二、手部化脓性感染
【概述】
手部化脓性感染多为手部外伤后继发金黄色葡萄球菌感染，常见为甲沟炎、化脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、掌深间隙感染和滑囊炎，处理不当可影响手的活动与功能。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）红肿、疼痛的部位、时间、变化、诱因。
（2）有无外伤、动物咬螫、皮肤破损感染史及其治疗经过。
（3）有无发热、畏寒、头痛、全身不适等中毒症状。
2.体检要点
（1）是否存在局部红肿、触压痛、皮温升高，有无波动感、黄白色小脓头、局部溃脓、皮损，及其程度、范围。
（2）检查有无相应引流区域淋巴结肿大。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规、C-反应蛋白：
常见白细胞升高、中性粒细胞比例增多，C-反应蛋白升高。
2）脓肿穿刺：
可抽取脓液作细菌培养、药敏，有全身中毒症状的还应行血培养。
（2）选择性检查
1）超声检查：
可明确脓腔大小和范围。
2）X线检查：
怀疑骨髓炎，或感染达3～4周时应检查。
4.诊断要点
（1）甲沟炎：
多由一边甲沟损伤出现红肿热痛，可沿甲沟向对侧蔓延形成半月形脓肿，或向甲下蔓延形成甲下积脓，或形成化脓性指头炎，脓肿形成时有白色脓点和波动感。
（2）化脓性指头炎：
多发生于末节指头掌侧，明显肿胀，剧烈疼痛，可伴发热、全身不适，血白细胞升高，感染进一步加重时，神经受压、局部缺血，皮肤由红转白，疼痛减轻，可发展为指骨坏死、化脓性骨髓炎。
（3）急性化脓性腱鞘炎：
除末节外患者中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张，患指疼痛剧烈，被动伸指疼痛加剧，感染可向掌、腕、前臂蔓延，多伴有发热、头痛和全身不适。
（4）滑囊炎：
多由同侧的腱鞘炎引起，桡侧滑囊炎表现为拇指肿胀，微屈，活动受限，拇指腱鞘和鱼际处有明显压痛；尺侧滑囊炎表现为环指和小指半屈，伸指时疼痛加剧，小指腱鞘和小鱼际处有明显压痛。伴有全身不适、头痛、发热、白细胞升高等。
（5）掌深间隙感染：
掌中间隙感染掌心隆起、正常凹陷消失、压痛明显，手背肿胀，中、环、小指半屈，伸指困难。鱼际间隙感染时鱼际和虎口处肿胀、压痛明显，示指半屈和拇指微屈，拇指不能对掌。可出现全身中毒症状如发热、头痛、脉快、白细胞升高，或可触及腋窝肿大压痛的淋巴结。
5.鉴别诊断要点
（1）与指骨骨髓炎相鉴别：
指骨骨髓炎多为化脓性指头炎、严重血行感染如菌血症、脓毒血症发展而来，表现为创口分泌物增多，经久不愈，早期诊断困难，后期X线提示骨膜反应性增厚、骨质硬化或破坏，骨膜下脓肿或死骨形成，取死骨或髓腔组织病理检查可鉴别和确诊。
（2）与手部咬螫伤相鉴别：
手部咬螫伤有动物咬螫史，有毒动物咬螫可出现神经毒、血液毒或过敏性休克的表现，病情严重而进展迅速；无毒动物咬螫可导致厌氧菌感染，早期表现类似弥漫性蜂窝织炎，明确诊断后应按咬螫伤的原则治疗。
（3）与皮脂腺囊肿感染相鉴别：
皮脂腺囊肿患者起病前存在无痛性局部包块，早期表现为红肿硬结，后期变软，有波动感，破溃后流出脓性粉膏样分泌物，多无全身中毒表现，切除时见完整的囊壁，较易鉴别。
6.确定诊断
（1）根据手部皮肤和软组织有红、肿、热、痛的典型表现即可诊断。
（2）脓肿穿刺见有脓液可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
清洁皮肤，消毒感染部位。
（2）对症治疗：
未成脓时可予局部鱼石脂软膏、黄金散糊等外敷，热敷和理疗。
（3）对因治疗：
抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染严重的患者还应做血培养检查，慢性感染应取脓液做抗酸涂片和分枝杆菌培养，必要时做病理检查。
1）轻度感染一般只需局部使用消毒剂，不需要全身应用抗菌药物。
2）中重度感染如滑囊炎或掌深间隙感染应住院治疗，在采取标本做培养后先行经验性抗菌药物治疗，然后根据细菌培养和药敏结果、治疗效果，再调整抗菌用药方案。门诊的急性化脓性感染多为葡萄球菌、溶血性链球菌等感染，必要时可选用：
a.阿莫西林0.5g，口服，3～4次/天；或氨苄西林，成人0.25～0.75g，4次/天，小儿每天剂量按体重25mg/kg，2～4次/天，使用前应询问过敏史和皮试。
b.第一代头孢菌素如头孢拉定0.25～0.5g，口服，3～4次/天。
c.也可选用头孢唑林，成人0.5～1g，静滴，2～4次/天，儿童每天20～100mg/kg，2～4次/天，加入0.9%氯化钠液100ml中静脉滴注等。
（4）手术治疗
1）急性化脓性指头炎有明显跳痛、肿胀、全身不适时即应切开引流，以免指骨坏死和形成骨髓炎。采用指神经麻醉，切口在末节患指侧面，远侧不超过甲沟1/2，近侧不超过指关节横纹，避免作鱼口状切口。分离皮下纤维索，通畅引流，脓腔较大宜作对口引流，有死骨需去除死骨，放置胶片引流。
2）急性化脓性腱鞘炎如经治疗无好转且局部肿痛明显时应尽早切开引流，避免肌腱受压坏死。切口可选择患指中、近指节的侧面，纵形打开整个腱鞘，避免损伤血管和神经。
3）滑囊炎可在鱼际或小鱼际的掌面作小切口，切口近端距腕横纹要至少1.5cm，以免损伤正中神经。
4）掌深间隙感染诊断一旦确立，即应在全身治疗的同时及时行切开引流。掌中间隙感染应在中环指间指蹼掌面做切口，切口不超过手掌远侧横纹，以免损伤掌浅弓。鱼际间隙感染可在鱼际波动最明显处切开。注意避开血管、神经、肌腱，多采用钝性分离。
5）术后多采取功能位固定，感染控制后恢复期即应开始行功能锻炼，以早日恢复手功能。
2.中医治疗
手部化脓性感染属中医学“手足疔”、“蛇眼疔”、“蛇头疔”、“蛇腹疔”、“托盘疔”等范畴。临床上，尤其是初期或切开排脓后，可使用中医康复治疗。
（1）中医内治：
辨证需注重热、毒，临床常见有火毒凝结证、热胜肉腐证等证型。治以清热解毒为主，脓成及早切开排脓。常用方剂有五味消毒饮、黄连解毒汤等。
（2）其他治疗：
针刺取穴以身柱、合谷、委中、曲池、大椎、曲泽等点刺出血为主。初期用金黄散、玉露散用水调糊外敷；脓成用九一丹、八二丹撒于疮顶，再用玉露散或千捶膏敷贴，或切开排脓；溃后脓尽用生肌散、太乙膏盖贴。
【风险规避】
1.误诊防范
应注意询问如无外伤史，局部肿痛有无反复发作和自行缓解，避免将手部的骨髓炎、关节炎、痛风等急性发作期出现局部红肿热痛误诊为急性化脓性感染，必要时可作超声了解是否存在脓腔，X线检查了解有无骨质破坏和畸形，局部穿刺有无脓性液。
2.医患沟通
（1）一般告知：
保持皮肤清洁，避免皮肤破损，及时消毒和治疗浅表皮肤感染。
（2）风险告知：
感染严重，治疗延误可导致指骨、肌腱坏死、化脓性骨髓炎或手指活动受限，严重者需截指，应引起足够重视。
3.记录要点
（1）记录肿痛的时间、范围，手指活动情况，有无发热、头痛乏力等全身中毒症状。
（2）感染严重的建议立即住院治疗并作好就诊记录。
（3）记录门诊切开引流指征和风险，记录使用抗菌药物依据。
（王海峰 杨志霖）