治疗药物的用量及用法，各种药物如糖皮质激素可能出现的不良反应，复诊时间。